結(jié)核性中耳炎13例臨床分析及T淋巴細(xì)胞斑點試驗的輔助診斷意義

王晉超 陸金山 吾買爾·牙生 顧興智 唐亮 張勁

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·臨床交流·

結(jié)核性中耳炎13例臨床分析及T淋巴細(xì)胞斑點試驗的輔助診斷意義

王晉超 陸金山 吾買爾·牙生 顧興智 唐亮 張勁

目的 探討結(jié)核性中耳炎的臨床特點、手術(shù)療效以及T淋巴細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)在結(jié)核性中耳炎患者中的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧分析2012～2015年我科收治的13例(15耳)結(jié)核性中耳炎的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療方法以及預(yù)后。每例患者進行外周血 T-SPOT.TB 檢測，將 T-SPOT.TB 結(jié)果與最終診斷進行比較。結(jié)果 13例患者行T-SPOT.TB檢查，結(jié)果為陽性。4例患者予以抗結(jié)核藥物治療，于3～4個月后滲出逐漸消失。另外9例(10耳)患者接受了手術(shù)治療，術(shù)后予以抗結(jié)核藥物治療。術(shù)后1～3個月耳溢液逐漸消失，術(shù)腔上皮化良好，無肉芽組織形成。結(jié)論 T-SPOT.TB顯示了較高的準(zhǔn)確度，可用于結(jié)核性疾病的輔助診斷；手術(shù)結(jié)合抗結(jié)核藥物治療對結(jié)核性中耳炎有較高的治愈率。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：275-278)

結(jié)核性中耳炎；T淋巴細(xì)胞斑點試驗；手術(shù)治療；抗結(jié)核藥物治療

在臨床工作中，結(jié)核性中耳炎是比較少見的，由于該病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以及抗生素的廣泛使用，易造成誤診和漏診。我科于2012年9月～2015年12月對13例(15耳)結(jié)核性中耳炎病例行T淋巴細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢查，現(xiàn)對其診治過程進行分析總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 13例(15耳)患者，年齡5個月～77歲，中位年齡21歲；其中男性11例、女性2例；左耳5例、右耳6例，雙耳2例；病程2周～4年。以耳流膿為主訴12例，其中合并聽力下降8例，合并耳后紅腫和瘺管形成各1例；以發(fā)現(xiàn)外耳道腫物并有患側(cè)頭痛為主訴1例；術(shù)前即有面癱2例，H-B評分均為Ⅲ級。13例患者中，5例明確未接種卡介苗；胸部影像學(xué)檢查符合肺結(jié)核影像學(xué)特征者10例，其中1例合并有腸道、鼻咽部結(jié)核病灶；胸部影像學(xué)未見異常3例，其他部位亦未見結(jié)核病變；所有患者接觸史均不詳。

1.2 方法

1.2.1 聽力情況 4例5個月～3歲患兒行聽性腦干反應(yīng)測試，聽閾50～70 dB，平均60 dB。3例為混合性聾，平均氣導(dǎo)聽閾為62 dB；4例(5耳)為傳導(dǎo)聾，平均氣導(dǎo)聽閾為46 dB；2例(3耳)為全聾。

1.2.2 顳骨高分辨率CT 鼓室、鼓竇、乳突氣房可見軟組織密度影11例(12耳)，死骨形成4例，聽小骨破壞或消失9例(9耳)，乳突、鼓室黏膜增厚1例(2耳)，中耳腔積液1例。典型影像學(xué)病例：1例2歲患兒，CT顯示：左側(cè)顳骨腫物，周圍骨質(zhì)吸收破壞，呈鋸齒狀改變，面神經(jīng)骨管破壞，聽小骨消失(圖1)。另外1例76歲男性患者的CT顯示：左側(cè)外耳道、鼓室、乳突腔內(nèi)軟組織腫塊影，周圍骨質(zhì)破壞吸收，可見游離骨質(zhì)形成，惡性病變不除外；寰樞椎、左側(cè)蝶骨、顳骨骨質(zhì)破壞及硬化(圖1)。

圖1. A、B. 分別為顳骨軸位片和冠狀位片；C、D. 為同一患者頸椎、鼻咽軸位片和顳骨軸位片。a.病變向前侵犯鼓室前壁；b.病變向后破壞面神經(jīng)垂直段骨管；c.病變向上侵犯中顱窩底；d.病變侵犯破壞面神經(jīng)水平段骨管；e.病變向下破壞鼓室底壁，侵及頸靜脈球；f.鼻咽部增生組織，病檢確診為鼻咽頂結(jié)核；g.病變組織破壞寰椎右側(cè)塊；h.病變組織侵犯并破壞鼓室前壁和外耳道前壁；i.死骨形成

