李平教授中西醫(yī)結(jié)合論治高血壓伴微量白蛋白尿經(jīng)驗(yàn)舉隅

董曉星，王婷婷，王一菲，于曉晗，朱國(guó)東，白芳芳，李 平

·經(jīng)驗(yàn)交流·

李平教授中西醫(yī)結(jié)合論治高血壓伴微量白蛋白尿經(jīng)驗(yàn)舉隅

董曉星1，王婷婷1，王一菲1，于曉晗1，朱國(guó)東1，白芳芳2，李 平2

高血壓是一種與遺傳、環(huán)境有關(guān)，可導(dǎo)致心腦腎及周圍血管、眼底等靶器官病理?yè)p害并引起功能障礙的常見心血管疾病之一。腎臟是高血壓常波及的靶器官之一，而微量白蛋白尿是腎損害早期的敏感指標(biāo)之一，若不及早干預(yù)治療，可能發(fā)展為腎損傷，甚至可發(fā)展為氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭。西醫(yī)治療對(duì)尿微量白蛋白不重視，且多以控制血壓為主；但對(duì)血壓正常后仍有尿微量白蛋白病人，很少干預(yù)治療。李平教授從中醫(yī)辨證論治角度，臨床治療高血壓伴尿微量白蛋白取得明顯臨床療效，為尿微量白蛋白及早治療提供有效經(jīng)驗(yàn)。

高血壓；尿微量白蛋白；中西醫(yī)結(jié)合診治

高血壓是一種與遺傳、環(huán)境有關(guān)的，可導(dǎo)致心腦腎及周圍血管、眼底等靶器官病理?yè)p害并致功能障礙的常見心血管疾病之一。高血壓會(huì)導(dǎo)致腎臟腎小球毛細(xì)血管的高濾性、高灌注和高跨膜，影響腎小球功能，導(dǎo)致腎小球受損、硬化和腎單位喪失等[1]，而腎小球硬化和蛋白尿等腎病變可加重高血壓形成惡性循環(huán)[2]。

1 尿微量白蛋白概述

尿微量白蛋白(MAL)概念是Viber在1982年糖尿病研究首先提出[3]，是腎損害早期的敏感指標(biāo)之一[1]，其正常參考范圍是：0.49 mg/(mmol·Cr)～2.05 mg/(mmol·Cr)或4.28 mg/(g·Cr)～18.14 mg/(g·Cr)[4]。由于測(cè)定方法及單位不同，本研究采用的正常范圍是0 mg/L～25 mg/L。尿微量白蛋白增高多見于糖尿病腎病、高血壓、妊娠子癇前期[5]，其排出增加是良性小動(dòng)脈性腎硬化的早期表現(xiàn)[6]，在高血壓和糖尿病共同作用下腎臟損傷進(jìn)一步加重[7]。2007年歐洲高血壓指南將微量白蛋白和腎小球?yàn)V過率(eGFR)或肌酐清除率，作為高血壓病人亞臨床器官損害的標(biāo)志和心血管危險(xiǎn)的重要預(yù)報(bào)因子[7]。一項(xiàng)調(diào)查顯示，心血管病專家承認(rèn)尿微量白蛋白意義，但他們可能未充分考慮其對(duì)病人的影響[8]，早期腎功能損害易被病人和臨床醫(yī)生忽略[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，以改變生活方式作為降低微量白蛋白的基石[9]。目前應(yīng)用的最佳藥物是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，是以控制血壓為主要目標(biāo)，若血壓不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合鈣離子拮抗劑(CCB)或利尿劑治療[7]?？刂蒲獕褐?，一般治療較少直接干預(yù)病人尿微量白蛋白。

中醫(yī)方面無(wú)相關(guān)病名，根據(jù)其臨床演變過程，歸為屬中醫(yī)學(xué)“眩暈、淋證，水腫”等范疇。張介賓“無(wú)虛不作?！?；朱丹溪《丹溪心法》“無(wú)痰不作?！?；后代醫(yī)家有“瘀血作?！闭f(shuō)法。淋證根據(jù)其臨床特點(diǎn)，屬于膏淋范疇，《諸病源候論·淋病諸候》：“膏淋者，淋而有肥狀似膏，故謂之膏淋，亦曰肉淋。此腎虛不能制于肥液，故與小便俱出也?！闭绿摴取夺t(yī)門棒喝》：“脾胃之能生化者，實(shí)由腎中元陽(yáng)之鼓舞，而元陽(yáng)以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳”；唐容川《醫(yī)經(jīng)經(jīng)義》：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣耳。”故蛋白尿與脾腎失司有關(guān)。

