實時心肌超聲造影評價冠心病病人心肌缺血的臨床價值

閆媛媛，丁 玫，田 園，崔智飛，李廣華

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實時心肌超聲造影評價冠心病病人心肌缺血的臨床價值

閆媛媛，丁 玫，田 園，崔智飛，李廣華

目的 探討實時心肌超聲造影(MCE)對冠心病病人心肌灌注的臨床研究效果，評價病人心肌缺血狀況。方法 以60例臨床擬診冠心病病人作為觀察組，造影前通過二維超聲觀察不同節(jié)段室壁運動來判斷局部心肌的異常，評價心肌缺血的程度。于靜息狀況下進行實時超聲心肌聲學造影，對病人左心室顯影效果進行評分及心肌灌注的半定量分析，儲存記錄病人心尖四腔、二腔和左室長軸圖像數據供檢后分析，評價冠心病病人心肌灌注和微循環(huán)狀況。經病人同意行冠脈造影評價造影結果。結果 MCE心肌顯像效果好，可直觀顯示心肌灌注的異常部位和面積，并與病人冠狀動脈造影結果一致，且不良反應小。結論 實時超聲心肌聲學造影技術半定量評價冠心病急慢性心肌缺血的微循環(huán)灌注，具有對心肌微循環(huán)評價直觀、準確、無創(chuàng)的優(yōu)勢，可重復性強，并能及時為臨床提供可靠的診斷依據、指導治療及療效評估。

冠心病；心肌聲學造影；心肌灌注；實時超聲

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)簡稱冠心病，在我國發(fā)病率呈逐年上升趨勢，及早發(fā)現和診斷急慢性心肌缺血，對減少心血管病病人病死率和延長病人壽命具有重要臨床意義。目前普通二維超聲心動圖是通過觀察不同節(jié)段室壁運動判斷局部心肌異常，評價心肌缺血的程度。此法主觀性強，與冠脈造影(CAG)相比準確率低。冠脈造影是診斷冠心病心肌缺血的金標準，但費用高，有創(chuàng)傷性，不能作為常規(guī)檢查。近年來隨著新型微泡造影劑聲諾維(SonoVue，Bracco公司)出現及低機械指數二次諧波實時造影技術發(fā)展，心肌聲學造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)研究已從基礎走向臨床，現將我院2015年10月—2016年12月臨床確診的冠心病病人60例進行實時心肌超聲造影灌注顯像，探討MCE對冠心病心肌缺血的微循環(huán)灌注的臨床研究效果及價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選擇2015年10月—2016年12月臨床擬診的冠心病病人60例，年齡45歲～75歲(55.0歲±2.5歲)，男35例，女25例。入選病人先行常規(guī)超聲心動圖觀察不同節(jié)段室壁運動并記錄分析，之后進行MCE超聲造影檢查，觀察心肌的微循環(huán)灌注，評價心肌有無缺血及缺血程度。排除標準：心律失常合并冠心病、嚴重瓣膜疾病合并冠心病、肺動脈高血壓等。所有病人及家屬均了解檢查方案并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器使用 采用美國原裝進口儀器GE-VividE9彩色多普勒超聲診斷儀，二次諧波造影成像技術，探頭為RIC1-5，頻率5 MHz，使用意大利Bracco公司的Sonovue作為超聲造影劑。

1.2.2 造影檢查 檢查前先詳細詢問病史，建立靜脈通路，連接同步心電圖，進行常規(guī)超聲心動圖檢查，對病人心功能及室壁運動情況進行觀察，對不同節(jié)段的室壁運動記錄分析。采用生理鹽水5 mL稀釋造影劑SonoVue，配置充分搖勻后抽取2 mL經左肘靜脈快速推注，尾隨快速推注1 mL造影劑，選擇心尖四腔、兩腔和左室長軸切面，實時觀察造影劑在心腔及心肌的充盈情況，記錄造影時間約3 min，觀察信號強度變化及心動周期圖[1]，期間間斷啟動高機械指數超聲發(fā)射，觀察心肌微泡再次充盈速度。分別儲存病人心尖四腔、二腔和長軸圖像數據供檢查后分析。陽性病人通過檢查分析后，經病人同意進一步行冠狀動脈造影檢查，以獲得冠脈血管的通暢性及狹窄程度，從而分析所供應區(qū)域的心肌有無缺血改變，比較評價結果。

1.3 觀察指標 利用美國超聲心動圖學會提供的“16節(jié)段分段法”觀察節(jié)段室壁運動情況進行半定量分析：1分運動正常；2分運動減弱；3分運動消失或無運動；4分反向運動或矛盾運動；5分室壁瘤形成。

造影后對節(jié)段性心肌顯影情況使用視覺評分法進行評價，根據造影劑充盈程度進行評分：0分為灌注缺損無充填；1分為輕度充填或節(jié)段內不均勻充填；2分為正常心肌組織的明顯及均勻充填。其中基礎狀態(tài)下正常水平心肌灌注心肌為2分，存活定義為1分～2分。

選擇性冠狀動脈造影：冠脈狹窄程度以冠脈處血管直徑減少的百分數表示，分為CAG未見病變、冠狀動脈壁光滑或CAG輕度異常、冠狀動脈壁輕微不規(guī)則、冠狀動脈狹窄(狹窄程度<50%為正常，≥50%為冠心病，50%～75%為輕度狹窄，76%～90%為中度狹窄，91%～99%為重度狹窄)。

