新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的反貧困效應(yīng)及完善策略

陶紀(jì)坤++金輝

摘要：貧困是我國社會(huì)面臨的突出問題之一，是影響社會(huì)穩(wěn)定的重要因素。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在反貧困工作中具有不可替代的重要作用。實(shí)證研究結(jié)果表明，新農(nóng)合不僅能夠提高農(nóng)村居民的健康水平，而且能有效降低農(nóng)村的貧困發(fā)生率。當(dāng)前，我國新農(nóng)合還存在一些不足之處，限制了其反貧困功能的發(fā)揮，主要表現(xiàn)在農(nóng)村居民大病醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)較重，部分居民面臨因病致貧、因病返貧等方面。今后，應(yīng)進(jìn)一步完善新農(nóng)合，以推進(jìn)反貧困工作的順利進(jìn)行：一是要實(shí)施“醫(yī)保靶向瞄準(zhǔn)扶貧”，重點(diǎn)瞄準(zhǔn)農(nóng)村老年人群和重特大疾病人群。二是要完善報(bào)銷比例，確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金向重大疾病傾斜，逐漸擴(kuò)大藥品報(bào)銷范圍。三是完善補(bǔ)償方式和結(jié)算機(jī)制。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；反貧困效應(yīng)；疾病

中圖分類號(hào)：F840.613文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-0751（2017）07-0067-06

一、研究背景

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角來看，健康與貧困息息相關(guān)。人力資本理論明確提出，健康與教育是人力資本的重要組成部分，高質(zhì)量的人力資本對(duì)于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和改善個(gè)人福利至關(guān)重要。貧困的根源在于人力資本缺乏，是健康與教育等高質(zhì)量人力資本投資不足的結(jié)果。如果把健康視為一種產(chǎn)品的話，健康具有消費(fèi)和投資的雙重屬性。由于一個(gè)人的健康狀態(tài)決定了其可提供的工作時(shí)間的長短，因而健康具有消費(fèi)性質(zhì)；而健康投入又會(huì)影響人力資本的產(chǎn)出，因而健康同時(shí)具有投資性質(zhì)，患病時(shí)間減少帶來的勞動(dòng)價(jià)值增多就是投資回報(bào)。用直白的語言表述，就是良好的健康狀況可以維持個(gè)人正常的工作時(shí)間，糟糕的健康狀況會(huì)減少個(gè)人正常的工作時(shí)間從而減少個(gè)人收入。不僅如此，恢復(fù)健康的機(jī)會(huì)成本很高，是要消耗個(gè)人收入和時(shí)間的，會(huì)對(duì)個(gè)人造成直接和間接的經(jīng)濟(jì)損失。而糟糕的健康狀況還會(huì)嚴(yán)重影響個(gè)人福利。如果一個(gè)家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力因病無法正常勞動(dòng)，就會(huì)給整個(gè)家庭帶來嚴(yán)重的后果，其家庭極有可能因此陷入貧困。通過健康投資來改善人力資本質(zhì)量，是改善個(gè)人福利和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長的重要?jiǎng)恿Α?/p>

阿馬蒂亞·森也解釋了健康與貧困的關(guān)系。他在20世紀(jì)80年代提出的從“可行能力”視角解釋和評(píng)估貧困的論述中，將健康視為一種具有重要內(nèi)在價(jià)值的“可行能力”和一種基本“自由”，認(rèn)為健康可行能力是實(shí)現(xiàn)其他可行能力和實(shí)質(zhì)自由的基本條件，是最重要的可行能力。

黨中央和國務(wù)院高度重視在農(nóng)村建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合），其原因就是要防止農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧。面對(duì)不斷攀升的醫(yī)療費(fèi)用，如果缺乏基本的醫(yī)療保障和起碼的公共衛(wèi)生服務(wù)，農(nóng)村居民一旦患重病和大病，就極容易陷入貧困①。本文以江西省為例，探討新農(nóng)合的反貧

收稿日期：2017-04-18

*基金項(xiàng)目：江西省高校人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃項(xiàng)目“江西省農(nóng)村社會(huì)保障反貧困效應(yīng)及對(duì)策研究”（JJ161013）。

