腹腔鏡闌尾切除中不同方法處理闌尾系膜的臨床研究

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，青島山東266100；*菏澤市中醫(yī)醫(yī)院普外科，菏澤山東274000）

腹腔鏡闌尾切除中不同方法處理闌尾系膜的臨床研究

范登國(guó)，董彬＊，張建立

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，青島山東266100；*菏澤市中醫(yī)醫(yī)院普外科，菏澤山東274000）

目的探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)中不同方法處理闌尾系膜的效果、住院費(fèi)、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥差異等。方法急性闌尾炎84例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，依據(jù)術(shù)中處理闌尾系膜方法不同分為A、B、C、D、E五組。應(yīng)用SPSS17.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。結(jié)果手術(shù)時(shí)間：E組＞A組＞C組＞B組＞D組（P＞0.05）；住院花費(fèi)：E組＞A組＞C組＞B組＞D組（P＜0.05）；術(shù)中出血量：B組＞D組＞A組＞C組＞E組（P＜0.05）；腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間：B組＞C組＞E組＞A組＞D組（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥：其中B組術(shù)后引流管出血2例，占16.67%；D組術(shù)后引流管出血1例，占2.94%；其余各組未見并發(fā)癥發(fā)生，各組間比較P＞0.05。不同離斷方式手術(shù)時(shí)間比較，A組：C組、A組：E組、B組：D組比較,P均＞0.05;A組：B組、B組：C組、C組：E組比較,P均＜0.05。不同離斷方式住院費(fèi)比較，A組：B組、A組：D組、A組：E組、B組：E組、C組：D組、C組：E組、D組：E組比較，P均＜0.0005；A組：C組比較,P＜0.005；B組：C組比較，P＜0.05；B組：D組比較，P＜0.05。不同離斷方式術(shù)中出血量比較，A組：B組、A組：D組、A組：E組、B組：C組、B組：E組、C組：D組、C組：E組、D組：E組比較，P均＜0.0005。A組：C組比較,P＜0.05;B組：D組比較,P＞0.05。不同離斷方式腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比較，A組：B組、A組：C組、A組：E組、B組：D組、C組：D組、D組：E組比較,P均＜0.0005;A組：D組比較，P＜0.005；B組：C組、B組：E組、C組：E組比較,P＞0.05。結(jié)論不同病理分型的闌尾炎，采用合適處理系膜的方法，降低手術(shù)并發(fā)癥及住院費(fèi)，縮短恢復(fù)時(shí)間。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)；闌尾炎/治療；闌尾系膜

闌尾炎是常見的腹部疾病之一，急性闌尾炎是普外科常見的急腹癥之一，其發(fā)病率高達(dá)1：1000，急性闌尾炎是急腹癥中常見疾?。s占1/4）,治療首選手術(shù)治療。急性闌尾炎保守治療后常轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，大部分仍再發(fā)急性闌尾炎，闌尾切除術(shù)是本病的合理治療方法[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展和不斷改進(jìn)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）已成為治療闌尾炎的首選方法[2]。但腹腔鏡闌尾切除術(shù)也有一些并發(fā)癥，如切口感染、腹腔出血、腹腔膿腫、闌尾殘端瘺、術(shù)后腸粘連、穿刺損傷腸管、腹腔大血管、氣體栓塞、穿刺孔疝、二氧化碳蓄積癥(口唇、手足麻木,腰背、肩部放射痛)等[3]。住院花費(fèi)較大、需特殊設(shè)備、初學(xué)者所需手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等弊端。為此，我們自2014年12月—2016年8月間對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)中不同方法處理闌尾系膜住院花費(fèi)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料急性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療的84例，根據(jù)行術(shù)中處理闌尾系膜方法的不同分為五組。A組為人工材料夾斷闌尾系膜27例，男17例，女10例，年齡（49.6±15.8）歲，慢性闌尾炎2例、急性性單純性闌尾炎15例、急性化膿性闌尾炎8例、壞疽穿孔性闌尾炎2例。B組為單純電凝斷闌尾系膜12例，男7例，女5例，年齡（54.2±14.6）歲。慢性闌尾炎4例、急性性單純性闌尾炎6例、急性化膿性闌尾炎2例。C組為雙極電凝斷闌尾系膜30例，男18例，女12例，年齡（32.2±25.6）歲，慢性闌尾炎2例、急性性單純性闌尾炎17例、急性化膿性闌尾炎9例、壞疽穿孔性闌尾炎2例。D組為絲線結(jié)扎斷闌尾系膜34例病例，男19例，女25例，年齡（41.5±19.6）歲，慢性闌尾炎3例、急性性單純性闌尾炎24例、急性化膿性闌尾炎6例、壞疽穿孔性闌尾炎1例。E組為超聲刀斷闌尾系膜18例，男11例，女7例，年齡（54.2±21.5）歲，急性性單純性闌尾炎4例、急性化膿性闌尾炎5例、壞疽穿孔性闌尾炎9例。

