新冠肺炎輕癥患者治愈標(biāo)準(zhǔn)及核酸檢測假陰性的 思考和解決方案

沈 健，王 韜，單 強，劉中民

自2020-03來，為了實現(xiàn)“應(yīng)收盡收”[1]，截斷社會傳染源，武漢以驚人的速度建成11所，投入并使用了9所方艙醫(yī)院，已開放床位近7000張[2]。專門用于收治輕癥患者。這無疑是一個重要而且有效的舉措。2020-02-19國家衛(wèi)健委公布了第六版診療指南[3]，明確了已經(jīng)確診的病例可以多人收治在同一診室，打消了之前人們對于方艙醫(yī)院集中收治的顧慮。也首次明確了患者出院后依然有14天的自我健康狀況監(jiān)測。但是，方艙醫(yī)院的進一步研究卻依然值得關(guān)注。眾多周知，核酸檢測的假陰性率是比較高的[4]。而方艙內(nèi)有一部分的輕癥患者，原有肺炎臨床表現(xiàn)和肺部影像學(xué)改變就不明顯了，但出院的標(biāo)準(zhǔn)主要依賴于核酸檢測；并且方艙醫(yī)院由于是快速建設(shè)，醫(yī)務(wù)人員也多為全國抽調(diào)[5]，取樣的手法很難做到同質(zhì)化規(guī)范，這樣一來，以兩次核酸檢測陰性作為方艙醫(yī)院輕癥患者的出院標(biāo)準(zhǔn)，隱患還是很明顯的。綜上作為一個在方艙醫(yī)院已經(jīng)工作兩周的醫(yī)務(wù)人員的視角建議，在相較于重癥、危重癥或者普通型患者，方艙醫(yī)院的輕癥患者的出院標(biāo)準(zhǔn)不妨更為嚴格一些，并需要進一步明確出院后的強制居家隔離要求，特別是增加出院后的核酸復(fù)查。當(dāng)然，早日推出抗原-抗體的免疫學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)，或許才是最理想的解決辦法。

1 什么是輕癥患者

目前對于輕癥患者多的定義為：“輕癥患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。”而對輕型患者的定義仍具有模糊性。正如Rothe CamillaR寫道[6]：無癥狀人群是新型冠狀病毒肺炎感染的來源之一，會很大程度上影響疫情的傳播。新型冠狀病毒肺炎作為一種烈性傳染病，無癥狀感染者也可能是傳染源，何況輕癥確診患者。輕癥確診患者入院時癥狀較輕，沒有肺部表現(xiàn)，主要依賴核酸檢測。目前的現(xiàn)況是，核酸檢測存在假陰性。

2 核酸檢測假陰性

檢驗結(jié)果陰性并不代表一定未被感染，要考慮存在檢驗結(jié)果假陰性的可能。Zhou Peng等人在實驗中發(fā)現(xiàn)[7]：7名患者中，第一次使用實時定量基因擴增熒光檢測系統(tǒng)和常規(guī)實時熒光定量PCR（Quantitative Real-time，PCR）取樣在6個支氣管肺泡灌洗液（Bronchial Alveolar Lavage Fluid，BALF）和5個口服拭子樣本中發(fā)現(xiàn)2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）陽性。然而，在第二次采樣期間，無法在這些患者的口腔拭子、肛門拭子和血液中發(fā)現(xiàn)病毒陽性。關(guān)于核酸檢驗的假陰性，還有陸續(xù)其他報道，例如：危重癥醫(yī)學(xué)專家、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長、中國工程院王辰院士在2020-02表示，新型冠狀病毒感染的核酸檢測“只有30%～50%的陽性率”，陽性率相對偏低《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》將輕型患者的出院標(biāo)準(zhǔn)定義為：體溫恢復(fù)正常3天以上；呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變改善；連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院。特別增加了出院后注意事項，要求繼續(xù)14天健康監(jiān)測和醫(yī)學(xué)觀察。提示即使肺炎明顯改善，核酸兩次檢測陰性，也不排除繼續(xù)攜帶病毒的可能，其排毒期較長。