作者簡介：陶紀(jì)坤，男，江西財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)稅與公共管理學(xué)院副教授、碩士生導(dǎo)師（南昌330013）。

金輝，男，江西財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)稅學(xué)院碩士生（南昌330013）。困效應(yīng)問題。江西省作為一個(gè)中部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)業(yè)大省，研究其新農(nóng)合的反貧困效應(yīng)，提出完善新農(nóng)合的策略，無疑具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)性。

二、新農(nóng)合反貧困效應(yīng)的實(shí)證分析

自2003年開展新農(nóng)合試點(diǎn)工作以來，江西省新農(nóng)合的實(shí)施進(jìn)展順利，取得了初步成效，有效緩解了農(nóng)民因病致貧和因病返貧的問題，受到廣大農(nóng)民的歡迎。近年來，江西省新農(nóng)合籌資與待遇標(biāo)準(zhǔn)一直處于動(dòng)態(tài)變化中。2010年，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年150元，各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助資金為120元/人，其中農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)每人每年30元。到2016年，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年500元，各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助資金為380元/人，個(gè)人繳費(fèi)120元/年。從待遇支付標(biāo)準(zhǔn)看，2010年開始實(shí)施“住院補(bǔ)償+門診補(bǔ)償”相結(jié)合的模式。住院補(bǔ)償有起付線和封頂線之分，其中起付線按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)100元、縣級(jí)300元、縣外600元，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元四級(jí)起付線，起付線不得低于100元，起付線以下為個(gè)人自付部分。住院封頂線為50000元，以當(dāng)年實(shí)際獲得的補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。門診補(bǔ)償范圍包括門診檢查、治療、藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線。2015年，住院補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€改為三級(jí)，取消了鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線，其中縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線提高到400元，縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線仍是600元和800元。關(guān)于住院補(bǔ)償比例，江西省規(guī)定，鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在800元以上的按90%補(bǔ)償，800元以下的在門診補(bǔ)償中補(bǔ)償；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為80%；省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為50%；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為35%。針對(duì)農(nóng)村低保對(duì)象、五保供養(yǎng)對(duì)象的補(bǔ)償政策更加優(yōu)惠，他們?cè)诳h級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可報(bào)費(fèi)用不設(shè)起付線，直接按比例補(bǔ)償。

1.數(shù)據(jù)來源與分析策略

2015年，我們利用寒暑假有針對(duì)性地開展了江西省農(nóng)村社會(huì)保障制度反貧困及調(diào)節(jié)收入分配的調(diào)查。調(diào)查對(duì)象涵蓋了江西省11個(gè)地級(jí)市的農(nóng)村住戶。調(diào)查樣本的抽樣采用分層隨機(jī)抽樣方法。首先在每個(gè)地級(jí)市隨機(jī)選取一個(gè)縣，然后在選取的縣中隨機(jī)選取一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再在選取的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)選取一個(gè)行政村進(jìn)行調(diào)查。通過發(fā)放調(diào)查問卷的方式采集數(shù)據(jù)，獲得個(gè)人和家庭收入與支出的微觀數(shù)據(jù)。下面對(duì)相關(guān)概念進(jìn)行界定，并說明本文的分析策略。

（1）貧困線。貧困的最小表現(xiàn)單位是個(gè)人或家庭，而判斷個(gè)人或家庭是否處于貧困狀態(tài)的主要指標(biāo)應(yīng)該是其生活水平是否達(dá)到所在社會(huì)可接受的最低標(biāo)準(zhǔn)。通常用貧困線來衡量個(gè)體的貧困狀態(tài)。處于貧困線以下的人就是貧困人口。貧困線的最初提出者是英國學(xué)者郎特里（B. S. Rowntree）。其測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)營養(yǎng)學(xué)的基礎(chǔ)推測(cè)出人一天所必需的卡路里、蛋白質(zhì)、維生素等能量和物質(zhì)的最低水準(zhǔn)（“貧困線”），然后再以此水準(zhǔn)來衡量被調(diào)查人的日常生活是否陷入貧困狀態(tài)。郎特里的貧困線測(cè)算方法奠定了后來各種貧困線測(cè)定的基礎(chǔ)，如后期出現(xiàn)的“菜籃子方式”“恩格爾系數(shù)方式”，都是在郎特里的測(cè)算方法基礎(chǔ)上衍生而來的。筆者采用的貧困線是中國政府2011年公布的2300元的貧困線標(biāo)準(zhǔn)。通過界定收入貧困線，本文從個(gè)體收入水平定量測(cè)定農(nóng)村貧困人群的貧困狀況和變動(dòng)趨勢(shì)，以及在實(shí)施農(nóng)村低保制度后相應(yīng)的貧困和分配狀況的變化。