1.2 方法

1.2.1 操作方法氣管插管全麻,平臥位,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒,鋪無菌巾,于臍上緣切口約1 cm，術(shù)者與助手同時(shí)用手提起臍周腹壁，置入氣腹針，建立氣腹，設(shè)置氣腹壓為12 mmHg，置入10 mmTrocar并置入30°腹腔鏡，探查上腹部排除腹腔內(nèi)其他疾病后，探查回盲部及盆腔，確定為闌尾炎癥后，于下腹正中、恥骨聯(lián)合上方約4 cm切口約0.5 cm，腹腔鏡直視下置入5 mmTrocar，進(jìn)入腔鏡器械，于臍與左側(cè)髂前上嵴連線反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處切口約1 cm，注意避開腹壁下血管，置入10 mmTrocar并置入腔鏡器械。患者取Trenbelenberg體位,手術(shù)臺(tái)向左側(cè)傾斜。顯示器位于患者的右側(cè)，術(shù)者站在患者左側(cè)，扶鏡手位于術(shù)者上方。

沿盲腸的三條結(jié)腸帶找到闌尾,明確闌尾炎癥及范圍，用Babcock鉗夾住闌尾頭部向上提起,分別用A、B、C、D、E五種方法分離系膜至闌尾根部，闌尾根部未化膿穿孔，距闌尾根部約0.5 cm用絲線雙重結(jié)扎闌尾，于結(jié)扎線遠(yuǎn)端剪短闌尾；闌尾根部化膿或穿孔，絲線結(jié)扎闌尾根部后，荷包縫合盲腸壁后將闌尾殘端包埋，在闌尾小于正常的情況下,可經(jīng)10 mm套管取出；闌尾大于正常和(或)已發(fā)生壞疽、穿孔，則應(yīng)于無菌標(biāo)本袋中取出闌尾，為防止切口感染,術(shù)中應(yīng)避免闌尾和戳卡旁邊的腹壁接觸；如闌尾化膿或壞疽,伴腹腔及盆腔積液,生理鹽水充分沖洗后于道格拉斯窩內(nèi)放置引流管，再次檢查手術(shù)區(qū)域無出血后釋放氣腹,關(guān)閉切口。

不同組離斷闌尾系膜方法：A：人工材料夾斷闌尾系膜操作：自闌尾頭部處系膜開始夾人工材料夾，隨后用電刀或剪刀斷闌尾系膜，采用一夾一斷，直至闌尾根部。B：?jiǎn)渭冸娔龜嚓@尾系膜操作：Babcock鉗夾住闌尾頭部向上提起，沿闌尾漿膜層用電刀斷闌尾系膜至闌尾根部。C：雙極電凝斷闌尾系膜操作：自闌尾頭部系膜處用雙極電凝凝固系膜組織，然后用剪刀剪斷凝固的系膜組織，采用一凝一剪，直至闌尾根部。D：絲線結(jié)扎斷闌尾系膜操作：用分離鉗分離闌尾根部處系膜，避開系膜血管，戳一小孔，雙重套扎7號(hào)絲線，并結(jié)扎闌尾系膜，用剪刀剪斷闌尾系膜。E：超聲刀斷闌尾系膜操作。用超聲刀斷闌尾系膜至闌尾根部。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采應(yīng)方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、等比較見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較B組2例，占16.67%；D組1例，占2.94%。