3 忽視輕癥患者治愈標(biāo)準(zhǔn)會造成的問題

無論在國內(nèi)或國外，關(guān)注重點習(xí)慣性落在重癥患者身上。國內(nèi)外一批學(xué)者認為，此次傳染病的嚴重程度令人擔(dān)憂[9-11]：患上了該病多數(shù)需要重癥監(jiān)護的急性呼吸窘迫綜合征；死亡率高；容易伴急性心臟損傷。與之相反，另一批學(xué)者認為不應(yīng)夸大疾病嚴重程度和死亡率風(fēng)險，因為早期報告的病例死亡率可能很高，此時傾向于發(fā)現(xiàn)嚴重病例。這提醒我們不應(yīng)該將目光完全放在重癥患者身上，也需要注意到輕癥患者，這將是一場更漫長的戰(zhàn)役，方艙醫(yī)院的建立在很大程度上解決了一部分問題，但其出院標(biāo)準(zhǔn)仍然有待商榷。目前方艙醫(yī)院出院標(biāo)準(zhǔn)之一連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少一天）,當(dāng)患者存在兩次檢測假陰性結(jié)果而出院并解除隔離，作為重要的傳染源之一，很有可能會造成疫情的再次流行，甚至有可能會引起病毒的變異。參考Munster Vincent J等在嚴重性呼吸道綜合征（Severe Acute Respiratory Syndromes，SARS）治療中的經(jīng)驗[12]：我們最終通過監(jiān)測癥候群、隔離患者和隔離監(jiān)測其接觸者的方式遏制了非典型肺炎（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus，SARSCoV）。疾病嚴重程度不一定與傳播效率相關(guān)。傳染病的預(yù)防應(yīng)當(dāng)重于治療，一旦發(fā)生新的傳染病造成相當(dāng)大的發(fā)病率、死亡率和經(jīng)濟損失[13]。必須重視核酸檢測假陰性的情況，重視輕癥患者的出院標(biāo)準(zhǔn)，提高治愈出院標(biāo)準(zhǔn)。

4 解決措施

核酸檢測具有早期、敏感、特異性高、易操作等優(yōu)勢，但對于核酸檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，需要從樣本類型、質(zhì)量、實驗因素、試劑盒性能及患者感染周期等影響因素來綜合分析[14]。為減少核酸假陰性可能，提高治愈標(biāo)準(zhǔn)，可采取如下做法。

4.1標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn) 對于實驗人員應(yīng)當(dāng)實行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，明確采集對象，標(biāo)本的采集要求，標(biāo)本采集種類，標(biāo)本采集方法，標(biāo)本的分類、保存，標(biāo)本的送檢。采集的臨床標(biāo)本包括病人的上呼吸道標(biāo)本（如咽拭子、鼻拭子等）、下呼吸道標(biāo)本（如深咳痰液、呼吸道吸取物、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液等）、抗凝血和血清標(biāo)本等[3]。采集過程中實驗人員要嚴格按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒實驗室生物安全指南（第二版）的通知》（國衛(wèi)辦科教函〔2020〕70號）及《新型冠狀病毒感染的肺炎實驗室檢測技術(shù)指南（第二版）》和《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第6版）》等相關(guān)文件進行實驗操作和生物安全防護[15]。必要時根據(jù)實驗室檢測工作的需要，可結(jié)合病程多次采樣，陰性結(jié)果也不能排除新型冠狀病毒感染，需要排除可能產(chǎn)生假陰性的因素，包括：樣本質(zhì)量差，比如口咽等部位的呼吸道樣本；樣本收集的過早或過晚；沒有正確的保存、運輸和處理樣本；技術(shù)本身存在的原因，如病毒變異、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Polymerase Chain Reaction，PCR）抑制等[16]。

其中，最重要的是人員的統(tǒng)一培訓(xùn)。針對當(dāng)前大批來自不同工作崗位的臨床醫(yī)生紛紛自動請纓上一線的現(xiàn)象，須警惕來自非呼吸系統(tǒng)同仁在取樣規(guī)范操作中是否具備統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。同時，對于短期不同科室醫(yī)師支援發(fā)熱門診，短期內(nèi)更換，是否能保證培訓(xùn)、掌握達到合格標(biāo)準(zhǔn)？或考慮由相對固定人員采集更為合適？