（2）貧困測(cè)量。跟大多數(shù)學(xué)者一樣，本文也以收入為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)貧困進(jìn)行測(cè)量。學(xué)術(shù)界流行的貧困測(cè)量指標(biāo)是1984年由Foster等人發(fā)展出的一組可分解貧困指數(shù)，簡稱為FGT指數(shù)。②本文主要采用FGT指數(shù)來測(cè)度新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民貧困發(fā)生率、貧困強(qiáng)度和貧困深度的影響，并深入研究哪些因素制約著新農(nóng)合反貧困功能的發(fā)揮，然后提出有針對(duì)性的政策建議。

2.新農(nóng)合反貧困效應(yīng)的測(cè)量

為了進(jìn)一步分析新農(nóng)合對(duì)于不同收入群體的反貧困效應(yīng)，我們采用國際上通用的指標(biāo)進(jìn)行定量分析，對(duì)貧困測(cè)量采用FGT指數(shù)指標(biāo)，不平等指標(biāo)采用基尼系數(shù)。我們按照收入狀況、教育程度、年齡、家庭規(guī)模等對(duì)調(diào)研對(duì)象進(jìn)行分類。從收入狀況上，我們將調(diào)研對(duì)象中人均收入水平最低的25%歸為“低收入”群體，收入水平最高的25%定義為“高收入”群體，以50%為界的左右兩個(gè)25%分別歸為“中低收入”“中高收入”群體。在教育程度上，調(diào)研對(duì)象被分為文盲、小學(xué)、初中及高中四種類型。按年齡劃分，調(diào)研對(duì)象被分為三組，30歲以下的為青年組，31—60歲的為中年組，61歲以上的為老年組。從家庭規(guī)模上，調(diào)研對(duì)象被分為無小孩、一個(gè)小孩和兩個(gè)孩子以上等幾種類型。表1分別計(jì)算了分類后的不同群體參加新農(nóng)合后各種貧困指數(shù)的下降程度。③

從表1可以看出，不同群體參加新農(nóng)合后貧困下降幅度呈現(xiàn)較大差異：一是從教育程度看，教育程度越高，貧困發(fā)生率下降幅度越低，高中文化程度貧困發(fā)生率下降幅度比文盲要低5.35個(gè)百分點(diǎn)，而貧困差距率和平方貧困距的下降幅度差異相對(duì)要小一些，這說明參加新農(nóng)合對(duì)教育程度較低的人的反貧困效應(yīng)比教育程度較高的人要大。二是從年齡看，青年人貧困發(fā)生率下降幅度比中老年人低很多，中年人貧困發(fā)生率下降幅度相比最大，而從平方貧困距來看，老年人這項(xiàng)指標(biāo)比青年人要高16.54個(gè)百分點(diǎn)，這說明相比于青年人來說，新農(nóng)合對(duì)中老年人的反貧困效應(yīng)更為突出。這其中的主要原因是青年人身體健康狀況比中年人和老年人更好，新農(nóng)合對(duì)他們的影響不是很突出。三是從收入狀況看，低收入群體貧困發(fā)生率下降幅度要高于高收入群體，低收入群體貧困發(fā)生率下降幅度比高收入群體要高6.25個(gè)百分點(diǎn)，平方貧困距下降幅度要高12.03個(gè)百分點(diǎn)，這說明參加新農(nóng)合對(duì)低收入群體反貧困效應(yīng)作用突出。四是從家庭規(guī)模看，小孩多的家庭貧困發(fā)生率下降幅度比小孩少的家庭明顯。

