應(yīng)用攔截系統(tǒng)提高抗腫瘤藥處方審核質(zhì)量

魏 雪，徐文華，潘 瑩，李曉燕，梁蔚婷，陳卓佳，劉 韜，黃紅兵

(中山大學(xué)腫瘤防治中心/華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室藥學(xué)部，廣東 廣州 510060)

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應(yīng)用攔截系統(tǒng)提高抗腫瘤藥處方審核質(zhì)量

魏 雪*，徐文華，潘 瑩，李曉燕，梁蔚婷，陳卓佳，劉 韜，黃紅兵

(中山大學(xué)腫瘤防治中心/華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室藥學(xué)部，廣東 廣州 510060)

目的：探討攔截系統(tǒng)軟件在提高抗腫瘤藥處方審核質(zhì)量中的作用。方法：以《中華人民共和國(guó)藥典》(2015版)、《新編藥物學(xué)》(17版)、藥品說(shuō)明書(shū)等為依據(jù)，建立抗腫瘤藥攔截系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)。以2015年4—6月靜脈用藥集中調(diào)配中心33 557張抗腫瘤藥處方為數(shù)據(jù)基線，采用藥師人工審核及運(yùn)用攔截系統(tǒng)軟件審核2種方式，對(duì)抗腫瘤藥處方的合理性進(jìn)行審核，統(tǒng)計(jì)不合理處方類(lèi)型、審核一致性等內(nèi)容。結(jié)果：不合理處方類(lèi)型主要為溶劑體積不當(dāng)，藥師審核數(shù)和系統(tǒng)審核數(shù)均為233張；其次為溶劑選擇不當(dāng)，藥師審核數(shù)和系統(tǒng)審核數(shù)均為162張。攔截系統(tǒng)與藥師對(duì)溶劑體積不當(dāng)、溶劑選擇不當(dāng)?shù)忍幏降膶徍艘恢?，匹配度達(dá)100%。但攔截系統(tǒng)在藥物劑量不當(dāng)、給藥途徑錯(cuò)誤、不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則、重復(fù)處方及其他方面尚有欠缺，仍需結(jié)合人工審核處方模式。結(jié)論：應(yīng)用攔截系統(tǒng)可準(zhǔn)確審核藥物配制中溶劑體積不當(dāng)、溶劑選擇不當(dāng)?shù)牟缓侠硖幏?，減少人為審核壓力，處方審核時(shí)間前移。

攔截系統(tǒng)； 抗腫瘤藥； 溶劑配制； 處方審核

藥物不合理應(yīng)用已經(jīng)成為威脅人類(lèi)健康的全球性問(wèn)題[1]。近年來(lái)，關(guān)于抗腫瘤藥的不合理應(yīng)用時(shí)有報(bào)道。研究結(jié)果顯示，細(xì)胞毒性抗腫瘤藥在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損害人體正常細(xì)胞，不合理用藥則更可能增加不良事件如過(guò)敏反應(yīng)、骨髓抑制、消化道反應(yīng)等的發(fā)生[2]。導(dǎo)致不合理用藥的原因眾多，可以發(fā)生在藥物治療的任何環(huán)節(jié)，處方錯(cuò)誤為主要原因[3]。故臨床藥師對(duì)處方進(jìn)行審核具有重要意義，可減少不合理處方數(shù)[4]。但過(guò)多的處方會(huì)增加藥師的工作量，借助計(jì)算機(jī)軟件審核處方可節(jié)約時(shí)間，減少人為錯(cuò)誤[5]。中山大學(xué)腫瘤防治中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)依托現(xiàn)行醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，構(gòu)建腫瘤專(zhuān)科用藥攔截系統(tǒng)軟件，對(duì)臨床整體處方行為及用藥情況進(jìn)行警示、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和公示；同時(shí)對(duì)比應(yīng)用攔截系統(tǒng)上線初期人工審核與系統(tǒng)審核處方的準(zhǔn)確性及成效，旨在醫(yī)院用藥體系下建立一個(gè)前移的用藥防火墻，提高臨床藥學(xué)服務(wù)水平，保證患者用藥安全[6]。