2 典型病例

病例[1]，病人，男，60歲，2016年3月25日就診。主訴：高血壓3年?，F(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)高血壓3年，最高180/120 mmHg，口服替米沙坦每日40 mg，樂卡地平每日10 mg，苯溴馬隆50 mg，每日兩次，阿司匹林每日100 mg，控制欠佳，無(wú)明顯不適癥狀。門診血壓180/110 mmHg，心率93次/min，舌暗，苔薄黃，舌下脈絡(luò)細(xì)暗，脈數(shù)。既往高血脂病史。家族史：父母、兄弟姐妹均有高血壓，吸煙史40年，每日20支，體重指數(shù)(BMI)30 kg/m2。舌暗，苔薄黃，舌下脈絡(luò)細(xì)暗，脈數(shù)。查糖化血紅蛋白(HbA1c)6.8 mmol/L。生化：血糖(GLU)7.9 mmol/L，尿素氮(UA)522 mmol/L，同型半胱氨酸(HCY)17 μmol/L，尿常規(guī)：尿糖(+)。尿微量白蛋白定量：31.4 mg/L，甲功未見異常。

李平教授診察病人后，診療如下，西醫(yī)診斷：高血壓3級(jí)，糖尿病，高尿酸血癥；中醫(yī)診斷：肝陽(yáng)上亢證，痰瘀滯絡(luò)。治療方案：富馬酸比索洛爾2.5 mg，每日兩次；聯(lián)合氯沙坦鉀片50 mg，每日兩次；監(jiān)測(cè)血壓。中醫(yī)治以清化痰熱，化瘀通絡(luò)以輔助降壓，具體方藥如下：黃連6 g，黃芩10 g，黃柏6 g，天花粉15 g，葛根15 g，烏梅10 g，地龍15 g，燙水蛭6 g，金櫻子15 g，枸杞子15 g。

4月11日復(fù)診：門診血壓：血壓控制在150～167/79～105 mmHg，心率控制在73次/min～98次/min。門診血壓：右：180/120 mmHg左：170/110 mmHg。舌暗，中有裂紋，苔薄黃膩，舌下脈絡(luò)細(xì)暗，脈滑數(shù)。西醫(yī)治療改氯沙坦鉀片為氯沙坦鉀氫氯噻嗪片1片，每日兩次，監(jiān)測(cè)血壓。中醫(yī)治療以清化痰熱，化瘀通絡(luò)以輔助降壓為主，方藥于原方基礎(chǔ)上去水蛭、地龍、枸杞子，加川芎10 g，絲瓜絡(luò)30 g，紅景天15 g，瓜蔞15 g，三七6 g。監(jiān)測(cè)血壓及尿微量白蛋白。

4月18日復(fù)診：門診血壓140/90 mmHg，復(fù)查尿微量白蛋白40.5 mg/L。舌暗，中有裂紋，苔薄黃膩，舌下脈絡(luò)細(xì)暗，脈滑數(shù)。李平教授診察病人后，西醫(yī)降壓治療從前。中醫(yī)治以滋陰補(bǔ)腎，祛瘀通絡(luò)，方以當(dāng)歸六黃湯加減化裁治療。具體藥物如下：當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃芩、生黃芪、黃連、黃柏、麩炒芡實(shí)、金櫻子、水紅花子、川芎。

5月9日復(fù)診：病人訴服藥后血壓控制在140/85 mmHg左右，尿微量白蛋白22.2 mg/L。舌暗，中有裂紋，苔薄黃膩，舌下脈絡(luò)細(xì)暗，脈滑數(shù)。西醫(yī)治療從前，中醫(yī)效不更方。