分地區(qū)看，參加新農(nóng)合對(duì)江西省各地區(qū)農(nóng)村家庭的反貧困效應(yīng)也比較明顯（見表2），基本上達(dá)到了制度建立的預(yù)期目的，即防止因病致貧、因病返貧。參加新農(nóng)合后各地區(qū)貧困發(fā)生率下降幅度普遍達(dá)到15%以上，貧困強(qiáng)度和貧困深度的下降幅度也比較明顯。其中贛州農(nóng)村居民貧困發(fā)生率下降幅度最大，下降幅度達(dá)到16.68%，其次是吉安市，下降幅度也達(dá)到16.17%，即使是下降幅度最低的鷹潭市也達(dá)到了15.21%。這充分說明參加新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民反貧困效應(yīng)的積極作用凸顯。如果沒有參加新農(nóng)合，很多農(nóng)村居民會(huì)因一次大病而被巨額的醫(yī)療開支拉入貧困。

筆者還從受益情況分析了新農(nóng)合的反貧困效應(yīng)（見表3）。表3顯示，不同收入群體的住院補(bǔ)償和門診補(bǔ)償?shù)氖芤媛食尸F(xiàn)一定的差異性。在住院補(bǔ)償受益率上，一個(gè)明顯的情況是高收入群體在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院及縣級(jí)以上醫(yī)院的住院補(bǔ)償受益率比低收入群體和中低收入群體要高很多，特別是在縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償受益率是低收入群體的2倍以上。在門診補(bǔ)償受益率上，不同群體的受益率差異沒有住院受益率差異那么明顯。上述這種情況有可能使醫(yī)療保險(xiǎn)收入再分配出現(xiàn)“逆向再分配”效應(yīng)，即高收入群體從制度中的受益要高于低收入群體，部分低收入群體的收入逆向補(bǔ)貼了高收入群體。這無疑會(huì)減弱新農(nóng)合的反貧困效應(yīng)。

三、新農(nóng)合反貧困效應(yīng)的影響因素分析

綜上所述，江西省新農(nóng)合建立后對(duì)農(nóng)村居民反貧困發(fā)揮了積極作用。但是，當(dāng)前仍有一些因素制約著新農(nóng)合反貧困效應(yīng)和扶貧作用的發(fā)揮。

1.新農(nóng)合籌資模式不利于農(nóng)村低收入群體

新農(nóng)合實(shí)施統(tǒng)一的繳費(fèi)政策，并不按收入的一定比例來繳費(fèi)。這種繳費(fèi)模式意味著農(nóng)村高收入群體和低收入群體繳費(fèi)是一樣的。但是，如前所述，發(fā)生疾病后二者從新農(nóng)合中受益的情況并不一樣，前者比后者受益更多。由此，統(tǒng)一的繳費(fèi)政策有利于高收入群體而不利于低收入群體，從而容易發(fā)生“逆向再分配”效應(yīng)，影響新農(nóng)合的反貧困效果。另外，新農(nóng)合快速增長的繳費(fèi)數(shù)額給低收入群體帶來了很大的經(jīng)濟(jì)壓力。2003年，新農(nóng)合個(gè)人籌資部分是10元。從2010年開始，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高很快。2010年籌資標(biāo)準(zhǔn)是150元，到2015年時(shí)已提高到380元，相應(yīng)地個(gè)人繳費(fèi)部分也由30元提高到了120元。對(duì)于農(nóng)村低收入群體來說，這是一筆不小的開支，一些低收入的農(nóng)村居民因此選擇了放棄參加新農(nóng)合。顯然，統(tǒng)一的籌資模式使新農(nóng)合的反貧困功能得不到有效發(fā)揮。

