補腎活血法在心血管疾病的應(yīng)用與研究

何浩強，高嘉良，陳 光，劉 超，王 階

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補腎活血法在心血管疾病的應(yīng)用與研究

何浩強1，2，高嘉良1，陳 光1，2，劉 超1，2，王 階1

心血管疾病是目前致死率較高的慢性非傳染性疾病之一，其發(fā)生發(fā)展已給人類健康帶來威脅。近年來，中醫(yī)藥的優(yōu)勢性及獨特性在防治心血管疾病發(fā)揮重要作用。中醫(yī)認為，心與腎關(guān)系密切，心血管疾病多為慢性疾病，在病程發(fā)展過程中，日久可累及腎，而在這一過程中血瘀又是常見病理因素，腎虛血瘀是心血管疾病常見病機之一。立足病機，以補腎活血法為主要治法在心血管常見疾病的防治過程中可發(fā)揮重要作用。本文闡述立足腎虛血瘀，綜述近20年補腎活血在防治心血管疾病的應(yīng)用，以期為臨床治療提供思路。

心血管疾??；補腎活血法；應(yīng)用與研究

《中國心血管病報告2015》顯示，2014年我國農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民因心血管病死亡分別占全國城鄉(xiāng)居民死因的44.60%和42.51%[1-2]，高發(fā)的心血管疾病已成為威脅國民健康的主要因素。近年來，中醫(yī)藥以其獨特優(yōu)勢，在防治心血管疾病方面起到重要作用。中醫(yī)認為，心與腎關(guān)系密切，兩者在生理、病理上相互影響。心血管疾病多為慢性疾病，在病程發(fā)展過程中，日久可損及腎，同時，腎虛也會促進心血管疾病發(fā)展。在這一過程中血瘀又是常見病理因素，腎虛血瘀是心血管疾病發(fā)生的常見病機。立足病機(見圖1)，補腎活血是其常用治法，為總結(jié)其在防治心血管疾病的具體作用，現(xiàn)對近20年文獻報道的補腎活血法辨證應(yīng)用綜述如下。

圖1 腎虛血瘀是心血管常見疾病的病機之一

1 腎虛血瘀是心血管常見疾病的病機之一

1.1 久病及腎，腎虛為本 中醫(yī)認為心與腎關(guān)系密切，兩者生理與病理上相互影響。生理上，心腎關(guān)系可概括為水火既濟，心腎相交。如《格致余論》載：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”。主要表現(xiàn)在五個方面：心火與腎水相互制約，君火與相火相互依存，心神與腎精相互為用，心血與腎精相互化生，心之陰陽與腎之陰陽互根。心腎兩臟功能協(xié)調(diào)，則氣血條暢，陰陽調(diào)和。

若水火失濟，腎損及心，可致心血管疾病。腎氣虛者，心氣亦不足，無力推動血行，氣郁血滯，可為胸痹；腎不納氣者，氣不歸元，上逆于肺，可致喘促。腎陽虛者，無法溫補心火，胸陽不振，寒邪上乘，亦可致胸痹；無法溫化水濕，濕聚成飲，上凌于心，可為心悸。腎陰虛者，肝陰亦虧，肝陽偏亢，上擾清竅，則為眩暈；陰虛火旺，擾動心神，可為驚悸。腎陰陽兩虛者，五臟陰陽皆有損耗，可致多種病癥，且腎為元氣之根，腎虛可致血瘀，正如《醫(yī)林改錯》所載“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，瘀血可導致心血管疾病發(fā)生。心血管疾病多屬于慢性病，病程漫長，心病日久，亦損及腎，引起腎虛。《景岳全書·虛損》曰：“五臟之傷，窮必及腎”，心血管疾病可致腎虛，尤其在疾病終末期，常累及腎臟功能，臨床可多見水腫、畏寒、腰酸等癥狀。除病理性原因，治療心血管疾病藥物也引起“腎虛”，西藥如β受體阻滯劑、洋地黃類正性肌力藥物有耗氣之弊、利尿劑有傷陰之虞，中藥如三七、紅花等活血化瘀藥物亦可“化瘀傷正”，損傷元氣。臨床研究證實，心血管病病人多伴腎虛。流行病學調(diào)查提示，高血壓病虛證中以腎陰陽失調(diào)為主，達36.07%[3]；冠心病心絞痛證候研究顯示，氣虛為其主要病機，占78.8%，其中又以心腎氣虛為主[4]；在慢性心力衰竭病人中，隨著心功能分級增高，病位在腎的病人比例增高[5]。

