998張靜脈用藥集中調配中心干預的不適宜處方點評

陳玉玉，林 陽，焦 平

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院藥事部，北京 100029)

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998張靜脈用藥集中調配中心干預的不適宜處方點評

陳玉玉*，林 陽，焦 平

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院藥事部，北京 100029)

目的：了解北京安貞醫(yī)院(以下簡稱“我院”)靜脈用藥集中調配中心干預的不適宜處方情況，促進臨床合理用藥。方法：回顧性分析我院2016年靜脈輸液處方859 136張，對溶劑不適宜、醫(yī)囑錄入不適宜、藥物濃度不適宜、配伍不適宜等不適宜處方的干預效果進行探討。結果：859 136張?zhí)幏街?，不適宜處方998張(占0.12%)。其中，溶劑不適宜處方(422張，占42.28%)、藥物濃度不適宜(316張，占31.66%)、醫(yī)囑錄入不適宜(159張，占15.93%)和配伍不適宜處方(101例，占10.12%)。溶劑不適宜處方中，使用率排序居前3位的藥品為舒血寧注射液、疏血通注射液和注射用左卡尼?。凰幬餄舛炔贿m宜處方中，使用率排序居前3位的藥品為氯化鉀注射液、鹽酸克林霉素注射液和注射用萬古霉素；醫(yī)囑錄入不適宜處方主要為臨床醫(yī)師操作失誤或其他意外情況所致；聯(lián)合用藥不適宜處方中，使用率排序居前3位的聯(lián)合用藥為維生素C注射液+胰島素、注射用甲波尼龍琥珀酸鈉+胰島素、多烯磷脂酰膽堿注射液+氯化鉀注射液。經過干預，全部不適宜處方均得到及時糾正。結論：我院靜脈用藥處方存在一定問題，臨床藥師通過對不適宜處方進行干預，及時糾正了不合理用藥，提高了臨床合理用藥水平。

靜脈藥物配制中心； 不適宜處方； 藥學干預

靜脈用藥集中調配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是在符合《藥品生產質量管理規(guī)范》標準、依據(jù)藥物特性設計的潔凈條件下，由受過專門培訓的藥學技術人員(包括護理人員)，嚴格按照操作程序進行全腸外營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥配置，以提高靜脈藥物質量。藥師干預可有效減少靜脈藥物調配過程中出現(xiàn)的不合理處方[1-2]。首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院(以下簡稱“我院”)PIVAS目前承擔全院39個病區(qū)的長期醫(yī)囑調配工作，配置種類包括大部分普通藥物、抗腫瘤藥、抗菌藥物、全腸外營養(yǎng)液等，每日提供近2 500袋輸液?，F(xiàn)對我院2016年靜脈用藥不適宜處方進行分析，并探討臨床藥師的干預效果，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

回顧性分析我院2016年靜脈用藥處方859 136張。查閱《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《臨床靜脈用藥調配與使用指南》[3]、《中華人民共和國藥典》(2015年版)、《臨床用藥須知》(2010年版)、《新編藥物學》(17版)[4]、《459種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》和公開發(fā)表的國內外期刊文獻等，對不適宜處方進行匯總、分析，探討干預效果。

2 結果

2.1 2016年我院PIVAS干預的不適宜處方類型分布

2016年我院PIVAS發(fā)現(xiàn)不適宜處方998張(占0.12%，998/859 136)，均被臨床藥師成功糾正；不適宜處方類型主要為溶劑不適宜、藥物濃度不適宜、醫(yī)囑錄入不適宜和配伍不適宜等，見表1。

表1 2016年我院靜脈配制中心不適宜處方類型分布Tab 1 Distribution of types of improper prescriptions in PIVAS in 2016

2.2 溶劑不適宜處方涉及藥品

溶劑不適宜處方較多，共422張，使用率排序居前3位的藥品分別為舒血寧注射液、疏血通注射液、注射用左卡尼汀，見表2。

表2 溶劑不適宜處方涉及藥品

2.3 藥物濃度不適宜處方涉及藥品

藥物濃度不適宜處方共316張，使用率排序居前3位的藥品為氯化鉀注射液、鹽酸克林霉素注射液和注射用萬古霉素，見表3。

表3 藥物濃度不適宜處方涉及藥品

2.4 醫(yī)囑錄入不適宜處方

醫(yī)囑錄入不適宜處方共159張，主要為醫(yī)師操作失誤或其他意外情況，使醫(yī)囑中藥品劑量、數(shù)量、單位等輸入錯誤。

2.5 聯(lián)合用藥不適宜

聯(lián)合用藥不適宜處方共101張，使用率排序居前3位的聯(lián)合用藥分別為維生素C注射液+胰島素、注射用甲波尼龍琥珀酸鈉+胰島素、多烯磷脂酰膽堿注射液+氯化鉀注射液，見表4。

