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    補腎活血法在心血管疾病的應(yīng)用與研究

    2017-08-11 10:49:43何浩強高嘉良
    關(guān)鍵詞:腎虛高血壓病血瘀

    何浩強,高嘉良,陳 光,劉 超,王 階

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    補腎活血法在心血管疾病的應(yīng)用與研究

    何浩強1,2,高嘉良1,陳 光1,2,劉 超1,2,王 階1

    心血管疾病是目前致死率較高的慢性非傳染性疾病之一,其發(fā)生發(fā)展已給人類健康帶來威脅。近年來,中醫(yī)藥的優(yōu)勢性及獨特性在防治心血管疾病發(fā)揮重要作用。中醫(yī)認為,心與腎關(guān)系密切,心血管疾病多為慢性疾病,在病程發(fā)展過程中,日久可累及腎,而在這一過程中血瘀又是常見病理因素,腎虛血瘀是心血管疾病常見病機之一。立足病機,以補腎活血法為主要治法在心血管常見疾病的防治過程中可發(fā)揮重要作用。本文闡述立足腎虛血瘀,綜述近20年補腎活血在防治心血管疾病的應(yīng)用,以期為臨床治療提供思路。

    心血管疾??;補腎活血法;應(yīng)用與研究

    《中國心血管病報告2015》顯示,2014年我國農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民因心血管病死亡分別占全國城鄉(xiāng)居民死因的44.60%和42.51%[1-2],高發(fā)的心血管疾病已成為威脅國民健康的主要因素。近年來,中醫(yī)藥以其獨特優(yōu)勢,在防治心血管疾病方面起到重要作用。中醫(yī)認為,心與腎關(guān)系密切,兩者在生理、病理上相互影響。心血管疾病多為慢性疾病,在病程發(fā)展過程中,日久可損及腎,同時,腎虛也會促進心血管疾病發(fā)展。在這一過程中血瘀又是常見病理因素,腎虛血瘀是心血管疾病發(fā)生的常見病機。立足病機(見圖1),補腎活血是其常用治法,為總結(jié)其在防治心血管疾病的具體作用,現(xiàn)對近20年文獻報道的補腎活血法辨證應(yīng)用綜述如下。

    圖1 腎虛血瘀是心血管常見疾病的病機之一

    1 腎虛血瘀是心血管常見疾病的病機之一

    1.1 久病及腎,腎虛為本 中醫(yī)認為心與腎關(guān)系密切,兩者生理與病理上相互影響。生理上,心腎關(guān)系可概括為水火既濟,心腎相交。如《格致余論》載:“人之有生,心為火居上,腎為水居下,水能升而火能降,一升一降,無有窮已,故生意存焉”。主要表現(xiàn)在五個方面:心火與腎水相互制約,君火與相火相互依存,心神與腎精相互為用,心血與腎精相互化生,心之陰陽與腎之陰陽互根。心腎兩臟功能協(xié)調(diào),則氣血條暢,陰陽調(diào)和。

    若水火失濟,腎損及心,可致心血管疾病。腎氣虛者,心氣亦不足,無力推動血行,氣郁血滯,可為胸痹;腎不納氣者,氣不歸元,上逆于肺,可致喘促。腎陽虛者,無法溫補心火,胸陽不振,寒邪上乘,亦可致胸痹;無法溫化水濕,濕聚成飲,上凌于心,可為心悸。腎陰虛者,肝陰亦虧,肝陽偏亢,上擾清竅,則為眩暈;陰虛火旺,擾動心神,可為驚悸。腎陰陽兩虛者,五臟陰陽皆有損耗,可致多種病癥,且腎為元氣之根,腎虛可致血瘀,正如《醫(yī)林改錯》所載“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”,瘀血可導致心血管疾病發(fā)生。心血管疾病多屬于慢性病,病程漫長,心病日久,亦損及腎,引起腎虛。《景岳全書·虛損》曰:“五臟之傷,窮必及腎”,心血管疾病可致腎虛,尤其在疾病終末期,常累及腎臟功能,臨床可多見水腫、畏寒、腰酸等癥狀。除病理性原因,治療心血管疾病藥物也引起“腎虛”,西藥如β受體阻滯劑、洋地黃類正性肌力藥物有耗氣之弊、利尿劑有傷陰之虞,中藥如三七、紅花等活血化瘀藥物亦可“化瘀傷正”,損傷元氣。臨床研究證實,心血管病病人多伴腎虛。流行病學調(diào)查提示,高血壓病虛證中以腎陰陽失調(diào)為主,達36.07%[3];冠心病心絞痛證候研究顯示,氣虛為其主要病機,占78.8%,其中又以心腎氣虛為主[4];在慢性心力衰竭病人中,隨著心功能分級增高,病位在腎的病人比例增高[5]。