1.2.3 實驗室檢查 所有考慮為結(jié)核源性的患者，常規(guī)行T-SPOT.TB、外耳道分泌物培養(yǎng)找抗酸桿菌、結(jié)核菌素試驗以及病理學(xué)檢查(常規(guī)活檢或術(shù)后檢驗)。

1.2.4 T-SPOT.TB檢測 取患者晨起外周靜脈血5 mL，肝素抗凝，加入Flicoll淋巴分離液后，經(jīng)過離心，得到外周血單個核細(xì)胞，將濃度調(diào)至2.5×106/mL，然后按免疫斑點法試劑盒(英國Oxford Immunotec有限責(zé)任公司)說明書進行操作。每例測試樣本包含4個檢測孔，即: 抗原A(靶向抗原-6，ESAT-6)和抗原B(濾液蛋白-10，CFP-10)，陽性對照(植物血凝素)和陰性對照(細(xì)胞培養(yǎng)液)。

結(jié)果判定：①檢測孔抗原A或抗原B斑點數(shù)減去陰性對照孔斑點數(shù)≥6，陰性對照孔斑點數(shù)為0～5，判斷為陽性；②檢測孔抗原A或抗原B斑點數(shù)≥2倍陰性對照孔斑點數(shù)，陰性對照孔斑點數(shù)≥6，判斷為陽性。若2項試驗均為陽性即為聯(lián)合檢驗陽性(圖2)。

1.2.5 治療方法 本組患者選擇手術(shù)的適應(yīng)證如下：①中耳腔引流不暢，常規(guī)保守治療無效以及抗結(jié)核藥物治療效果欠佳；②合并有耳后瘺管、面神經(jīng)麻痹等顱內(nèi)外并發(fā)癥；③顳骨影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)中耳乳突腔有大量軟組織影，鄰近骨質(zhì)明顯破壞，有游離骨形成；④胸部影像學(xué)檢查符合結(jié)核病特征，且T-SPOT.TB檢測陽性或術(shù)前活檢確診為結(jié)核；⑤早期有較嚴(yán)重的聽力下降。符合前3項者即行手術(shù)治療。

選擇手術(shù)時機：在患者知情同意、全身重要臟器功能良好、非活動性結(jié)核病變的前提下，只要符合上述手術(shù)適應(yīng)證，無論患者是否有耳溢液或其他伴隨癥狀，均可采取手術(shù)治療。

圖2.每排檢測板包含4個檢測孔，由左向右分別代表：陽性對照、抗原B結(jié)果、抗原A結(jié)果、陰性對照。A.樣本的抗原A和抗原B結(jié)果均<6；B.樣本的抗原A和抗原B結(jié)果均>6；C.樣本的抗原B結(jié)果>6，而抗原A<6；D.樣本的抗原A結(jié)果>6，而抗原B<6

本組患者中，4例患者拒絕手術(shù)治療，故僅予以抗結(jié)核藥物保守治療。8例患者(9耳)行開放式乳突根治術(shù)，1例行開放式乳突根治術(shù)+人工聽骨植入術(shù)+鼓室成形術(shù)，術(shù)后均行抗結(jié)核治療。手術(shù)患者術(shù)中可見乳突、鼓室有肉芽組織，質(zhì)地較脆，色澤較淺或接近紅色，易出血；7例聽小骨消失，2例聽骨鏈殘缺不全，1例聽骨鏈被肉芽組織包裹；2例面神經(jīng)水平段暴露；4例術(shù)腔內(nèi)可見干酪樣壞死組織，周圍可見游離壞死骨質(zhì)。術(shù)后根據(jù)病情變化，行抗結(jié)核藥物治療。

2 結(jié)果

2.1 確診手段 13例患者均行T-SPOT.TB檢查，結(jié)果均為陽性, 其中抗原A和抗原B結(jié)果均>6者7例，抗原A>6者3例；抗原B>6者3例。13例患者中耳腔病變組織病理學(xué)檢查確診為結(jié)核，其中1例為中耳腔積液，鼓膜穿刺以及保守治療后反而加重，且術(shù)后鼓膜表面有蒼白色肉芽組織形成，取穿刺孔周圍肉芽組織病檢，證實為結(jié)核；結(jié)核菌素試驗陽性者5例；外耳道分泌物找抗酸桿菌陽性者3例。