1.2 久病多瘀，血瘀為主 血瘀是心血管疾病主要病理產(chǎn)物。在疾病發(fā)展過程中，多種因素均可導致血瘀。其一，氣虛無力運血，血行不暢成“瘀”；其二，寒邪侵襲，客于脈中，血液凝澀成“瘀”；其三，痰濕內(nèi)生，侵襲血脈，脈道壅塞成“瘀”；其四，氣機阻滯，血行受困，脈絡(luò)不通成“瘀”。血瘀亦為心血管疾病主要病理因素。血瘀阻滯腦絡(luò)，致使氣血不暢，腦失所養(yǎng)，可致眩暈。血瘀阻遏心脈，致使胸陽痹阻，心神失養(yǎng)，可為胸痹。血瘀內(nèi)阻心胸，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。血瘀壅塞脈道，水行不暢，聚而成痰飲，溢于肌表，則成水腫，上泛于心，可成驚悸。血瘀亦可致腎虛，瘀血阻滯腎絡(luò)，“瘀血不祛，新血不生”，腎失所養(yǎng)，則精氣耗傷，腎虛是心血管疾病發(fā)生的關(guān)鍵。此外，心病日久，也可致瘀?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，久病多瘀。臨床研究證實表明，心血管疾病常見“血瘀”。高血壓病證素研究顯示，血瘀證素占比最高，為76.1%[3]；冠心病心絞痛的證候要素研究顯示，血瘀占86.5%[4]；慢性心力衰竭的證素中，血瘀僅列氣虛之后，達85.7%[6]。

2 補腎活血法是心血管疾病的常用治法

2.1 冠心病 冠心病，屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”等病范疇，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》記載“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，指出其病機為“陽微陰弦”，以虛實而論，陽微為本虛，以氣虛、陽虛為主；陰弦為標實，以血瘀、痰濁、寒凝為主。有研究提示，陽虛、血瘀是冠心病不穩(wěn)定型心絞痛基本病機并貫穿疾病始終[7]。其中陽虛可因年邁體弱，腎精虧虛所致，也可因久病及腎，腎陽氣虛所致。因機測法，臨床可選用補腎活血治法。有研究[8]使用以補腎益精、活血通經(jīng)藥物為主的補腎活血方(何首烏、菟絲子、枸杞子、山藥、五靈脂、山茱萸、蒲黃各15 g，地龍、紅花、丹參各10 g)治療68例冠心病心絞痛病人，結(jié)果顯示治療前后病人血脂含量降低，血液流變學改善。有學者[9]觀察自擬補腎活血方(熟地30 g，當歸20 g，菟絲子30 g，丹參30 g，補骨脂30 g，雞血藤30 g，川芎20 g，益母草20 g)對急性心肌梗死病人骨髓干細胞的動員作用，結(jié)果顯示其可動員骨髓造血干細胞，提高外周血骨髓干細胞水平，從而縮小心肌梗死面積，對心肌具有一定保護作用。隨機對照研究[10-11]使用補腎益氣活血方藥聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛病人，并與西藥組對照，結(jié)果顯示，在改善臨床癥狀、心電圖，調(diào)節(jié)血脂等方面均優(yōu)于西藥組?；A(chǔ)研究顯示，補腎活血方藥可能通過以下4個途徑抑制冠心病的發(fā)生和發(fā)展：①降低血漿內(nèi)皮素(ET)、白細胞介素(IL)-18、超敏反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)等炎性因子水平，以抑制炎性反應(yīng)[12-15]；②升高一氧化氮(NO)等血管活性因子水平，保護血管內(nèi)皮[12-13]；③調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)和組織基質(zhì)金屬蛋白抑制物-2(TIMP-2)在粥樣斑塊內(nèi)的表達，穩(wěn)定斑塊[16]；④提高提高血中超氧化物歧化酶(SOD)活力，降低血中過氧化脂質(zhì)(LPO)的含量，增強機體抗氧化能力[17]。