表4 聯(lián)合用藥不適宜處方涉及藥品

3 討論

3.1 溶劑不適宜處方

各種藥物的化學結構、酸堿度不同，溶劑的pH等因素會影響藥物理化性質及藥效。如pH不同，藥物配伍后會發(fā)生氧化還原、水解或水合反應等，出現(xiàn)沉淀、渾濁或變色；或外觀無明顯變化，但藥物性質發(fā)生化學變化，降低藥效，甚至導致嚴重藥品不良反應[5]。故應選擇適宜的溶劑。本調查中，我院溶劑不適宜處方數(shù)最多，主要表現(xiàn)為葡萄糖注射液和氯化鈉注射液的選擇不適宜。例如：處方開具舒血寧注射液，應用0.9%氯化鈉注射液稀釋，但舒血寧注射液的說明書明確規(guī)定，需采用5%葡萄糖溶液250或500 ml稀釋。處方開具多烯磷脂酰膽堿注射液,應用0.9%氯化鈉注射液稀釋，但多烯磷脂酰膽堿的藥品說明書強調靜脈滴注該藥時，嚴禁采用電解質溶液(如生理氯化鈉溶液、林格液等)稀釋，必須應用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋(如5%或10%葡萄糖溶液)。臨床藥師根據(jù)藥品說明書和相關文獻[6-7]，提供合理依據(jù)，及時糾正了不適宜處方，并對溶劑不適宜可能引起的不良事件向臨床醫(yī)師進行了說明，臨床醫(yī)師采納了意見，并對處方進行了更改。

3.2 藥物濃度不適宜處方

藥物濃度不適宜會導致藥物在體內蓄積，從而引發(fā)藥品不良反應，危害患者健康。本調查中，藥物濃度不適宜處方較多，居不適宜處方類型的第2位。例如：處方開具氯化鉀注射液20 ml+5%葡萄糖溶液500 ml，氯化鉀注射液的藥品說明書要求，配置好的藥物中K+濃度≤3.4 g/L(45 mmol/L)，滴注速度≤0.75 g/h(10 mmol/h)。其原因為K+直接參與細胞的代謝活動，濃度過高會引起電解質紊亂、高鉀血癥，甚至影響心臟功能[8]。處方開具克林霉素注射液0.9 g+100 ml溶劑，克林霉素注射液的藥品說明書中明確規(guī)定，其最大濃度應≤60 mg/ml，滴注時間為30 min，大劑量、過快滴注會導致患者血壓下降、心電圖改變及中樞神經肌肉接頭傳導阻礙，甚至危及生命[9]。由于我院藥物濃度不適宜處方具有分散性，因此，臨床醫(yī)師應發(fā)揮專業(yè)特長，不斷豐富自身知識，對各種不適宜處方作出及時、準確的判斷，協(xié)助臨床醫(yī)師合理用藥。

3.3 醫(yī)囑錄入不適宜處方

醫(yī)囑錄入不適宜處方多為臨床醫(yī)師操作不認真、失誤或其他情況所致，存在較大的安全隱患，具體包括：劑量單位“ml”輸入為“g”；數(shù)字多0或少0；多條醫(yī)囑沒有間隔符號輸入為1條醫(yī)囑；藥品名相似，開具錯誤藥物；需要先進行皮膚過敏試驗的藥物醫(yī)囑中沒有特別注明等。本調查中，醫(yī)囑錄入不適宜處方也較多。例如：處方開具葡萄糖氯化鈉注射液500 ml+氯化鉀注射液7.5 g，葡萄糖氯化鈉注射液的說明書中明確規(guī)定，靜脈滴注液中的K+濃度一般≤0.3%，濃度過高有引起血栓性靜脈炎的危險，因此氯化鉀注射液的使用劑量應為7.5 ml，該處方為劑量單位錄入錯誤。醫(yī)囑錄入不適宜處方的危險性較大，嚴重時可危及患者生命，故臨床藥師應及時與臨床醫(yī)師溝通，及時糾正問題，確保患者用藥安全[14-15]。

3.4 聯(lián)合用藥不適宜

藥物配伍不適宜會影響藥物療效，甚至引發(fā)藥品不良反應。一般來說，配伍不適宜的溶液會出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色或產生氣泡等情況，但也可能出現(xiàn)不易被察覺的理化反應。因此，應避免藥物配伍不適宜[10]。本調查中，聯(lián)合用藥不適宜處方相對較少。例如：處方開具胰島素和維生素C注射液，維生素C注射液可在體內脫氫，形成可逆性氧化還原系統(tǒng)，使胰島素失活，導致血糖升高，故不宜聯(lián)合應用。處方開具多烯磷脂酰膽堿注射液+氯化鉀注射液，多烯磷脂酰膽堿注射液的藥品說明書明確規(guī)定，靜脈注射不可與其他任何注射液混和應用，靜脈滴注嚴禁應用電解質溶液(如生理氯化鈉溶液，林格液等)稀釋；若要配制靜脈輸液，只能用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋(5%或10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液)。通過臨床藥師與臨床醫(yī)師的交流、探討，及時對該類處方進行了干預，促進了臨床合理用藥[11-13]。