    1.2 久病多瘀,血瘀為主 血瘀是心血管疾病主要病理產(chǎn)物。在疾病發(fā)展過程中,多種因素均可導致血瘀。其一,氣虛無力運血,血行不暢成“瘀”;其二,寒邪侵襲,客于脈中,血液凝澀成“瘀”;其三,痰濕內(nèi)生,侵襲血脈,脈道壅塞成“瘀”;其四,氣機阻滯,血行受困,脈絡(luò)不通成“瘀”。血瘀亦為心血管疾病主要病理因素。血瘀阻滯腦絡(luò),致使氣血不暢,腦失所養(yǎng),可致眩暈。血瘀阻遏心脈,致使胸陽痹阻,心神失養(yǎng),可為胸痹。血瘀內(nèi)阻心胸,心神失養(yǎng),發(fā)為心悸。血瘀壅塞脈道,水行不暢,聚而成痰飲,溢于肌表,則成水腫,上泛于心,可成驚悸。血瘀亦可致腎虛,瘀血阻滯腎絡(luò),“瘀血不祛,新血不生”,腎失所養(yǎng),則精氣耗傷,腎虛是心血管疾病發(fā)生的關(guān)鍵。此外,心病日久,也可致瘀?!杜R證指南醫(yī)案》指出:“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀,初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,久病多瘀。臨床研究證實表明,心血管疾病常見“血瘀”。高血壓病證素研究顯示,血瘀證素占比最高,為76.1%[3];冠心病心絞痛的證候要素研究顯示,血瘀占86.5%[4];慢性心力衰竭的證素中,血瘀僅列氣虛之后,達85.7%[6]。

    2 補腎活血法是心血管疾病的常用治法

    2.1 冠心病 冠心病,屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”等病范疇,《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》記載“陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也”,指出其病機為“陽微陰弦”,以虛實而論,陽微為本虛,以氣虛、陽虛為主;陰弦為標實,以血瘀、痰濁、寒凝為主。有研究提示,陽虛、血瘀是冠心病不穩(wěn)定型心絞痛基本病機并貫穿疾病始終[7]。其中陽虛可因年邁體弱,腎精虧虛所致,也可因久病及腎,腎陽氣虛所致。因機測法,臨床可選用補腎活血治法。有研究[8]使用以補腎益精、活血通經(jīng)藥物為主的補腎活血方(何首烏、菟絲子、枸杞子、山藥、五靈脂、山茱萸、蒲黃各15 g,地龍、紅花、丹參各10 g)治療68例冠心病心絞痛病人,結(jié)果顯示治療前后病人血脂含量降低,血液流變學改善。有學者[9]觀察自擬補腎活血方(熟地30 g,當歸20 g,菟絲子30 g,丹參30 g,補骨脂30 g,雞血藤30 g,川芎20 g,益母草20 g)對急性心肌梗死病人骨髓干細胞的動員作用,結(jié)果顯示其可動員骨髓造血干細胞,提高外周血骨髓干細胞水平,從而縮小心肌梗死面積,對心肌具有一定保護作用。隨機對照研究[10-11]使用補腎益氣活血方藥聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛病人,并與西藥組對照,結(jié)果顯示,在改善臨床癥狀、心電圖,調(diào)節(jié)血脂等方面均優(yōu)于西藥組?;A(chǔ)研究顯示,補腎活血方藥可能通過以下4個途徑抑制冠心病的發(fā)生和發(fā)展:①降低血漿內(nèi)皮素(ET)、白細胞介素(IL)-18、超敏反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)等炎性因子水平,以抑制炎性反應(yīng)[12-15];②升高一氧化氮(NO)等血管活性因子水平,保護血管內(nèi)皮[12-13];③調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)和組織基質(zhì)金屬蛋白抑制物-2(TIMP-2)在粥樣斑塊內(nèi)的表達,穩(wěn)定斑塊[16];④提高提高血中超氧化物歧化酶(SOD)活力,降低血中過氧化脂質(zhì)(LPO)的含量,增強機體抗氧化能力[17]。