1 資料與方法

利用HIS系統(tǒng)查詢(xún)我院靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intrave-nous admixture service,PIVAS)2015年4—6月的所有處方，篩選出含抗腫瘤藥處方33 557張。依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》(2015版)、《新編藥物學(xué)》(17版)、藥品說(shuō)明書(shū)等，建立抗腫瘤藥攔截系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，并在2015年4月啟用攔截系統(tǒng)。以2015年4—6月PIVAS抗腫瘤藥處方為數(shù)據(jù)基線，采用藥師人工審核及攔截系統(tǒng)軟件審核2種方式，對(duì)抗腫瘤藥處方的合理性進(jìn)行審核，分別統(tǒng)計(jì)不合理處方類(lèi)型、涉及的抗腫瘤藥，對(duì)比人工審核與系統(tǒng)審核的準(zhǔn)確性、優(yōu)勢(shì)與不足等。匹配度=攔截系統(tǒng)檢出不合理處方/藥師審核全部不合理處方×100%。

2 結(jié)果

2.1 藥師審核及攔截系統(tǒng)審核的不合理處方類(lèi)型分布

2015年4—6月，藥師共審核出不合理處方600張，攔截系統(tǒng)395張；主要不合理處方類(lèi)型包括溶劑選擇不當(dāng)、溶劑體積不當(dāng)、藥物劑量不當(dāng)、給藥途徑錯(cuò)誤、不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、重復(fù)處方、其他錯(cuò)誤處方等7種，藥師與攔截系統(tǒng)審核的不合理處方類(lèi)型主要為溶劑體積不當(dāng)和溶劑選擇不當(dāng)，兩者的匹配度達(dá)100%，但攔截系統(tǒng)在審核藥物劑量不當(dāng)、給藥途徑錯(cuò)誤、不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則、重復(fù)處方及其他方面的處方時(shí)尚有欠缺；攔截系統(tǒng)檢出總不合理處方的匹配度為65.80%，見(jiàn)表1。

表1 藥師審核及攔截系統(tǒng)審核的不合理處方類(lèi)型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions audited by pharmacist review and interception system audit

2.2 藥師審核及攔截系統(tǒng)審核處方數(shù)排序居前10位的藥品

我院不合理處方中，攔截系統(tǒng)審核數(shù)排序居前10位的抗腫瘤藥與藥師所審核的相似，2種方式審核的奧沙利鉑、多西他賽、紫杉醇、依托泊苷、吡柔比星、吉西他濱的處方數(shù)相同，見(jiàn)表2。

表2 藥師審核及攔截系統(tǒng)審核處方數(shù)排序居前10位的藥品Tab 2 Top 10 drugs of irrational prescriptions audited by pharmacist review and interception system audit and the cobstituent ratio

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note: “—” stands for no relevant data available

3 討論

3.1 應(yīng)用攔截系統(tǒng)的必要性

抗腫瘤藥被《用藥安全項(xiàng)目組》列為“A級(jí)高警示藥品”[7]，即藥物使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害。我院為腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，抗腫瘤藥應(yīng)用較多，藥師日常工作量大，故應(yīng)用合理用藥軟件審核處方非常必要。然而，我院現(xiàn)行合理用藥軟件存在不足(如抗腫瘤藥物的溶劑選擇、藥物濃度、溶劑體積不能與我院現(xiàn)有品種匹配；審核結(jié)果呈假陰性；處方出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)不能及時(shí)提示醫(yī)師等)[8-9]，故無(wú)法滿(mǎn)足我院專(zhuān)科抗腫瘤藥處方審核需求[10]；僅依靠藥師審核處方又有一定的局限性，故醫(yī)院建立攔截系統(tǒng)勢(shì)在必行，可保證我院抗腫瘤藥的用藥安全，避免人為用藥錯(cuò)誤發(fā)生，減少不合理用藥[11-12]。