綜上所述，我院靜脈用藥處方存在一定問題，通過臨床藥師的干預，全部不適宜處方均予以糾正。臨床工作中，應重視藥師在不適宜處方干預中的作用，積極發(fā)揮藥師優(yōu)勢，加強其對各類不適宜處方的用藥監(jiān)護，同時加強藥師與醫(yī)師的合作，以提高臨床合理用藥水平。

[1]夏如冰，胡念康，余麗娜.靜脈用藥調配中心在醫(yī)院藥學服務中的作用探討[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21(33):149-151.

[2]孫艷萍，邢玉晶.我院靜脈藥物配置中心不合理用藥分析[J].中國新藥雜志，2013，22(6)：733-736.

[3]吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調配與使用指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：393.

[4]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：799.

[5]吳潔芳.注射劑的溶劑選取分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(7)：71-73.

[6]黎剛，劉頌華，蔡潔云，等.靜脈藥物配置中心520例中藥注射劑不合理醫(yī)囑分析[J].中國用藥評價與分析，2011，11(7)：662-664.

[7]石彬彬，焦平，林陽.某院2015年上半年萬古霉素的使用情況調查與用藥合理性評價[J].中國藥房，2016，27(15)：2071-2073.

[8]丁以絢，趙桂梅，李叢元.臨床對高危藥品氯化鉀注射液的認知與分析[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13(14)：291-292.

[9]劉羽.靜脈藥物配置不合理醫(yī)囑的臨床干預對策分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2016，10(4)：179-180.

[10] 陳永法，黃麗.我國超說明書用藥現(xiàn)象探析[J].中國藥房，2013，24(13)：1162-1164.

[11] 聞滿華，付強，褚燕琦.出院帶藥不合理處方點評及干預[J].中國藥師，2011，14(11)：1658-1660.

[12] 陳伯民.藥師干預對臨床合理用藥的效果分析[J].中國保健營養(yǎng):下旬刊，2012，9(16)：3599-3600.

[13] 張朋，侯婷婷，許偉國.處方審查中藥師干預前后對比分析[J].醫(yī)學信息：中旬刊，2011，24(5)：2062-2063.

[14] 譚森，易多奇.臨床藥師對臨床不合理用藥的藥學干預分析[J].求醫(yī)問藥：下半月，2012，10(2)：259-260.

[15] 潘曉.臨床藥師干預前后門診不合理處方情況分析[J].中醫(yī)藥管理雜志，2014，22(6)：909-910，912.

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Review on 998 Improper Intravenous Drug Prescriptions Intervened by Pharmacy Intravenous Admixture Service

CHEN Yuyu, LIN Yang, JIAO Ping

(Dept.of Pharmacy, Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100029, China)

OBJECTIVE: To investigate the relevant status of improper intravenous drug prescriptions intervened by Pharmacy Intravenous Admixture Service(PIVAS) in Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University(hereinafter referred to as “this hospital”), so as to promote the rational drug use in clinic. METHODS: 859 136 prescriptions for intravenous fluids in our hospital from 2016 were retrospectively analyzed in terms of improper compatibility, solvent, drug concentration and prescriptions entry, etc, and the intervention effects were observed. RESULTS: Of the 859 136 prescriptions, 998 cases (0.12%) were improper prescriptions, including improper solvent (422 prescriptions, 42.28%), drug concentration (316 prescriptions, 31.66%), prescriptions entry (159 prescriptions, 15.93%) and compatibility (101 prescriptions, 10.12%). As for improper solvent prescriptions, drugs dominated the top three places were respectively Shuxuening injections, Shuxuetong injections and Levocarnitine for injections. From improper drug concentration prescriptions, the top three drugs were Potassium chloride injections, Clindamycin hydrochloride injections and vancocin vial. The improper prescriptions entry were mainly caused by operational error of clinicians and other contingencies. In terms of improper combination prescriptions, the top three drug combinations were respectively vitamin C + insulin, bornein longsuccinate + insulin injections and Polyene phosphatidyl choline injection+ Potassium chloride injections. After intervention, all improper prescriptions have been corrected. CONCLUSIONS: There are some problems in intravenous drug prescriptions in our hospital, the clinical pharmacists provide interventions on intravenous drug prescription, which can promptly correct errors and improve level of clinical rational drug use.

PIVAS; Improper prescriptions; Pharmacy interventions

R969.3

A

1672-2124(2017)07-0994-03

2017-03-16)

*藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail：cq181005@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.044