2.新農(nóng)合補(bǔ)償政策不利于農(nóng)村低收入群體

新農(nóng)合補(bǔ)償政策對(duì)住院補(bǔ)償有起付線、封頂線及報(bào)銷比例等約束，門診補(bǔ)償也有一定的約束，在用藥范圍和報(bào)銷病種的范圍上有其限制。當(dāng)然，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，這種必要的約束是應(yīng)該的。但是，如果起付線很高而封頂線很低，對(duì)于農(nóng)村低收入群體是不利的。從江西省新農(nóng)合實(shí)施的情況看，補(bǔ)償政策進(jìn)行了多次修改。補(bǔ)償政策的變動(dòng)總體上是為民著想，并向好的方向發(fā)展。其具體表現(xiàn)為封頂線不斷提高，住院報(bào)銷比例和起付線不斷優(yōu)化。如從2009年到2015年，封頂線從50000元提高到100000元；2013年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線規(guī)定被取消，實(shí)行分段累加補(bǔ)償政策；從2009年到2015年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、縣級(jí)、縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例也有一定的提高。尤其是對(duì)農(nóng)村低保和五保供養(yǎng)對(duì)象來說，他們?cè)卩l(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)和縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其報(bào)銷費(fèi)用不設(shè)起付線，可直接按比例補(bǔ)償。這種補(bǔ)償政策對(duì)農(nóng)村低保戶和五保戶負(fù)擔(dān)的減輕效果顯著。但是，從我們的調(diào)研情況看，這種利好的政策整體上對(duì)于農(nóng)村患大病居民的反貧困效果并不明顯。農(nóng)村居民生病住院，有選擇高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾向。一些低收入的農(nóng)村居民哪怕是借錢也要到縣級(jí)或縣級(jí)以上的醫(yī)院看病。如撫州市某鎮(zhèn)公布的2015年12月份新農(nóng)合匯總表顯示，該鎮(zhèn)當(dāng)月有10人生病住院，其中5人在市級(jí)醫(yī)院住院，1人在省級(jí)醫(yī)院住院，4人在省外醫(yī)院治療，沒有一個(gè)人在縣級(jí)醫(yī)院住院治療，更不用說在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療了。這主要是由于縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)人才比省、市級(jí)相差很多，而江西省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和技術(shù)人才比周邊省份（如湖南?。┮蚕嗖詈芏啵虼宿r(nóng)民患大病選擇更高級(jí)別和更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是一種理性的行為。這種情況勢(shì)必給患大病的農(nóng)村居民帶來經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)，因?yàn)樾罗r(nóng)合對(duì)省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的報(bào)銷比例為50%，而且還有更高的起付線的約束。由此，患大病的農(nóng)民在省、市級(jí)醫(yī)院看病，除了交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等支出外，個(gè)人還要負(fù)擔(dān)一半以上的醫(yī)療費(fèi)用?？梢哉f，省、市級(jí)住院報(bào)銷比例的規(guī)定在一定程度上制約了新農(nóng)合反貧困和再分配效應(yīng)的發(fā)揮。

3.新農(nóng)合對(duì)象受益率未有效惠及農(nóng)村弱勢(shì)群體

農(nóng)村老年人群體是農(nóng)村居民的弱勢(shì)群體，他們不僅收入低，也是最容易患病的一個(gè)群體，他們應(yīng)該是從新農(nóng)合中受益的重要對(duì)象。但是，從我們調(diào)研的情況來看，他們對(duì)新農(nóng)合的滿意度較高而從中受益的程度并不高。其原因有二：一是很多農(nóng)村老年人的子女長期在外打工，不在老人身邊，沒有子女陪伴的農(nóng)村老年人生病后很少去醫(yī)院看病。只要身體健康狀況許可，農(nóng)村老年人一般都在田間勞作，為子女照顧下一代，一直處于工作狀態(tài)。而一旦生病，很多老年人往往是小病拖大、大病等死。二是新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村老年人群體沒有更多的政策優(yōu)惠。農(nóng)村老年人生病后即使有子女在身邊，也會(huì)拖著不去看病。他們大多不想給子女增加負(fù)擔(dān)，因?yàn)楦甙旱尼t(yī)療費(fèi)用的自負(fù)部分仍要由子女來承擔(dān)。而在農(nóng)村，很多家庭也因老年人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題鬧矛盾。為了避免家庭矛盾，老年人在一般情況下并不愿意和子女提看病的問題。由此農(nóng)村老年人生病往往得不到及時(shí)治療，小病拖成大病，最后反而嚴(yán)重影響到整個(gè)家庭的收入狀況。因此，如何提高農(nóng)村老年人群體對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和新農(nóng)合的受益率，降低農(nóng)村老年人的貧困發(fā)生率是一個(gè)亟須破解的難題。④