2.2 臨床癥狀 13例患者隨訪6個月～2年。8例(9耳)手術(shù)患者于術(shù)后1～3個月耳溢液逐漸消失，術(shù)腔上皮化良好，無肉芽組織形成，2例(3耳)術(shù)前為全聾；其他6例患者術(shù)前平均聽閾為60 dB，術(shù)后聽力未見明顯改善；另1例行開放式根治術(shù)+人工聽骨植入術(shù)+鼓室成形術(shù)的患者鼓膜生長良好，未見穿孔，術(shù)前聽閾為45 dB，術(shù)后氣導(dǎo)聽閾值提高了15 dB。4例單純抗結(jié)核藥物治療的患者用藥前平均聽閾為51 dB，用藥后為44 dB。4例患者于3～4個月后滲出逐漸消失，有2例于感冒后，中耳再次流膿，予以抗結(jié)核藥物及局部治療后癥狀好轉(zhuǎn)；另2例患者分別隨訪1年和1年3個月，未再發(fā)作。2例術(shù)前面癱的患者，1例接受了手術(shù)，術(shù)后6個月H-B評分Ⅱ級，另1例失訪。

3 討論

有文獻[1]報道，近20年來，結(jié)核的發(fā)病率呈下降趨勢，但其年遞減率低于人口增長率，因此，實際的患病人數(shù)反而有所增加。

結(jié)核性中耳炎是全身結(jié)核的一種，多繼發(fā)于肺、腸道、鼻咽部結(jié)核等[2]，或有結(jié)核接觸史[3]。本組患者中有10例患者具有影像學(xué)結(jié)核征象，從而佐證了中耳結(jié)核往往繼發(fā)于上述病灶。青少年患者較多見，可能與其骨髓豐富易感染有關(guān)，主要通過咽鼓管途徑傳播[4]。另外還有直接蔓延、血行播散途徑，占慢性化膿性中耳炎病例的0.9%[5]。

由于抗生素的早期、廣泛使用，在臨床實踐中，結(jié)核性中耳炎常缺乏典型的臨床表現(xiàn)。本組13例患者的癥狀主要是耳溢液、聽力下降、耳后瘺管、頭痛、面癱，與慢性化膿性中耳炎并無差別。中耳分泌物黏稠、有異味可能為結(jié)核分枝桿菌合并化膿菌感染所致；慢性化膿性中耳炎的致病菌早期侵及內(nèi)耳亦可引起重度混合性或感音神經(jīng)性聽力下降；耳后瘺管在特異性炎癥和非特異性炎癥中均有發(fā)生；是否合并面癱，不能作為特異性癥狀[6]；顳骨影像學(xué)特征只有待其出現(xiàn)死骨后才可觀察到殘留的骨質(zhì)邊緣呈鋸齒狀或鼠咬狀[7]，較易診斷。

既往診斷方法有中耳分泌物涂片、抗酸桿菌培養(yǎng)和病理學(xué)檢查，前兩者陽性率不高，且抗酸桿菌培養(yǎng)時間長，病理學(xué)檢查的確診率優(yōu)于前兩者[8]，但常需多次活檢才能確診。本次總結(jié)中，外耳道分泌物找抗酸桿菌陽性率為23.1%，結(jié)核菌素試驗陽性率為38.5%，有4例患者術(shù)前常規(guī)活檢超過2次。聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction , PCR)是一種快速診斷方法，但特異度較差[9]。T-SPOT.TB是近年來新研發(fā)的結(jié)核診斷技術(shù)，可快速為結(jié)核的實驗室診斷提供可靠依據(jù)，得到了廣泛的關(guān)注。

T-SPOT.TB基于PCR技術(shù)，由酶聯(lián)免疫斑點技術(shù)(ELISPOT)發(fā)展而來。其機制是：結(jié)核分枝桿菌感染機體后，可產(chǎn)生T 淋巴細(xì)胞，機體再次感染后，特異性抗原EAST-6 和CFP-10 刺激T淋巴細(xì)胞分泌γ-干擾素(interferon γ, IFN-γ)；計算外周血中分泌IFN-γ的T淋巴細(xì)胞數(shù)量，通過這種方法判斷患者是否有結(jié)核分枝桿菌感染[10-12]。無論患者是否有臨床癥狀，都具有較高的靈敏度[13]，而且其特異度和準(zhǔn)確度明顯高于結(jié)核分枝桿菌抗體免疫球蛋白 G(immunoglobulin G, IgG)與IgM聯(lián)合檢測、分泌物涂片檢測和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)試驗[14]。無論抗原A還是抗原B的結(jié)果，有1項即為陽性。本次研究中，T-SPOT.TB檢測陽性率為100%，不排除樣本量小的因素。該檢查僅化驗外周靜脈血，患者易于接受。再者，T 細(xì)胞在外周血中的半衰期短，T-SPOT.TB 法還可通過數(shù)值來判斷療效，為臨床治療提供參考[15]。但是T-SPOT.TB 法不能鑒別結(jié)核是活動還是潛伏感染[16]，在臨床推廣和應(yīng)用方面有一定的局限性。