4.2提高試劑盒質(zhì)控 本病系新發(fā)突發(fā)傳染病，臨床試劑盒的研究處于邊探索邊實踐完善的過程中，質(zhì)量參差不齊，在現(xiàn)階段疫情嚴重，且核酸檢測假陰性仍有存在，一方面是病毒自身狡猾，有患者個人機體差異等，但是這不能夠完全忽視完全撇清試劑盒的質(zhì)量原因。衛(wèi)生部臨檢中心免疫學(xué)檢驗室間質(zhì)評系統(tǒng)在每次質(zhì)評統(tǒng)計時，要對同一項目不同廠家試劑盒在參加質(zhì)評實驗室實際使用情況（如使用單位數(shù)量、靈敏度、特異性、符合率等）進行綜合評價，定期編輯寄發(fā)《臨床免疫學(xué)檢驗通訊》或在《中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志》、專業(yè)學(xué)術(shù)會議資料上刊出，這些權(quán)威資料是選擇試劑盒的可靠參考依據(jù)，選擇靈敏度、特異性、符合率高且使用單位多的“品牌”[17]。對于目前新發(fā)病的試劑盒檢測標(biāo)準(zhǔn)，我們有足夠的信心可以發(fā)展到更好的靈敏度和特異性。

4.3核酸檢測做為初篩標(biāo)準(zhǔn)，增加抗原抗體檢測明確性質(zhì) 目前核酸檢測作為主要確診依據(jù)，而核酸檢測雙陰后出現(xiàn)陽性的例子仍有報道，存在假陰性。是否可以考慮將雙陰后出現(xiàn)陽性這一現(xiàn)象解釋為已經(jīng)產(chǎn)生抗體，嘗試將試劑細化。參考臨床較經(jīng)典的如肺炎支原體患者通過抗體檢測后分析能夠得出，患該病后，通常在初次感染1周時特異性免疫球蛋白M（ImmunoglobulinM，IgM）抗體出現(xiàn)升高，且在2～3周時達到頂峰，而免疫球蛋白G（ImmunoglobulinG，IgG）與IgM相比出現(xiàn)的時間較晚，在感染2周左右時出現(xiàn)[18]，此外，IgM抗體存在時間比較短，因此多提示近期有感染；而IgG抗體存在時間長，通常反映曾經(jīng)有感染。王福生、張超等人提出[19]：了解2019-nCoV感染的肺微環(huán)境和免疫反應(yīng)圖譜，有助于明確臨床分期和揭示疾病的發(fā)病機制。將核酸檢驗作為核酸檢測做初篩，再通抗原抗體檢測明確性質(zhì)，既能夠了解疾病階段發(fā)展特點，又能夠更好的指導(dǎo)臨床治療，且能減少核酸檢測假陰性這類人的出院人數(shù)，進一步控制疫情，減少作為傳染源之一的無癥狀患者人數(shù)。

4.4做好出院患者隨訪 首先，新型冠狀病毒肺炎重癥治愈出院的患者需要進行醫(yī)學(xué)觀察隨訪，一方面是由于新型冠狀病毒肺炎是一種新發(fā)突發(fā)傳染病，我們對于感染新館病毒后的并發(fā)癥及后遺癥了解并不充分，要關(guān)注新型冠狀病毒患者后期心肝腎功能全身重要臟器情況，必須對患者進行追蹤隨訪。其次，如果患者是懷孕期間確認感染，建議治愈出院后要對母親及其胎兒進行長期隨訪[8]。此外，作為一種烈性傳染病核酸檢測可能存在假陰性，對于輕癥出院患者更應(yīng)該做好隨訪工作。如果核酸假陰性而出院，造成更多的感染，導(dǎo)致疫情反復(fù)，這后果是十分嚴重，不可估量的，甚至造成一個新周期的反復(fù)。第六版診療指南目前已新增兩周隨訪時間，這是值得贊揚的。

同樣的，也需要注意人文關(guān)懷，充分考慮其對心理健康的影響。隨訪的方式則可以采用微信回訪、電話回訪、問卷回訪等諸多形式。建議在14天，甚至24天后對必要人員做再次復(fù)查。

5 總 結(jié)

總之，不能忽視輕癥患者假陰性出院這一可能性，應(yīng)該提高輕癥患者治愈標(biāo)準(zhǔn)，可通過采樣標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、提高試劑盒質(zhì)控、核酸檢測做初篩，抗原抗體檢測明確性質(zhì)、出院患者做好隨訪等方式減少核酸假陰性可能。對于輕癥出院患者仍應(yīng)居家隔離14天，配合隨訪，醫(yī)院需要進一步落實提高治愈標(biāo)準(zhǔn)。