表1 不同組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間等比較（）

表1 不同組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間等比較（）

不同離斷方式手術(shù)時(shí)間比較：A：C、A：E、B：D,t=0.42924、1.6734、0.8157，P均＞0.05;A：B、B：C、C：E,t=1.8569、1.8874、2.3131，P均＜0.05。不同離斷方式住院費(fèi)比較，A：B、A：D、A：E、B：E、C：D、C：E、D：E比較，t=4.0202、5.6920、8.3119、5.3631、5.6920、9.1907、20.832，P均＜0.005；A：C比較,t=3.0455，P＜0.005；B：C比較，t=1.9055，P＜0.05；B：D比較，t=2.2665，P＜0.05。不同離斷方式術(shù)中出血量比較：A：B、A：D、A：E、B：C、B：E、C：D、C：E、D：E比較，t=8.3820、5.9687、9.6508、7.3684、13.294、5.229、12.117、8.4072，P＜0.0005。A：C,t=2.2618，P＜0.05;B：D,t=0.42791，P＞0.05。不同離斷方式腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比較，A：B、A：C、A：E、B：D、C：D、D：E，t= 3.6976、4.0029、2.9973、4.3195、4.3195、6.3663、7.6109、7.1983，P＜0.0005;A：D，t=2.9973，P＜0.00.005；B：C、B：E、C：E,t=0.87127、0.32526、1.3719，P＞0.05。

組別n手術(shù)時(shí)間（min）住院費(fèi)（元）術(shù)中出血量（ml）腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（h）A組27 35±19.7 8765±975 20±5 17±6.8 B組12 47±15.8 7500±721 40±10 26±7.5 C組30 37±15.4 8030±847 23±5 24±6.4 D組34 51±10.5 7124±358 38±15 12±6.2 E組18 28±7.5 10175±659 8±2 27±8.7

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦小等諸多優(yōu)勢(shì)被越來越多的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知，但微創(chuàng)技術(shù)需特殊設(shè)備、初學(xué)者所需手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等弊端[4]，阻礙了微創(chuàng)手術(shù)在基層醫(yī)院的發(fā)展。而高發(fā)病率的闌尾炎病例為基層醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)提供了充足的機(jī)會(huì)。

使用超聲刀斷闌尾系膜的手術(shù)時(shí)間明顯小于其他各組方法斷闌尾系膜的手術(shù)時(shí)間，且無術(shù)后腹腔出血等并發(fā)癥，因超聲刀能凝固并切開組織,其優(yōu)越性主要在于切割精度凝血可控制[5，6]，對(duì)于直徑約2.5 mm的血管可以直接凝固并切割后而無出血。闌尾動(dòng)脈及闌尾系膜內(nèi)血管直徑小于2.5 mm，應(yīng)用超聲刀處理闌尾系膜及闌尾動(dòng)脈，止血效果好，可以直接全程離斷包括闌尾動(dòng)脈在內(nèi)的闌尾系膜達(dá)闌尾根部[7]。故使用超聲刀斷闌尾系膜，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少，其缺點(diǎn)是患者住院花費(fèi)高，不利于術(shù)者技術(shù)的提高。