3.2 應(yīng)用攔截系統(tǒng)成效

本調(diào)查中，藥師審核的不合理處方以溶劑體積不當(dāng)、溶劑選擇不當(dāng)處方為主，攔截系統(tǒng)軟件截獲的不合理處方同樣以溶劑體積不當(dāng)、溶劑選擇不當(dāng)處方為主，兩者的匹配度達(dá)100%。由此可見(jiàn)，啟用攔截系統(tǒng)可在一定程度上減少不合理處方，減輕藥師的工作負(fù)擔(dān)；可在醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)提示，使審核陣地前移，減少醫(yī)師更正不合理處方導(dǎo)致治療時(shí)間延遲的情況發(fā)生[13]。

3.3 被成功攔截的不合理處方分析

我院攔截系統(tǒng)截獲的鉑類(lèi)抗腫瘤藥處方108張，包括奧沙利鉑(47張)、順鉑(35張)、卡鉑(26張)；植物類(lèi)抗腫瘤藥處方97張，包括多西他賽(41張)、紫杉醇(29張)、依托泊苷(27張)；抗代謝藥處方51張，包括吉西他濱(26張)、培美曲塞二鈉(25張)。究其原因，可能與我院以上藥物的使用頻次較多，且藥物用法有具體的溶劑選擇要求、調(diào)配濃度要求或溶劑體積要求等因素有關(guān)。(1)溶劑選擇要求。奧沙利鉑需以5%葡萄糖溶液作為溶劑，但臨床曾出現(xiàn)應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑的現(xiàn)象。在截獲該類(lèi)不合理處方后，臨床藥師與臨床醫(yī)師及時(shí)溝通，得知為糖尿病患者用藥處方后，建議糖尿病患者應(yīng)用奧沙利鉑時(shí)可將胰島素加入5%葡萄糖溶液中，配制后2 h進(jìn)行靜脈滴注，以保證配制藥品的安全、穩(wěn)定，臨床醫(yī)師采納。以上表明藥師查閱文獻(xiàn)并及時(shí)提供用藥信息，可減少不合理處方[14]。(2)調(diào)配濃度要求。多西他賽、紫杉醇、依托泊苷的療效均與藥物濃度有關(guān)，而溶劑體積不當(dāng)可直接導(dǎo)致藥物濃度超出規(guī)定范圍；不同廠家的同一藥品的藥物濃度要求亦不同，如多西他賽(恒瑞)的藥物濃度為0.9 mg/ml、多西他賽(泰索帝)為0.74 mg/ml，臨床醫(yī)師分辨不清則易出現(xiàn)失誤。(3)溶劑體積要求。部分醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)不夠細(xì)致而致失誤，如吉西他濱、培美曲塞二鈉的藥品說(shuō)明書(shū)顯示，溶劑體積應(yīng)≤100 ml，但相關(guān)處方均開(kāi)具溶劑250 ml；吉西他濱的滴注時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，如>30 min，其骨髓抑制的發(fā)生率升高，但處方開(kāi)具溶劑為250 ml，滴注時(shí)間>30 min，均為不合理處方。因此，應(yīng)用以上藥物時(shí)應(yīng)注意溶劑體積和滴注速度。