按：首先，病人高血壓3級(jí)，控制較差，李平教授從中西醫(yī)角度綜合考慮病情，給予氫氯噻嗪后，血壓控制尚可，故西醫(yī)治療繼續(xù)使用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片。中醫(yī)方面，根據(jù)病人舌脈，提示體內(nèi)瘀滯明顯，兼有腎陰不足之象，考慮郁久傷陰，久病及腎，腎陰不足，水不滋木，肝陽(yáng)上亢所致。其次，病人糖化水平高，李平教授繼承王永炎院士毒損脈絡(luò)學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為糖毒損傷腎絡(luò)，致腎的封藏失司，故可見尿微量白蛋白。治療以滋腎養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)為主，方用當(dāng)歸六黃湯加減治療。方中當(dāng)歸養(yǎng)血增液，生地黃、熟地黃入肝腎而滋腎陰，三藥合用，使陰水充足而水能滋木，黃芩、黃連、黃柏性偏寒使當(dāng)歸、生地黃、熟地黃滋陰而膩，生黃芪補(bǔ)氣，金櫻子補(bǔ)腎陽(yáng)而固攝收澀、麩炒芡實(shí)補(bǔ)脾益腎又能固精，水紅花子、川芎活血通絡(luò)以化瘀滯，合方可治本而滋養(yǎng)脾腎陰固攝陰精，治標(biāo)而祛除瘀滯。

病例[2]，病人：主訴：高血壓30年。2月26日初診，血壓最高達(dá)202/102 mmHg，間斷社區(qū)治療，控制欠佳。昨日出現(xiàn)血壓202/102 mmHg，今晨服用奧美沙坦脂片150 mg。門診血壓170/110 mmHg，心率76次/min。癥見：面紅，牙齦腫痛，無(wú)頭暈，納眠可。舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗，苔白膩，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈沉。既往高脂血癥，酒精肝，吸煙30年，每日20支，飲酒史30年，最大量每次500 mL。舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗，苔白膩，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈沉。查尿微量白蛋白441.2 mg/L，尿常規(guī)：尿蛋白[PRO(+)]，HbA1c 6.2 mmol/L。超聲心動(dòng)圖示左房增大；超聲檢查雙腎、腎上腺及腎動(dòng)脈均未見異常。

李平教授診察病人后，西醫(yī)診斷為高血壓3級(jí)極高危組，中醫(yī)辨證為痰瘀滯絡(luò)證，肝陽(yáng)上亢證。給以苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg，每日兩次；厄貝沙坦氫氯噻嗪1片，每日兩次；卡維地絡(luò)12.5 mg，每日兩次；監(jiān)測(cè)血壓。

4月29日復(fù)診，期間復(fù)診四次，根據(jù)監(jiān)測(cè)血壓情況顯示血壓逐漸降至正常且趨于穩(wěn)定，晨起收縮壓控制在140 mmHg～150 mmHg，舒張壓正常，中午晚上血壓正常。復(fù)查尿微量白蛋白≥200 mg/L，PRO(+)。觀其舌脈，變化不大，李平教授診察病人后，西醫(yī)治療從前，加以中醫(yī)治療，活血通絡(luò)兼補(bǔ)腎養(yǎng)陰。具體方藥如下：澤蘭30 g，水紅花子30 g，葛根30 g，川芎15 g，枸杞子30 g，生山楂10 g，澤瀉15 g，山藥15 g，地龍10 g，燙水蛭6 g。監(jiān)測(cè)血壓、尿微量白蛋白。

6月13日復(fù)診：因工作繁忙，停藥1個(gè)月，自訴服中藥后頭脹、牙痛癥狀消失，無(wú)明顯不適癥狀，近期血壓波動(dòng)，監(jiān)測(cè)血壓在105～170/62～106 mmHg，查尿微量白蛋白354.5 mg/L，李平教授診療病情后，治療方案從前，囑病人規(guī)律用藥。監(jiān)測(cè)血壓及尿微量白蛋白。

7月15日復(fù)診，復(fù)查尿微量白蛋白74.9 mg/L，血壓109～151/72～102 mmHg，晨起偶有偏高，西醫(yī)治療藥物調(diào)整為苯磺酸氨氯地平2.5 mg，每日兩次；厄貝沙坦2.5 mg，每日兩次。病人無(wú)不適癥狀，停中藥觀察，監(jiān)測(cè)血壓及尿微量白蛋白。