4.新農(nóng)合事后補(bǔ)償方式和結(jié)算機(jī)制影響了制度的反貧困效應(yīng)

筆者在農(nóng)村調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，有部分低收入群體和貧困人群一旦患重病和大病，因籌集不到足夠的看病資金會(huì)主動(dòng)放棄到縣級(jí)以上大醫(yī)院看病的機(jī)會(huì)。眾所周知，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，各大醫(yī)院對(duì)盈利的追求使得各醫(yī)院對(duì)病人的治療流程采取的是先付費(fèi)后治療，而不是先治療后付費(fèi)。這是醫(yī)院為了防止拖欠醫(yī)療資金而采取的有效措施。就江西省而言，各大醫(yī)院在給患者辦理住院手續(xù)時(shí)，均要求其預(yù)先繳納一筆住院押金，數(shù)額高達(dá)幾千元甚至上萬元不等。在入住醫(yī)院之后，一些醫(yī)院還會(huì)根據(jù)患者治療的具體情況通知患者或其家屬繳納新的押金。對(duì)于農(nóng)村低收入居民來說，他們本來就沒有什么積蓄，也缺乏社會(huì)資源，無錢可借，因而押金就成為他們住院時(shí)要越過的一道很高的門檻。一旦無法承擔(dān)這筆押金，他們只能選擇放棄。因此，雖然新農(nóng)合建立后對(duì)提高農(nóng)民的健康水平發(fā)揮了積極作用，但是目前新農(nóng)合的事后報(bào)銷補(bǔ)償政策和結(jié)算機(jī)制也導(dǎo)致了部分貧困人群患大病時(shí)被擋在醫(yī)院的大門之外。這對(duì)新農(nóng)合的反貧困效應(yīng)無疑會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。

四、發(fā)揮新農(nóng)合反貧困效應(yīng)的政策選擇

1.加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合進(jìn)程

由于歷史原因，現(xiàn)行的基本醫(yī)療服務(wù)沒有實(shí)現(xiàn)均等化，而是按照人群劃分設(shè)立職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合。這種制度安排既不公平，又缺乏效率，導(dǎo)致不同群體之間待遇攀比，醫(yī)療待遇低的會(huì)有較大心理落差，對(duì)社會(huì)穩(wěn)定極為不利。同時(shí)，這種“多板塊的醫(yī)療保險(xiǎn)制度”降低了制度的反貧困和再分配效應(yīng)，增加了管理成本，不利于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的實(shí)施。為此，要加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合進(jìn)程，增強(qiáng)制度的反貧困及再分配功能。

2.完善補(bǔ)償方式，實(shí)施“醫(yī)保靶向瞄準(zhǔn)扶貧”

通過降低起付線和提高封頂線，可以有效降低農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從而間接增加農(nóng)民收入，降低農(nóng)村的貧困發(fā)生率和貧困強(qiáng)度。同時(shí)，政府應(yīng)該實(shí)施“醫(yī)保靶向瞄準(zhǔn)扶貧”，重點(diǎn)瞄準(zhǔn)患重大疾病的人群和農(nóng)村老年人群體。第一，提高省、市級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，讓那些患大病的農(nóng)民能夠真正減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。農(nóng)民往往是得了很嚴(yán)重的疾病，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已無能為力的情況下才被迫到大醫(yī)院看病。而目前省、市級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)較低，對(duì)于那些到省、市級(jí)大醫(yī)院看病的農(nóng)民來說，這種標(biāo)準(zhǔn)無疑不利于他們醫(yī)療負(fù)擔(dān)的減輕，還有可能使其因病致貧、因病返貧。在對(duì)一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研時(shí)，有經(jīng)辦人員反映目前的補(bǔ)償政策存在不合理之處，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)過低，不能真正發(fā)揮新農(nóng)合預(yù)防因病致貧、因病返貧的功能。按照現(xiàn)行的補(bǔ)償政策，對(duì)因病出縣治療的住院患者的補(bǔ)償比例是45%，如果不是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話補(bǔ)償比例則更低，只有35%，藥品報(bào)銷范圍也有著嚴(yán)格的限制。顯然，這是導(dǎo)致很多患者在縣外醫(yī)院看病時(shí)醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的重要原因。因此，應(yīng)統(tǒng)籌考慮對(duì)醫(yī)療補(bǔ)償政策進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)過測(cè)算，在起付線不變的情況下，適當(dāng)提高封頂線，提高縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例，同時(shí)擴(kuò)大可報(bào)銷藥品的范圍，可以大大減輕縣外重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止他們因病陷入貧困。縣外補(bǔ)償比例越高，農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的貧困發(fā)生率會(huì)越低。⑤第二，完善補(bǔ)償方式和結(jié)算機(jī)制。為防止貧困人口和低收入農(nóng)村居民因缺乏看病的初始資金而放棄治療的情況發(fā)生，對(duì)低收入農(nóng)村居民和貧困人口患大病和重病需要到縣級(jí)以上醫(yī)院治療的人群，可以由基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具證明，為其就醫(yī)治療提供便利。省、市級(jí)醫(yī)院憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具的證明，應(yīng)先收治病人后進(jìn)行結(jié)算。