3.4 攔截系統(tǒng)不足之處

本調(diào)查結(jié)果顯示，系統(tǒng)在其他錯(cuò)誤(滴注速度)、不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則、藥物劑量不當(dāng)、給藥途徑錯(cuò)誤、重復(fù)處方等方面的審核還有欠缺。主要表現(xiàn)在：(1)對(duì)滴注速度無(wú)法判定。該類(lèi)處方均為與氟尿嘧啶相關(guān)。該藥常用于胃腸道腫瘤，其半衰期較短，僅有6～15 min，故為了維持氟尿嘧啶血藥濃度、提高用藥有效性、減少藥品不良反應(yīng)，一般入輸液泵進(jìn)行持續(xù)靜脈輸注。我院氟尿嘧啶藥品規(guī)格為10 ml ∶0.25 g，劑量為5.75 g的氟尿嘧啶230 ml，按5 ml/h滴注速度，需持續(xù)靜脈輸注46 h，但處方常開(kāi)具為48 h。由于HIS中對(duì)滴注速度暫無(wú)標(biāo)識(shí)，計(jì)算機(jī)無(wú)法識(shí)別，故攔截系統(tǒng)無(wú)法判斷此類(lèi)處方是否合理，只能進(jìn)行人工審核。(2)不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。同一藥物有不同規(guī)格，如注射用培美曲塞二鈉分為0.1、0.5 g等2個(gè)規(guī)格。診斷為非小細(xì)胞肺癌的患者，處方開(kāi)具注射用培美曲塞二鈉500 mg/m2+順鉑，該患者的體表面積為2 m2，故注射用培美曲塞二鈉的用量應(yīng)為1 g。處方開(kāi)具規(guī)格0.1 g/支×10支，但0.1 g×10支與0.5 g×2支的注射用培美曲塞二鈉的價(jià)格相差11 900元，應(yīng)用規(guī)格0.5 g的該藥更為經(jīng)濟(jì)。由于該處方為非原則性錯(cuò)誤，故攔截系統(tǒng)尚不能攔截。(3)藥物劑量不當(dāng)。不同腫瘤的用藥劑量各異，同一藥物在不同方案中的用藥劑量不同，開(kāi)具處方時(shí)可能出現(xiàn)計(jì)算錯(cuò)誤導(dǎo)致的劑量不當(dāng)情況，因此，要求藥師審方時(shí)與臨床醫(yī)師時(shí)時(shí)溝通、核實(shí)，而攔截系統(tǒng)尚無(wú)法完成以上工作，尚待完善。(4)重復(fù)處方。醫(yī)師同時(shí)開(kāi)具2張同樣的抗腫瘤藥處方時(shí)，后臺(tái)應(yīng)進(jìn)行化療方案設(shè)置，包括用藥劑量及用藥品種，智能化比較臨床實(shí)際開(kāi)具用藥處方與后臺(tái)化療方案設(shè)置，當(dāng)有異常情況時(shí)，可進(jìn)行處方攔截，再次提示醫(yī)師確認(rèn)開(kāi)具處方內(nèi)容。

綜上所述，在藥物配制的溶劑選擇與溶劑體積不當(dāng)方面，攔截系統(tǒng)與藥師人工審核結(jié)果一致。應(yīng)用攔截系統(tǒng)審核可大大減少以上因素造成的不合理用藥，減少人為因素造成的失誤，變事后審核轉(zhuǎn)為事前審核。但是，由于軟件系統(tǒng)暫未能智能判斷持續(xù)滴注時(shí)間、用藥劑量，且不能遵循藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則審核處方，需在軟件審核基礎(chǔ)上再進(jìn)行藥師人工審核，因此，應(yīng)進(jìn)一步建立、健全系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容[15]。

[1]World Health Organization. Promoting the rational use of medicines: core components [R]. Geneva：WHO，2002.

[2]倪美鑫,姚敏,顧海娟.靜脈藥物配置中心靜脈用抗腫瘤藥不合理應(yīng)用及干預(yù)效果分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13(9):821-823.

[3]Kaushal R，Jha AK，F(xiàn)ranz C，et al.Return on investment for a com-puterized physician order entry system[J].J Am Med Inform Assoc，2006，13(3):261-266.

[4]Ribed A，Escudero-Vilaplana V，Romero-Jimenez RM，et al.Guiding pharmacist clinical interviews: a safety tool to support the education of patients treated with oral antineoplastic agents[J].Expert Opin Drug Saf，2016，15(4):427-435.

[5]Sanchez Cuervo M，Rojo Sanchis A，Pueyo Lopez C，et al.The impact of a computerized physician order entry system on medical errors with antineoplastic drugs 5 years after its implementation[J].J Clin Pharm Ther，2015，14. doi: 10.1111/jcpt.12305.