8月19日復(fù)診，血壓穩(wěn)定在120～130/80～100 mmHg左右，復(fù)查MAL 尿微量白蛋白70.5 mg/L，PRO(-)。治療方案從前。9月19日復(fù)診，近期因改變服藥劑量，血壓波動(dòng)，波動(dòng)在102～143/65～93 mmHg，伴見面紅，牙酸疼、頭脹等癥狀，復(fù)查尿微量白蛋白188 mmol/L，PRO(+-)，觀其舌脈，仍舌胖暗有齒痕，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈沉，診斷證型同前故復(fù)給予中藥治療，方藥從前，監(jiān)測(cè)血壓及尿微量白蛋白、pro水平。10月17日復(fù)診，復(fù)查尿液：尿微量白蛋白61.5 mg/L，PRO諸證消失，從前方繼服。

按：病人高血壓30年，未規(guī)律治療，腎臟損傷較明顯，李平教授診察病人后，從中西醫(yī)角度綜合考慮病情，給以苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg，每日兩次；厄貝沙坦氫氯噻嗪1片，每日兩次；卡維地絡(luò)12.5 mg，每日1次。監(jiān)測(cè)病情，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)及舌脈，中醫(yī)方面考慮病人痰瘀阻滯，肝陽(yáng)上亢，給以滋補(bǔ)肝腎兼祛痰通絡(luò)。方中澤蘭、水紅花子、川芎、澤瀉活血利水，生山楂可以行氣散瘀，葛根生津，山藥、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，合方化瘀通絡(luò)，滋補(bǔ)肝腎。腎絡(luò)通暢，腎氣調(diào)暢，則腎精充足，腎絡(luò)得以充分濡養(yǎng)，司封藏作用逐漸恢復(fù)。

3 小 結(jié)

尿微量白蛋白是一種帶負(fù)電荷的小分子蛋白，在近曲小管被重吸收，正常很難通過腎小球基底膜。尿中微量白蛋白升高是腎臟損傷的早期標(biāo)記，也是全身內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志，更是心血管疾病事件的獨(dú)立因素[10]。高血壓病病人出現(xiàn)尿微量白蛋白主要原因是腎小球毛細(xì)血管壓力增高，腎小球?yàn)V過膜通透性增加，腎小管對(duì)濾過的白蛋白重吸收減少[11]。而糖尿病尿微量白蛋白主要原因是由于高糖及代謝紊亂導(dǎo)致腎小球的內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和足細(xì)胞損傷，引起腎小球?yàn)V過屏障改變出現(xiàn)蛋白尿。若早期治療不積極，可發(fā)展為氮質(zhì)血癥，甚至腎功能衰竭。

本研究中兩例病人，均患有高血壓、糖尿病，既往治療中未檢查尿微量白蛋白，故從病情出發(fā)，治療首先控制血壓、血糖，血壓控制至基本正常水平后，尿微量水平有所下降，但仍處于較高水平。李平教授師從王永炎院士，繼承其毒損絡(luò)脈思想，從中醫(yī)角度辨證論治，考慮糖毒損傷腎絡(luò)，腎臟失其封藏功能所致；血壓方面，二位病人均形體偏胖，屬痰濕體質(zhì)，痰濕郁久化熱，肝陽(yáng)上亢，汲取腎陰，導(dǎo)致腎絡(luò)失養(yǎng)，故治療以化瘀通絡(luò)，補(bǔ)腎養(yǎng)陰。服藥兩周后，病人尿微量水平均有明顯下降，其中病程短者降至正常。

李平教授采用交叉對(duì)照試驗(yàn)方法于不同時(shí)期分別給予病人單純西醫(yī)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療兩種治療方法，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著改善病人癥狀及化驗(yàn)指標(biāo)水平。西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)降壓治療外，靈活運(yùn)用中醫(yī)思想，從中醫(yī)藏象理論出發(fā)，結(jié)合毒損絡(luò)脈理論，辨證論治尿微量白蛋白，在臨床中取得明顯療效，尤其是水紅花子的靈活應(yīng)用，為尿微量白蛋白及早治療提供有效經(jīng)驗(yàn)。

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2016-11-25)

(本文編輯 薛妮)

R542.2 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.042

1672-1349(2017)20-2637-03

北京中醫(yī)藥大學(xué)課題(No.2013-ZYLC-015)；北京市科技計(jì)劃課題(No.z151100004015043)；北京科技計(jì)劃課題(No.216100001816021)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京 100029)；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

李平，E-mail：pearll2008@126.com

信息：董曉星，王婷婷，王一菲，等.李平教授中西醫(yī)結(jié)合論治高血壓伴微量白蛋白尿經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2637-2639.