Kartagener綜合征1例

陳麗 黃杰 高莉莉 魏家嘉

?

·病例報告·

Kartagener綜合征1例

陳麗 黃杰 高莉莉 魏家嘉

資料 患者男性，32歲。因反復鼻塞、流涕10余年，加重，伴頭痛2年于2015年6月18日入院?；颊呤鲎阅暧讜r便感覺體質較同齡人差，易“感冒”，反復咳嗽、咳痰，并伴鼻塞、涕多，每次感冒持續(xù)時間較長，曾多次診斷為“支氣管炎”而住院治療，發(fā)現(xiàn)為右位心。近10多年逐漸出現(xiàn)不感冒時雙側鼻腔也明顯阻塞、膿涕多，并自覺嗅覺逐漸下降，仍有反復咳嗽，癥狀嚴重時伴有大量黃膿痰。每次均自行服用藥物或至醫(yī)院對癥治療，未曾至醫(yī)院行?？浦委?。近2年來，漸感鼻腔阻塞基本呈持續(xù)不間斷性，膿涕也較以前加重，且時常伴有頭昏、頭部隱痛感。膿涕多時自覺咽部癢感不適，?？人圆⒂猩倭刻狄骸７盟幬镄Ч患?，故來院就診。

經(jīng)查見雙側鼻腔息肉，門診擬“鼻息肉”收住入院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，心率18次/min，血壓105/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，發(fā)育正常，全身淺表淋巴結未及腫大。頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音尚清，未聞及干、濕啰音。心尖搏動位于右鎖骨中線第5肋間，律齊，無病理性雜音。肝、脾肋下未及。鼻腔檢查見鼻中隔前段左側偏曲，雙下鼻甲水腫肥大，后端息肉樣變，雙側鼻腔見灰白色息肉阻塞并墜入前庭，雙側中鼻道及嗅裂區(qū)受阻擋不能窺見，鼻腔見較多膿性分泌物。輔助檢查：鼻竇CT示鼻中隔偏曲、鼻息肉、 全鼻旁竇炎(圖1、2)。胸部X線片示雙下肺間質性炎性改變、右位心、內(nèi)臟反位(圖3)。心電圖示正常心電圖，右位心。心臟彩超示心臟未見異常，右位心。肝、膽、脾B超示肝、脾反位。結合病史、查體和輔助檢查，診斷為Kartagener綜合征(Kartagener syndrome, KS)。完善術前檢查及準備后于2015年6月19日在全身麻醉+控制性低血壓下行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正+鼻息肉摘除+雙側篩竇、上頜竇開放術。術中見雙側鼻腔息肉來源于篩泡，鉤突肥大息肉樣變。手術切除雙側鉤突，摘除篩泡表面息肉，咬開篩泡入篩竇，見腔內(nèi)充滿息肉及膿性分泌物。切除息肉，開放前后篩竇，清除膿性分泌物。擴大上頜竇口，見竇腔黏膜肥厚息肉樣變，并見膿囊腫。清除息肉樣變黏膜及膿囊腫，切除下鼻甲后端息肉樣變組織。生理鹽水沖洗術腔后以膨脹海綿填塞術腔，縫合鼻中隔切口，兩側黏膜表面以膨脹海綿壓迫填塞。術后病理示鼻息肉(圖4)。術后常規(guī)抗感染對癥處理，48 h后抽除雙側鼻腔內(nèi)膨脹海綿，鼻可樂(成人裝洗鼻劑)沖洗鼻腔，2次/d；術后第1周，每周2次鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥清洗，術后1周出院。囑第1個月每周1次復診，院外堅持使用糖皮質激素鼻噴劑3個月，口服克拉霉素0.25 g，1次/d，共12周，促排劑(桉檸蒎腸溶膠囊)1個月，并配以高滲生理鹽水沖洗鼻腔3～4次/d。