[6]季宏建，岳峰，朱宏亮，等.我院門(mén)/急診電子處方事前審核模式的建立及完善[J].中國(guó)藥房，2017，28(1):80-83.

[7]合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)(INRUD)中國(guó)中心組臨床安全用藥組.中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專(zhuān)家共識(shí)[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2014,16(6):321-326.

[8]高燕靈，扶玲，鐘秀娟，等.合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)存在的問(wèn)題及對(duì)策探討[J].中國(guó)藥房，2015，26(22):3159-3161.

[9]Aita M, Belvedere O, De Carlo E, et al.Chemotherapy prescribing errors: an observational study on the role of information technology and computerized physician order entry systems[J].BMC Health Serv Res，2013，17(13):522.

[10] 黃偉強(qiáng)，林子超，魏雪，等.腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院PIVAS中臨床藥師的作用[J].臨床合理用藥雜志，2010，3(2):52-53.

[11] Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS, et al. To Err Is Human: Buil-ding a Safer Health System[M]. Washington, DC: National Acad-emy Press，2000：1-16.

[12] Goldspiel B，Hoffman JM，Griffith NL，et al.ASHP guidelines on preventing medication errors with chemotherapy and biotherapy[J].Am J Health Syst Pharm，2015，72(8):e6-e35.

[13] 龔燕波，方崇波.合理用藥系統(tǒng)聯(lián)合規(guī)則設(shè)計(jì)系統(tǒng)的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2015，24(6):371-374.

[14] 李雅靜，趙春杰，王晨.奧沙利鉑與胰島素在葡萄糖注射液中配伍穩(wěn)定性的考察[J].中國(guó)藥師，2010，13(9):1307-1309.

[15] Avery AJ，Rodgers S，Cantrill JA，et al.A pharmacist-led information technology intervention for medication errors (PINCER): a multic-entre, cluster randomised, controlled trial and cost-effectiveness ana-lysis[J].Lancet，2012，379(9823):1310-1319.

Application of Interception System in Improving Audit Quality of Antineoplastic Prescription

WEI Xue, XU Wenhua, PAN Ying, LI Xiaoyan, LIANG Weiting, CHEN Zhuojia, LIU Tao, HUANG Hongbing

(Dept.of Pharmacy, Sun Yat-sen University Cancer Center/State Key Laboratory of Oncology in South China, Guangdong Guangzhou 510060, China)

OBJECTIVE: To probe into the role of intercept system in improving audit quality of antineoplastic prescription. METHODS: By reference to Chinese Pharmacopoeia (2015 edition), New Drug Pharmacology (17 edition) and drug manuals, database of antineoplastic drug interception system was established. Based on the 33 557 prescriptions with antineoplastic drugs from PIVAS from Apr. to Jun. 2015, rationality of the prescription of antineoplastic drugs were audited through pharmacists manual audit and use of interception system, statistics of types of irrational prescriptions, audit consistency were collected. RESULTS: Types of irrational prescriptions were mainly improper volume of solvent，the number of pharmacist examination prescriptions and the number of systematic examination prescriptions were 233；followed by improper selection of solvent，the number of pharmacist examination prescriptions and the number of systematic examination prescriptions were 162. The intercept system and pharmacists reached an agreement of 100% on audit of improper solvent volume and improper selection of solvent. Yet the improper drug dosage, incorrect route of administration, inconsistent with the principles of pharmacoeconomics, repetitive prescriptions and other aspects are still inadequate, which need to be combined with manual audit prescription mode. CONCLUSIONS: Using the interception system can accurately examine the preparation of drugs in inappropriate volume of solvent and improper selection of solvent, reduce the pressure of manual audit and advance the prescription examination time.

Interception system; Antineoplastic drugs; Solvent preparation; Prescription audit

R969.3

A

1672-2124(2017)07-1000-03

2017-02-06)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：weixue@sysucc.org.cn

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.046