    2.2 高血壓 高血壓病屬于中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”等病范疇,本病以陰虛為本,陽亢為標,瘀血貫穿疾病始終。有研究對高血壓病血瘀證機理進行論述,認為氣滯、陰虛、陽虛等均可導致高血壓病血瘀病機[18]?,F(xiàn)代病理研究證實,高血壓病病人伴隨血液流變學[19]、微循環(huán)障礙[20]、內(nèi)皮細胞損傷[21]、血小板功能異常[22]等改變,而這些改變符合血瘀證現(xiàn)代認識。有學者提出,由于降壓藥物使用改變高血壓病進程與病機,其關(guān)鍵病機呈現(xiàn)火、飲、虛三者交互存在的局面[23]。虛證中又以腎虛證多見,主要由于:降壓西藥導致腎虛,年老導致生理性腎虛,久病導致病理性腎虛[24]。1 508例高血壓病病人的證候分布研究[3]顯示,高血壓病病機中實證以痰瘀互結(jié)為主,虛證以腎陰陽失調(diào)為主,臨床常虛實夾雜。針對腎虛血瘀改變,有研究使用自擬補腎活血湯(桑寄生20 g,女貞子15 g,淫羊藿15 g,黃芪10 g,鉤藤15 g,益母草15 g,丹參10 g,牛膝15 g)聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療老年性高血壓腎虛血瘀證病人,結(jié)果顯示治療組在改善血壓、血脂與癥狀方面優(yōu)于對照組[25]。另一研究選用以滋補腎陰、活血化瘀中藥為主的補腎活血方(熟地15 g,山茱萸15 g,牛膝15 g,生黃芪30 g,山藥15 g,丹參15 g,桃仁10 g,紅花6 g,益母草30 g,金櫻子30 g,桑螵蛸20 g)結(jié)合常規(guī)西藥治療原發(fā)性高血壓腎損害病人50例,病人療后血壓、夜尿次數(shù)、血β2微球蛋白(β2-Mg)、24 h尿蛋白定量改善,內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)提高,提示補腎活血法結(jié)合降壓藥物能減輕原發(fā)性高血壓腎損害,保護腎臟功能[26]。有研究顯示,補腎活血沖劑(何首烏、天冬、赤芍、丹參、地龍各12 g,山茱萸、生地黃、川芎各9 g,桑寄生15 g,紅花10 g)對老年高血壓病人具有抑制血栓形成,逆轉(zhuǎn)心室肥厚,減少心腦血管并發(fā)癥的作用[27]。基礎(chǔ)與臨床研究均提示補腎活血方藥具有保護血管內(nèi)皮功能,改善NO、ET-1、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平的作用[28-29]。研究已證實,血管內(nèi)皮損傷與高血壓關(guān)系密切。另有研究報道,補腎活血方藥(生地20 g,熟地20 g,山茱萸15 g,茯苓15 g,澤瀉30 g,牡丹皮12 g,菟絲子20 g,益母草15 g,當歸15 g,鉤藤15 g,淫羊藿6 g)通過降低主動脈鈣含量從而抑制血管重塑,改善血管彈性,從而起到降壓作用[30]。