使用絲線結(jié)扎闌尾系膜組的住院花費(fèi)明顯低于其他各組方法斷闌尾系膜的住院花費(fèi)，但其有因絲線結(jié)松動(dòng)或滑脫導(dǎo)致的術(shù)后腹腔內(nèi)出血的并發(fā)癥，故其并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的腔鏡技術(shù)水平有關(guān)。本組的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較其他組要短，因單純絲線結(jié)扎系膜，術(shù)中僅殘留少量線結(jié)，沒有超聲刀、單極雙極電凝釋放出的熱量對(duì)腸道的損傷[8]，故術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間要短于其他組，腸蠕動(dòng)時(shí)間恢復(fù)的比較僅限于同種病理類型的闌尾炎之間的比較，故排除了炎癥刺激劑腸道水腫對(duì)腸蠕動(dòng)恢復(fù)的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，單極電凝處理闌尾系膜和絲線結(jié)扎闌尾系膜的術(shù)中出血量相對(duì)較多，因絲線結(jié)扎不能及時(shí)的處理闌尾系膜的出血，單極電凝不能快速而及時(shí)的凝固闌尾系膜的小血管[9,10]。

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D ifferen t treatm ents in laparoscop ic appendectom y appendix m esangial clinical research

Fan Dengguo，Dong Bin，Zhang Jian li

(Medical School Affiliated Hospital of Qingdao University,Shandong Qingdao 266100;*Heze City Hospital of Traditional Chinese medicine,Shandong Heze 274000)

Ob jective To investigate the laparoscopic appendectomy mesangialdifferenttreatmentsin the appendix,hospitalization,and the effect of postoperative intestinal peristalsis recovery time,operation time,intraoperative blood loss,postoperative complicationsdifference,etc.M ethods Acute appendicitis,84 underwentlaparoscopic appendectomy,on the basisof intraoperative appendix mesangial method divided into A,B,C,D,E five groups.Application SPSS17.0 software,data obtained w ith variance analysis,ttest and χ2test.Resu lts The operation time,group E＞C＞A＞B＞D(P＞0.05);Hospitalization cost：group E＞C＞A＞B＞D(P＜0.05);Intraoperative blood loss：group B＞D＞A＞C＞E(P＜0.05);Peristalsisrecovery time：group B＞C＞E＞A＞D(P＜0.05);Postoperative complications,including postoperativedrainage tubehemorrhagein 2 cases,group B(16.67%);Group D postoperative drainage tube hemorrhage in 1 case,accounting for2.94%;The restof the group,no complicationsoccurred iscompared between each groupP＞0.05.Operating timeisdifferentfrom the broken way,group A,group C,group A,E,Bgroup：group D comparison,P＞0.05;Group A：group B,group B：group C,group C：E,P＜0.05.Hospitalization isdifferentfrom the broken way,group A,group B,group A,group Dand group A：E,Bgroup：group Cand group E：group Cand group D：E,D group：group E,P＜0.0005; Group A,group C,P＜0.005;Group B,group C,P＜0.05;Group B：D group,P＜0.05.Different ways from broken intraoperative blood loss,group A,group B,group A,group D and group A：E,Bgroup：group C,group B：E,Cgroup：group Cand group D：E,D, E group,P＜0.0005.Group A,group C,P＜0.05;Group B：D group,P＞0.05.Peristalsis recovery time is different from the broken way,group A,group B,group A,group C,group A,E,B group：group C and group D：D group,and group D：E,P＜0.0005;Group A：Dgroup,P＜0.005;Group B,C,Bgroup：group Eand Cgroups：group E,P＞0.05.Conclusion Differentpathologicclassification ofappendicitis,adoptthesuitable processing method ofmesangialreduce thesurgicalcomplicationsand hospitalization,shorten therecovery time.

Laparoscopic appendectomy;Appendicitis/treatment;Theappendix mesangial

R656.8

：A

：1008-4118（2017）02-0011-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.02.004

2017-03-10

范登國(guó)，（1978.04-）男，漢，現(xiàn)在曹縣人民醫(yī)院工作。研究方向：胃腸道疾病微創(chuàng)。

張建立。E-mail：zhangjianli6551@163.com。