患者因外出務工且自述經(jīng)濟有限、異地就診不便等多種原因，未遵醫(yī)囑及時復診并按醫(yī)囑服藥。直至術后半年因再次鼻塞、膿涕，多伴咳嗽、咳痰及頭昏不適來院復診，查體見鼻中隔居中，雙下鼻甲無肥大，雙中鼻道黏膜水腫、息肉樣變，中鼻道阻塞，見膿性分泌物。復查鼻竇CT示雙側上頜竇炎、篩竇黏膜增厚(圖5、6)，給予數(shù)次鼻內(nèi)鏡下清洗換藥并配合全身抗生素及鼻用糖皮質激素藥物治療近1個月，患者自覺癥狀改善不理想，查體仍見中鼻道膜水腫息變，并有較多膿性分泌物于2016年3月28日再次在局部麻醉+表面麻醉下行功能性鼻內(nèi)鏡手術。術中見中鼻甲水腫、息肉樣變，篩竇黏膜肥厚、增生，右上頜竇開口幾近閉合，左側中鼻道阻塞。手術切除息肉樣變組織，擴大左篩竇及右上頜竇開口，清除膿性分泌物，術腔填塞膨脹海綿。術后仍按鼻內(nèi)鏡術后常規(guī)治療及?？票莾?nèi)鏡清洗，并予桉檸蒎腸溶膠囊0.3g，口服，3次/d，持續(xù)1個月。

隨訪至今，自覺鼻腔通氣佳，無頭痛、頭昏不適，偶有間斷少量流涕及輕度咳嗽、咳痰。鼻內(nèi)鏡下檢查見雙側中鼻道寬暢無堵塞，竇腔黏膜光滑，上皮化，竇口開放可；右上頜竇口略小，竇腔內(nèi)干凈；左上頜竇口開放好，竇內(nèi)間斷少量膿性分泌物潴留(圖7、8)；右側竇腔內(nèi)較干凈?？傮w療效滿意。目前患者仍在持續(xù)隨訪中，定期來院行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清洗。現(xiàn)嘗試平時若出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重及膿涕多等癥狀時自行加服桉檸蒎腸溶膠囊1周左右停用，無不良反應。自覺服用后癥狀有所改善。

圖1、2. 鼻竇軸位及冠狀位CT掃描示鼻中隔偏曲、雙側鼻息肉、全鼻旁竇炎 圖3. 胸部X線片示雙下肺間質性炎性改變、右位心、內(nèi)臟反位

圖4. 病理檢查示鼻息肉 圖5、6. 鼻竇軸位及冠狀位CT掃描示雙側上頜竇、篩竇黏膜增厚 圖7. 鼻內(nèi)鏡示右側鼻腔 圖8. 鼻內(nèi)鏡示左側鼻腔

討論 KS屬于罕見的常染色體隱性遺傳病，1904年由Siewert首次敘述，1993年瑞士Kartagener報道了4例合并支氣管擴張、鼻竇炎、右位心的病例，其后該病被命名為KS。檢索國內(nèi)外資料，KS至今報道100余例。近年來對該病的研究認為，KS的基因定位于19q13.3～qter和9q21～p13，其中定位于9q21～p13者為基因絲動力蛋白中間鏈編碼基因突變所致[1-2]。基因突變導致了纖毛結構的異常從而導致纖毛運動功能障礙，使分泌物不能及時有效地排出，氣道的凈化功能減弱，導致反復呼吸道感染，從而形成支氣管擴張、鼻竇炎、中耳炎、鼻息肉、肺纖維化及阻塞性肺疾病等。故建議將KS命名為原發(fā)性纖毛運動障礙病(primary ciliary dyskinesia，PCD),認為KS屬于其一個亞型[1,3-4]。有研究[5]認為，纖毛的電鏡超微結構及結合光鏡下的纖毛功能檢查是診斷的金標準。周兵等[6]對KS患者的鼻黏膜纖毛超微結構進行觀察，顯示KS患者的纖毛內(nèi)動力臂缺失和中心雙微管排列方向異常，基因因素被認為也可能起一定的作用?；蚝Y查為該病提供了分子遺傳學診斷依據(jù)。目前因電鏡超微結構檢查分析及基因篩查在很多醫(yī)院未普及，故而臨床多以全內(nèi)臟反位、支氣管擴張、鼻竇炎三聯(lián)征為診斷標準。其中右位心為診斷的必備條件。具有以上三聯(lián)征者為完全型KS，僅有內(nèi)臟轉位和支氣管擴張者為不完全KS。本例患者因條件限制而未做電鏡下確診和基因篩查，屬于臨床診斷。