3.提升農(nóng)村老年人在新農(nóng)合中的受益度

新農(nóng)合只對(duì)農(nóng)村低保和五保戶進(jìn)行政策傾斜，沒有起付線限制，且報(bào)銷比例比其他群體高。對(duì)此，應(yīng)將此政策擴(kuò)大到農(nóng)村老年人群體，有效降低農(nóng)村老年人的醫(yī)療費(fèi)用，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)?？梢詫?shí)施農(nóng)村老年人新農(nóng)合繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)貼，適當(dāng)提高農(nóng)村老年人生病住院的補(bǔ)償比例，取消對(duì)農(nóng)村老年人住院的起付線限制。在當(dāng)前老齡化日趨嚴(yán)峻的社會(huì)大背景下，特別要出臺(tái)一系列政策，鼓勵(lì)老年人子女在老人生病時(shí)回家照顧，避免農(nóng)村老年人這一弱勢(shì)群體因病陷入貧困。

4.合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長和穩(wěn)定籌資標(biāo)準(zhǔn)

近年來，國家不斷加大對(duì)新農(nóng)合的財(cái)政支持力度，每年都在提高新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)。但與此同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用上漲速度快的弊端也日益顯現(xiàn)。這是新農(nóng)合的一個(gè)外生變量。如果不控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，新農(nóng)合補(bǔ)償給農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用大多會(huì)被抵消，農(nóng)民自己所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用仍會(huì)很高，新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)也還會(huì)一直被動(dòng)調(diào)整。因此，要嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度內(nèi)與制度外的結(jié)合，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改革，使新農(nóng)合真正發(fā)揮更大的反貧困功能與再分配效應(yīng)。⑥

另外，新農(nóng)合不是一種強(qiáng)制性的制度，籌資標(biāo)準(zhǔn)提高過快⑦的現(xiàn)實(shí)狀況使得一些貧困人口和收入水平低的農(nóng)村居民因負(fù)擔(dān)加重而不愿意參加新農(nóng)合繳費(fèi)，從而失去享受新農(nóng)合的資格。這不利于新農(nóng)合反貧困功能的有效發(fā)揮。因此，政府應(yīng)對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行改革，穩(wěn)定籌資標(biāo)準(zhǔn)，借鑒農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的有益經(jīng)驗(yàn)，由財(cái)政對(duì)貧困人口和低收入人群參加新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼。對(duì)于那些建檔立卡登記的農(nóng)村貧困人口的繳費(fèi)實(shí)行全部由財(cái)政承擔(dān)，對(duì)于那些次貧困人口即沒有達(dá)到建檔立卡登記標(biāo)準(zhǔn)的低收入人群的繳費(fèi)實(shí)行部分財(cái)政繳費(fèi)補(bǔ)貼。只有完善新農(nóng)合繳費(fèi)補(bǔ)貼制度，才能有效地把農(nóng)村貧困人口和低收入人群納入該制度的保護(hù)之下，更好地發(fā)揮該制度的反貧困功能。⑧