2.2 高血壓 高血壓病屬于中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”等病范疇，本病以陰虛為本，陽亢為標，瘀血貫穿疾病始終。有研究對高血壓病血瘀證機理進行論述，認為氣滯、陰虛、陽虛等均可導致高血壓病血瘀病機[18]?，F(xiàn)代病理研究證實，高血壓病病人伴隨血液流變學[19]、微循環(huán)障礙[20]、內(nèi)皮細胞損傷[21]、血小板功能異常[22]等改變，而這些改變符合血瘀證現(xiàn)代認識。有學者提出，由于降壓藥物使用改變高血壓病進程與病機，其關(guān)鍵病機呈現(xiàn)火、飲、虛三者交互存在的局面[23]。虛證中又以腎虛證多見，主要由于：降壓西藥導致腎虛，年老導致生理性腎虛，久病導致病理性腎虛[24]。1 508例高血壓病病人的證候分布研究[3]顯示，高血壓病病機中實證以痰瘀互結(jié)為主，虛證以腎陰陽失調(diào)為主，臨床常虛實夾雜。針對腎虛血瘀改變，有研究使用自擬補腎活血湯(桑寄生20 g，女貞子15 g，淫羊藿15 g，黃芪10 g，鉤藤15 g，益母草15 g，丹參10 g，牛膝15 g)聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療老年性高血壓腎虛血瘀證病人，結(jié)果顯示治療組在改善血壓、血脂與癥狀方面優(yōu)于對照組[25]。另一研究選用以滋補腎陰、活血化瘀中藥為主的補腎活血方(熟地15 g，山茱萸15 g，牛膝15 g，生黃芪30 g，山藥15 g，丹參15 g，桃仁10 g，紅花6 g，益母草30 g，金櫻子30 g，桑螵蛸20 g)結(jié)合常規(guī)西藥治療原發(fā)性高血壓腎損害病人50例，病人療后血壓、夜尿次數(shù)、血β2微球蛋白(β2-Mg)、24 h尿蛋白定量改善，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)提高，提示補腎活血法結(jié)合降壓藥物能減輕原發(fā)性高血壓腎損害，保護腎臟功能[26]。有研究顯示，補腎活血沖劑(何首烏、天冬、赤芍、丹參、地龍各12 g，山茱萸、生地黃、川芎各9 g，桑寄生15 g，紅花10 g)對老年高血壓病人具有抑制血栓形成，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，減少心腦血管并發(fā)癥的作用[27]。基礎(chǔ)與臨床研究均提示補腎活血方藥具有保護血管內(nèi)皮功能，改善NO、ET-1、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平的作用[28-29]。研究已證實，血管內(nèi)皮損傷與高血壓關(guān)系密切。另有研究報道，補腎活血方藥(生地20 g，熟地20 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，牡丹皮12 g，菟絲子20 g，益母草15 g，當歸15 g，鉤藤15 g，淫羊藿6 g)通過降低主動脈鈣含量從而抑制血管重塑，改善血管彈性，從而起到降壓作用[30]。