KS患者常幼年發(fā)病，一般發(fā)病年齡在10～29歲，95%的病例發(fā)生在15歲以前，男女均可發(fā)病，無性別差異[1]。臨床多以肺部感染、鼻竇炎癥狀就診，主要癥狀包括反復咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、乏力、鼻塞、流涕及嗅覺功能減退甚至喪失。主要體征有內(nèi)臟反位、鼻竇壓痛等[3]。發(fā)病年齡常在兒童期或青少年期，但由于臨床醫(yī)師對該病了解甚少，易被誤診?；颊卟荒塬@得及時的診斷，長期反復的呼吸道感染可導致嚴重慢性阻塞性肺疾病。

KS的治療原則為對癥治療，去除病因，積極預防、控制感染。主要給予抗感染、促進分泌物排出、增強機體免疫力等治療。對于內(nèi)臟轉位常無需治療，支氣管擴張可先予以一般抗感染、祛痰治療，病變嚴重、局限者可考慮手術，甚至心肺移植手術[7]。在非急性感染期，可考慮使用免疫調節(jié)劑，接種疫苗等，有助于提高患者的免疫功能[1]。該病的早期診斷和有效干預，能防止或延緩支氣管擴張的發(fā)生和發(fā)展，避免或減緩后期損害心、肺功能的進程。發(fā)病率雖極低，是少見病，但通過病史、臨床癥狀，結合查體、輔助檢查，診斷并不困難。對于反復或難治性肺部感染、鼻竇感染、鼻息肉患者，如果伴有右位心或全內(nèi)臟反位，均應考慮KS。目前診斷率低的主要原因與臨床醫(yī)師大量漏診、誤診有關，大部分臨床醫(yī)師對該病缺乏認識。對于反復鼻竇炎或慢性支氣管炎、支氣管擴張患者，應盡量詳細了解其病史及家族史，完善胸部影像學或腹部B超等檢查，完善心、肺檢查，考慮KS可能性，以做到早期診斷、早期干預，進而改善預后。

桉檸蒎腸溶膠囊是新一代黏膜促排劑，主要含有檸檬烯、桉油精和α-蒎烯3種有效成分[8]，作用于黏液纖毛清除系統(tǒng)，刺激纖毛擺動，增強纖毛活性，利于黏液運轉排出；全面恢復黏液纖毛清除系統(tǒng)功能，重整系統(tǒng)的清除防御機制，通氣引流，打破炎性反應的惡性循環(huán)，改善術后殘留黏膜及再生黏膜的黏液纖毛功能，促進術腔分泌物的排出[9]。結合本例KS患者合并鼻竇炎、鼻息肉治療效果，我們認為要想提高KS鼻內(nèi)鏡術后預后質量，除了常規(guī)的鼻內(nèi)鏡鼻竇炎、鼻息肉術后治療如使用糖皮質激素鼻噴劑，鼻腔沖洗鼻腔外，使用桉檸蒎腸溶膠囊以促進纖毛運動，改善術腔分泌物排出，不失為一種較為有效的治療方法。

[ 1 ] 李華,施蓉萍.Kartagener綜合征1例并文獻復習[J].中華肺部疾病雜志(電子版),2012,5(6):575-576.

[ 2 ] Carlen B,Stenram U.Primry ciliary dyskinesia:a review[J].Ultrastruct Pathol,2005,29(3/4):217-220.

[ 3 ] 劉偉,鄧永紅,郭瑋.Kartagener綜合征1例[J].中華老年多器官疾病雜志,2014,13(10):776-777.

[ 4 ] 謝鼎華.耳鼻咽喉臨床遺傳學[M].長沙:湖南科技出版社,2002:228

[ 5 ] Leigh MW, Pittman JE, Carson JL, et al.Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesia/Kartagener syndrome [J].Genet Med,2009,11(7):473-487.

[ 6 ] 周兵,官穎鵬,韓德民,等.Kartagener綜合征鼻粘膜纖毛超微結構觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2001,36(5):323-325.

[ 7 ] 鄒劍,周光耀,劉亞峰,等.Kartagener綜合征1例[J].臨床耳鼻咽喉雜志,2005,19(19):889.

[8] 向海洋.強效黏液促排藥-桉檸蒎腸溶軟膠囊[J].中南藥學,2010,8(3):237-239.

[9] 李偉利,葉成剛,李潛芝.桉檸蒎腸溶軟膠囊在慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡圍手術期應用[J]. 醫(yī)藥導報,2012, 31(1):49-50.

(本文編輯 楊美琴)

中國人民解放軍第82醫(yī)院耳鼻咽喉科 淮安 223001

陳麗(Email: 771975571@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.015

2016-08-15)