5.積極提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平

農(nóng)村居民到大城市大醫(yī)院看病的成本很高，因而減少農(nóng)民到大醫(yī)院看病，盡可能讓農(nóng)民在基層得到及時(shí)且高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)無疑會(huì)大大增強(qiáng)新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民的受益程度。同樣一種病的治療在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)遠(yuǎn)比在大城市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)低得多，而加上交通和陪護(hù)人員等開支，農(nóng)民到大醫(yī)院看病成本很高。因此，要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，一方面，要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)人員的待遇，吸引優(yōu)秀人才到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作；另一方面，要定期從高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選出優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)人才下派到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并提供一定時(shí)間的服務(wù)。在此期間，醫(yī)療技術(shù)人才要對(duì)當(dāng)?shù)鼗鶎有l(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民提供診療服務(wù)，方便農(nóng)民不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)就能享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。由此，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用開支將會(huì)大大降低，農(nóng)民負(fù)擔(dān)也會(huì)減輕，從而使新農(nóng)合能夠有效發(fā)揮其反貧困的功能。

注釋

①程令國、張曄：《“新農(nóng)合”：經(jīng)濟(jì)績效還是健康績效？》，《經(jīng)濟(jì)研究》2012第1期。②J. Foster， J. Greer， E. Thorbecke. A Class of Decomposable Poverty Measures. Econometrica， 1984， Vol.52， No.3， pp.761-766.③仇雨臨、張忠朝：《貴州少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療保障反貧困研究》，《國家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2016第3期。④黃萬庭：《新疆農(nóng)村社會(huì)保障反貧困效應(yīng)分析》，《新疆大學(xué)學(xué)報(bào)》2015第5期。⑤李瓊：《反貧困視角下西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度》，《西南民族大學(xué)學(xué)報(bào)》（人文社會(huì)科學(xué)版）2010年第12期。⑥齊良書：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療的減貧、增收和再分配效果研究》，《數(shù)量經(jīng)濟(jì)技術(shù)經(jīng)濟(jì)研究》2011年第8期。⑦2003—2007年，江西省農(nóng)民個(gè)人籌資每人每年是10元，2008年每人每年是20元，2009—2015年個(gè)人籌資分別是30、30、40、50、60、90、120元。有些地方出現(xiàn)籌資增長速度超過農(nóng)民收入增長速度，讓部分農(nóng)民難以理解和承受。⑧解堊：《醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)反貧困：1989—2006》，《財(cái)經(jīng)研究》2008年第12期。

參考文獻(xiàn)

[1][印]阿馬蒂亞·森.以自由看待發(fā)展[M].任賾，于真，譯.北京：中國人民大學(xué)出版社，2002.

責(zé)任編輯：海玉

Analysis of the Anti-Poverty Effect of New Rural Cooperative Medical

Insurance and Suggestion

— Based on the Empirical Analysis of JiangXi Case

Tao JikunJin Hui

Abstract：Poverty is one of the outstanding problems facing to China and will affect social stability. China have made the declaration for defeating poverty. New Rural Cooperative Medical Insurance takes on the non-substitutive responsibility on anti-poverty in the future. By empirical analysis of New Rural Cooperative Medical Insurance in JiangXi， we find that： although it has played important role in combating against poverty there existed some unreasonable items that impede the program on combating against poverty. Especially， the program did not play the role in cutting down the high cost of medical. Those who get severe illness cannot get enough benefit from the program and some of them fall into "poverty trap" again because of this. We make some suggestions that Chinese government must take measures such as enforcing "medical insurance targeted aiming to the poor" by increasing the compensation rate for the severe illness， special caring for the old residents and enlarging the coverage of medicine that can be compensated. The higher compensate rate for those severe illness is， the smaller poor rate in the countryside is.

Key words：the New Rural Cooperative Medical Insurance； anti-poverty； illness

中州學(xué)刊2017年第7期社區(qū)治理理念創(chuàng)新及其技術(shù)實(shí)踐2017年7月中 州 學(xué) 刊July，2017

第7期（總第247期）Academic Journal of ZhongzhouNo.7