2.3 心律失常 心律失常屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”等病范疇。其病機不外虛實兩端，臨床常虛實夾雜，虛者以氣血陰陽虧虛；實者以痰濁、血瘀、水飲、寒凝多見。其中，瘀血阻滯，腎陰、陽虛為關(guān)鍵一環(huán)。心律失常證候研究提示[31-32]，腎虛、血瘀是其主要病機。如β受體阻滯劑、洋地黃類藥物在穩(wěn)定心律同時會造成藥源性的“元氣虧損”，使腎虛證候突顯，故臨床上以補腎活血法進行論治值得借鑒。有研究使用益氣活血、溫陽補腎法(生黃芪15 g～30 g，黨參15 g～30 g，桂枝9 g～12 g，生地30 g～45 g，炙甘草15 g，麥冬15 g～30 g，丹參30 g，赤芍15 g，紅花6 g，仙靈脾15 g，補骨脂15 g～30 g，鹿啣草15 g，五味子9 g)治療難治性早搏病人67例，治療后動態(tài)心電圖和臨床癥狀明顯改善，西藥有所停減[33]。有學者使用左、右歸丸和大補元煎加味并配伍活血中藥分別治療腎陰虛血瘀、腎陽虛血瘀和腎氣虛血瘀冠心病心律失常病人，結(jié)果顯示，病人24 h動態(tài)心電圖、血液流變學、NO、SOD等指標改善明顯[34]。一項納入24個研究2 564例心律失常病人的Meta分析顯示[35]，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀功效的穩(wěn)心顆粒(黨參、三七、黃精、琥珀、甘松等)抗心律失常療效、改善心電圖方面優(yōu)于普羅帕酮與美西律。另一項納入26個研究3 191例室性早搏病人的Meta分析顯示[36]，具有益氣養(yǎng)心、活血通絡(luò)功效的參松養(yǎng)心膠囊(人參、山茱萸、桑寄生、丹參、赤芍等)治療期前收縮有效率、臨床癥狀有效率優(yōu)于美西律和安慰劑。基礎(chǔ)研究顯示，參松養(yǎng)心膠囊可降低心肌細胞的除極幅度，延長動作電位時程和有效不應(yīng)期，從而糾正心肌興奮性、傳導性和自律性[37]，也有研究提示[38]參松養(yǎng)心膠囊通過延長動作電位、減輕Ca2+超載防治缺血性心律失常，其他研究同樣顯示[39]益氣溫陽方藥能減輕缺血-再灌注損傷模型大鼠心肌組織鈣超載程度，進而達到防治心律失常的作用。一項研究顯示[40]，穩(wěn)心顆粒防治心律失?？赡芘c其選擇性抑制Na+通道，使其快速失活，并縮短心房與心室細胞的舒張間隔有關(guān)。