    2.3 心律失常 心律失常屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”等病范疇。其病機不外虛實兩端,臨床常虛實夾雜,虛者以氣血陰陽虧虛;實者以痰濁、血瘀、水飲、寒凝多見。其中,瘀血阻滯,腎陰、陽虛為關(guān)鍵一環(huán)。心律失常證候研究提示[31-32],腎虛、血瘀是其主要病機。如β受體阻滯劑、洋地黃類藥物在穩(wěn)定心律同時會造成藥源性的“元氣虧損”,使腎虛證候突顯,故臨床上以補腎活血法進行論治值得借鑒。有研究使用益氣活血、溫陽補腎法(生黃芪15 g~30 g,黨參15 g~30 g,桂枝9 g~12 g,生地30 g~45 g,炙甘草15 g,麥冬15 g~30 g,丹參30 g,赤芍15 g,紅花6 g,仙靈脾15 g,補骨脂15 g~30 g,鹿啣草15 g,五味子9 g)治療難治性早搏病人67例,治療后動態(tài)心電圖和臨床癥狀明顯改善,西藥有所停減[33]。有學者使用左、右歸丸和大補元煎加味并配伍活血中藥分別治療腎陰虛血瘀、腎陽虛血瘀和腎氣虛血瘀冠心病心律失常病人,結(jié)果顯示,病人24 h動態(tài)心電圖、血液流變學、NO、SOD等指標改善明顯[34]。一項納入24個研究2 564例心律失常病人的Meta分析顯示[35],具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀功效的穩(wěn)心顆粒(黨參、三七、黃精、琥珀、甘松等)抗心律失常療效、改善心電圖方面優(yōu)于普羅帕酮與美西律。另一項納入26個研究3 191例室性早搏病人的Meta分析顯示[36],具有益氣養(yǎng)心、活血通絡(luò)功效的參松養(yǎng)心膠囊(人參、山茱萸、桑寄生、丹參、赤芍等)治療期前收縮有效率、臨床癥狀有效率優(yōu)于美西律和安慰劑。基礎(chǔ)研究顯示,參松養(yǎng)心膠囊可降低心肌細胞的除極幅度,延長動作電位時程和有效不應(yīng)期,從而糾正心肌興奮性、傳導性和自律性[37],也有研究提示[38]參松養(yǎng)心膠囊通過延長動作電位、減輕Ca2+超載防治缺血性心律失常,其他研究同樣顯示[39]益氣溫陽方藥能減輕缺血-再灌注損傷模型大鼠心肌組織鈣超載程度,進而達到防治心律失常的作用。一項研究顯示[40],穩(wěn)心顆粒防治心律失??赡芘c其選擇性抑制Na+通道,使其快速失活,并縮短心房與心室細胞的舒張間隔有關(guān)。