結(jié)核性中耳炎的治療主要有抗結(jié)核藥物治療和手術(shù)治療。一般而言，急性期患者有活動性肺結(jié)核，全身情況差，先以抗結(jié)核藥物治療為主，待全身狀況轉(zhuǎn)歸后，再行手術(shù)；若為慢性患者，全身狀況較好，中耳引流不暢、藥物治療無效時，應(yīng)先行手術(shù)，術(shù)后予以抗結(jié)核藥物治療[17]。本研究中9例患者在符合上述適應(yīng)證的前提下行手術(shù)治療，術(shù)后予以相應(yīng)的保守治療，中耳腔的特異性炎癥得到控制。但Singh[18]認(rèn)為，單純抗結(jié)核藥物治療與乳突根治術(shù)相比，干耳、術(shù)腔上皮化的時間以及面癱的恢復(fù)程度無明顯差別，故此認(rèn)為抗結(jié)核藥物治療是基本治療措施，手術(shù)只適用于耳后膿腫的切開或去除死骨病變。也有研究[19-20]表明，手術(shù)后抗結(jié)核藥物治療較單純抗結(jié)核藥物治療病情恢復(fù)快，干耳率、鼓膜成活率以及聽力恢復(fù)程度明顯高于單純抗結(jié)核藥物治療，提出手術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物是一種快速、有效的治療手段。而且單純抗結(jié)核藥物治療仍有可能出現(xiàn)面癱等并發(fā)癥[21]。本組患者中，有2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)水平段骨管破壞，其中1例術(shù)前面癱，如不能有效徹底清理病變，術(shù)后不發(fā)生面癱或面癱癥狀減輕的可能性較小。

發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)多樣、術(shù)前取活檢比例低、普通實驗室檢查假陰性率高等因素是導(dǎo)致結(jié)核漏診、誤診的常見原因。T-SPOT.TB在結(jié)核診斷中表現(xiàn)出較好的性能。Pai等[22]指出T-SPOT.TB的靈敏度及特異度分別為90%和93%，不受患者免疫力狀況和疾病嚴(yán)重程度的影響，無論活動性結(jié)核還是潛伏期結(jié)核，均可顯著提高疾病的診斷率。此次本科應(yīng)用該檢查的陽性率達100%，與病例少、病變在進展可能有關(guān)。應(yīng)用T-SPOT.TB檢測進行療效評估的文獻較少，本科亦未進行術(shù)后T-SPOT.TB檢測。結(jié)核性中耳炎的治療依病變程度而定，早期中耳黏膜以滲出為主要的病理改變時，或不能耐受手術(shù)者，以抗結(jié)核藥物治療為主，能避免其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生或減緩病情加重的趨勢；當(dāng)抗結(jié)核藥物治療無效、有死骨形成，或合并有顱內(nèi)外并發(fā)癥時，應(yīng)采用手術(shù)及抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，行開放式乳突根治術(shù)徹底清除病灶，以獲得干耳，必要時可二期行鼓室成形術(shù)。

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(本文編輯 楊美琴)

Clinical features of 13 patients with tuberculous otitis media and the application of T-cell enzyme-linked immunospot assay in the assistant diagnosis

WANG Jin-chao, LU Jin-shan, WUMAI’ER·Ya-sheng, GU Xing-zhi, TANG Liang, ZHANG Jin.

Department of Otolaryngology, Xinjiang Uyghur Autonomous Region People’s Hospital, Urumqi 833000, China

ZHANG Jin, Email: qyyzj2010@sina.com

Objective To analyze the clinical features and the surgical outcomes of patients with tuberculous otitis media, and to observe the value of T-cell enzyme-linked immunospot assay (T-SPOT.TB ) in this disease. Methods From 2012 to 2015,13 cases of tuberculous otitis media (15 ears) were retrospectively investigated, including their clinical manifestations, radiological features, treatment and prognosis. T-SPOT.TB was carried out in every patient. Results By T-SPOT.TB, the positive rate in 13 patients was 100%(13/13)，which was consistent with the pathology examination. Four patients were treated only with anti-tuberculosis chemotherapy and the otorrhea stopped after 3 to 4 months. Surgical treatment combined with anti-tuberculosis chemotherapy were given to 9 patients with ear discharge gradually disappearing, cavity well epithelized and without granulation tissue formation after 3 to 4 months. Conclusions T-SPOT.TB has certain application on value for detecting tuberculous otitis media for its higher accuracy. The patients who

surgery and anti-tuberculosis chemotherapy achieved more rapid healing of the ear. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:275-278)

Tuberculous otitis media; T-cell enzyme-linked immunospot assay; Surgical treatment;Anti-tuberculosis chemotherapy

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科 烏魯木齊 833000

張勁(Email: qyyzj2010@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.013

2016-06-16)