2.4 慢性心力衰竭 慢性心力衰竭屬于中醫(yī)“心悸”“喘證”范疇。有學者提出[41]其病機為虛實夾雜，虛者以心腎兩虛為主，實者以血瘀、水飲為主。慢性心力衰竭為各種心臟疾病的終末階段，臨床常見胸部悶痛、水腫、畏寒、腰酸等癥狀，故腎虛血瘀可為其基本病機。慢性心力衰竭證候規(guī)律研究顯示[5-6]，腎虛、血瘀是其關(guān)鍵病機，故補腎活血法可為其重要治法。有研究使用溫陽活血法(生黃芪30 g，黨參15 g，制附片10 g，益母草30 g，葶藶子10 g，桑白皮30 g，丹參30 g，赤茯苓12 g，麥冬15 g，茶樹根30 g，炙甘草5 g)結(jié)合常規(guī)西藥治療慢性心力衰竭病人，結(jié)果顯示該法對左室射血分數(shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)等心功能指標均具有明顯改善作用[42]。觀察溫陽益氣、活血利水法(附片15 g，人參10 g，桂枝10 g，黃芪30 g，桃仁10 g，丹參10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，澤瀉15 g，甘草10 g)對病人N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)和心功能影響研究顯示[43]，該法與常規(guī)治療結(jié)合在改善LVEF和血漿NT-proBNP水平方面均優(yōu)于常規(guī)治療，總有效率達92.1%。一項納入129個研究11 547例慢性心力衰竭病人的Meta分析顯示[44]，具有益氣溫陽、活血通絡(luò)功效的芪藶強心膠囊(黃芪、人參、附子、丹參、紅花等)聯(lián)合常規(guī)治療在減少心血管事件和再住院率方面療效顯著，還可提高病人生存質(zhì)量?；A(chǔ)研究方面，一項動物研究顯示[45]，自擬補腎活血湯(制附子10 g，補骨脂15 g，熟地20 g，山茱萸20 g，黨參15 g，黃芪15 g，丹參20 g，赤芍15 g，葶藶子15 g，大棗10 g)可通過降低慢性心力衰竭大鼠血清可溶性凋亡調(diào)節(jié)因子(sFas)和MMP-2水平，減少心肌細胞凋亡和抑制左室重構(gòu)，從而防治慢性心力衰竭。另一研究顯示[46]，自擬益氣溫陽活血方(人參、黃芪、丹參、益母草各30 g，白術(shù)、茯苓各15 g，桂枝9 g等)可通過抑制慢性心力衰竭心室重塑大鼠轉(zhuǎn)錄因子(GATA4)的表達，減少心肌組織Ⅰ型膠原含量，降低Ⅰ型/Ⅲ型膠原比值，逆轉(zhuǎn)心室重塑，改善心臟功能。還有研究顯示[47]自擬補腎活血湯(制附子10 g，補骨脂15 g，熟地20 g，山茱萸20 g，黨參15 g，黃芪15 g，丹參20 g，赤芍15 g，葶藶子15 g，大棗10 g)結(jié)合常規(guī)治療可改善長正五聚蛋白3(PTX-3)的濃度，改善炎性反應(yīng)，抑制心室重塑。PTX-3是一個新的血管炎性指標，參與炎性反應(yīng)及免疫應(yīng)答[48]。一項觀察芪藶強心膠囊對心力衰竭大鼠AQP2，V2R，AT1R影響的研究顯示[49]，其利尿和改善心功能的作用與逆轉(zhuǎn)增加的ps256-aqp2(AQP2 phosphorylated at serine 256)和AQP-2(aquaporin-2)表達有關(guān)，其作用機制可能與V2R(vasopressin type 2 receptor)和AT1R(an giotensin Ⅱ type 1 receptor)功能抑制有關(guān)。

3 小 結(jié)

補腎活血法已在冠心病、高血壓、心律失常、慢性心力衰竭等常見心血管系統(tǒng)疾病的預防和治療發(fā)揮一定作用。而這些作用的可能與其在抑制炎性反應(yīng)、血管重塑、心室重構(gòu)，保護血管內(nèi)皮，增強抗氧化能力，調(diào)節(jié)Na+、K+、Ca2+離子通道等作用有關(guān)，由于研究方法與實驗數(shù)量限制，其具體相關(guān)機制仍需進一步研究。根據(jù)腎虛、血瘀的性質(zhì)不同，補腎活血法亦有補腎精、益腎氣、滋腎陰、溫腎陽、陰陽并補之別，也有活血行氣、活血化瘀、活血止痛之異，在心血管疾病的臨床實際應(yīng)用中，圍繞“腎虛血瘀”病機，以補腎活血為基本治法，并根據(jù)病人氣血陰陽之旺衰，兼夾并病之不同，按照傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治理論，并根據(jù)病證結(jié)合，對心血管疾病進行診治，可為臨床治療提供思路。

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(本文編輯薛妮)

國家中醫(yī)藥管理局公益性行業(yè)專項(No.201207009)

1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院(北京 100053)；2.北京中醫(yī)藥大學

王階，E-mail：MyStrong@bucm.edu.cn

信息：何浩強，高嘉良，陳光，等.補腎活血法在心血管疾病的應(yīng)用與研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(14)：1805-1809.

R542 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.14.041

1672-1349(2017)14-1805-05

2017-04-25)