    2.4 慢性心力衰竭 慢性心力衰竭屬于中醫(yī)“心悸”“喘證”范疇。有學者提出[41]其病機為虛實夾雜,虛者以心腎兩虛為主,實者以血瘀、水飲為主。慢性心力衰竭為各種心臟疾病的終末階段,臨床常見胸部悶痛、水腫、畏寒、腰酸等癥狀,故腎虛血瘀可為其基本病機。慢性心力衰竭證候規(guī)律研究顯示[5-6],腎虛、血瘀是其關(guān)鍵病機,故補腎活血法可為其重要治法。有研究使用溫陽活血法(生黃芪30 g,黨參15 g,制附片10 g,益母草30 g,葶藶子10 g,桑白皮30 g,丹參30 g,赤茯苓12 g,麥冬15 g,茶樹根30 g,炙甘草5 g)結(jié)合常規(guī)西藥治療慢性心力衰竭病人,結(jié)果顯示該法對左室射血分數(shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)等心功能指標均具有明顯改善作用[42]。觀察溫陽益氣、活血利水法(附片15 g,人參10 g,桂枝10 g,黃芪30 g,桃仁10 g,丹參10 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,澤瀉15 g,甘草10 g)對病人N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)和心功能影響研究顯示[43],該法與常規(guī)治療結(jié)合在改善LVEF和血漿NT-proBNP水平方面均優(yōu)于常規(guī)治療,總有效率達92.1%。一項納入129個研究11 547例慢性心力衰竭病人的Meta分析顯示[44],具有益氣溫陽、活血通絡(luò)功效的芪藶強心膠囊(黃芪、人參、附子、丹參、紅花等)聯(lián)合常規(guī)治療在減少心血管事件和再住院率方面療效顯著,還可提高病人生存質(zhì)量?;A(chǔ)研究方面,一項動物研究顯示[45],自擬補腎活血湯(制附子10 g,補骨脂15 g,熟地20 g,山茱萸20 g,黨參15 g,黃芪15 g,丹參20 g,赤芍15 g,葶藶子15 g,大棗10 g)可通過降低慢性心力衰竭大鼠血清可溶性凋亡調(diào)節(jié)因子(sFas)和MMP-2水平,減少心肌細胞凋亡和抑制左室重構(gòu),從而防治慢性心力衰竭。另一研究顯示[46],自擬益氣溫陽活血方(人參、黃芪、丹參、益母草各30 g,白術(shù)、茯苓各15 g,桂枝9 g等)可通過抑制慢性心力衰竭心室重塑大鼠轉(zhuǎn)錄因子(GATA4)的表達,減少心肌組織Ⅰ型膠原含量,降低Ⅰ型/Ⅲ型膠原比值,逆轉(zhuǎn)心室重塑,改善心臟功能。還有研究顯示[47]自擬補腎活血湯(制附子10 g,補骨脂15 g,熟地20 g,山茱萸20 g,黨參15 g,黃芪15 g,丹參20 g,赤芍15 g,葶藶子15 g,大棗10 g)結(jié)合常規(guī)治療可改善長正五聚蛋白3(PTX-3)的濃度,改善炎性反應(yīng),抑制心室重塑。PTX-3是一個新的血管炎性指標,參與炎性反應(yīng)及免疫應(yīng)答[48]。一項觀察芪藶強心膠囊對心力衰竭大鼠AQP2,V2R,AT1R影響的研究顯示[49],其利尿和改善心功能的作用與逆轉(zhuǎn)增加的ps256-aqp2(AQP2 phosphorylated at serine 256)和AQP-2(aquaporin-2)表達有關(guān),其作用機制可能與V2R(vasopressin type 2 receptor)和AT1R(an giotensin Ⅱ type 1 receptor)功能抑制有關(guān)。

    3 小 結(jié)

    補腎活血法已在冠心病、高血壓、心律失常、慢性心力衰竭等常見心血管系統(tǒng)疾病的預防和治療發(fā)揮一定作用。而這些作用的可能與其在抑制炎性反應(yīng)、血管重塑、心室重構(gòu),保護血管內(nèi)皮,增強抗氧化能力,調(diào)節(jié)Na+、K+、Ca2+離子通道等作用有關(guān),由于研究方法與實驗數(shù)量限制,其具體相關(guān)機制仍需進一步研究。根據(jù)腎虛、血瘀的性質(zhì)不同,補腎活血法亦有補腎精、益腎氣、滋腎陰、溫腎陽、陰陽并補之別,也有活血行氣、活血化瘀、活血止痛之異,在心血管疾病的臨床實際應(yīng)用中,圍繞“腎虛血瘀”病機,以補腎活血為基本治法,并根據(jù)病人氣血陰陽之旺衰,兼夾并病之不同,按照傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治理論,并根據(jù)病證結(jié)合,對心血管疾病進行診治,可為臨床治療提供思路。

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    (本文編輯薛妮)

    國家中醫(yī)藥管理局公益性行業(yè)專項(No.201207009)

    1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院(北京 100053);2.北京中醫(yī)藥大學

    王階,E-mail:MyStrong@bucm.edu.cn

    信息:何浩強,高嘉良,陳光,等.補腎活血法在心血管疾病的應(yīng)用與研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2017,15(14):1805-1809.

    R542 R256.2

    A

    10.3969/j.issn.1672-1349.2017.14.041

    1672-1349(2017)14-1805-05

    2017-04-25)

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