左前降支供血區(qū)：基底段前間隔、中間段前間隔、心尖段后間隔、心尖段側壁、心尖段下壁、心尖段前壁、中間段前壁、基底段前壁；左回旋支供血區(qū)：基底段后壁、中間段后壁、中間段側壁、基底段側壁；右冠狀動脈供血區(qū)：基底段后間隔、中間段后間隔、基底段下壁。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 觀察節(jié)段室壁運動半定量分析 所有病人共觀察心肌節(jié)段960個，普通二維超聲心動圖觀察運動異常40例共411個節(jié)段(占全部心肌節(jié)段的42.8%)，基底段前壁29個，中段前壁87個，心尖段前壁104個；基底段前間隔14個，中段前間隔41個；基底段后間隔6個，中間段后間隔13個，心尖后間隔29個；基底段后壁7個，中段后壁26個；基底段下壁10個，中段下壁22個，心尖段下壁8個；基底段側壁9個，中段側壁8個，心尖段側壁5個。詳見表1。

表1 觀察節(jié)段室壁運動半定量分析 個

2.2 心肌灌注半定量評分 超聲造影后，顯影順序為右心室→左心室→心肌，左心室邊界較之前更加清晰，處于不顯示和模糊部分更清晰。造影后心肌灌注半定量成像評分：60例病人，總計心肌節(jié)段960個，除了因顯影不良75個心肌節(jié)段，60例885個有效心肌節(jié)段被獲得(占全部心肌節(jié)段的92.2%)。其中316個均為正常灌注(評分為2分)，50例異常灌注569個節(jié)段(占全部心肌節(jié)段的59.3%)，378個節(jié)段為心肌顯影疏松，部分灌注或低灌注(評分為1分) ，191個節(jié)段心肌未顯影，無組織灌注(評分0分)。詳見表2。

表2 心肌灌注半定量評分 個

2.3 冠脈造影對照分析 50例異常灌注的陽性病人，行冠狀動脈造影檢查，證實為冠心病病人46例(占92%)，冠狀動脈造影檢查顯示左前降支病變27支[狹窄(78.23±14.92)%]，左回旋支病變13支[狹窄(72.30±15.48)%]，右冠狀動脈病變8支[狹窄(69.81±18.35)%]，其中2例同時合并左前降支及回旋支病變。左前降支病變供血的心肌節(jié)段238個，右冠狀動脈病變供血的心肌節(jié)段123個，左回旋支病變供血的心肌節(jié)段149個。按心肌范圍劃分，心尖段心肌節(jié)段168個，基底段心肌節(jié)段276個，中間段心肌節(jié)段276個。異常灌注510個，348個節(jié)段為心肌顯影疏松，部分灌注或低灌注(評分為1分)，162個節(jié)段心肌未顯影，無組織灌注(評分0分)，冠脈造影吻合率89.6%(510/569)。

2.4 安全性分析 檢查過程中未出現終止檢查情況，無不良情況發(fā)生，檢查后包括心率、呼吸、血壓和體重等生命體征，血尿便常規(guī)和血生化等實驗室指標均未見明顯改變。

3 討 論

心肌造影超聲心動圖也稱為心肌超聲造影，通過注射造影微泡使含血心肌的超聲顯像增強，微泡大小及流變學特征與紅細胞相似，從而觀察心肌及心內膜下微循環(huán)灌注，評價心肌血流量及存活數量。De Maria等[2]首次實現對犬的心肌超聲造影后，隨著相關基礎理論、超聲造影劑及顯像技術迅速發(fā)展，MCE技術取得長足進步。近年來對無創(chuàng)性經靜脈注射造影劑心肌造影的深入研究，使MCE發(fā)展到經靜脈心肌造影超聲心動圖，成像質量也逐步提高。近年來MCE研究發(fā)展已從基礎走向臨床，隨著性能穩(wěn)定的新型超聲造影劑(聲諾維)出現，造影二次諧波顯像技術的應用，使MCE成為很有前途的無創(chuàng)檢測技術[3-4]。

新型造影劑聲諾維微氣泡97%的直徑小于8 μm，平均為2.5 μm[5]，能順利進出毛細血管床，且不易破裂，可用于臟器微循環(huán)的灌注顯影。低機械指數二次諧波成像技術，同以往間歇觸發(fā)顯像技術相比減少超聲能量對造影劑微泡的過多破壞。近年來許多動物實驗表明能顯示造影劑微泡在心肌內的動態(tài)充填過程，可直觀顯示心肌灌注的異常部位和面積，且在心腔和心內膜緣顯像更清晰，可動態(tài)觀察心肌組織的血流灌注情況，對判斷心肌存活及血運重建的必要性和療效有重要價值。

本研究表明，所有病人經靜脈注射右心顯影后在左心房和左心室顯影，表明聲諾維可快速通過肺循環(huán)使左室顯影，研究表明左室顯影可增強心內膜的顯像[6]。尤其是對于側壁和前壁的心尖段判斷，可準確分析圖像并具有可重復性。本研究病人超聲造影后左室心內膜邊界顯示較造影前明顯清晰，顯示不清的節(jié)段減少，清晰顯示的節(jié)段增多(P<0.05)。節(jié)段心肌運動檢測中，造影后對心內膜運動幅度觀察靈敏，心肌清晰顯影使室壁增厚率的測量更準確，從而提高對節(jié)段室壁運動異常檢測的準確性。本研究證明此種造影劑安全有效，副反應發(fā)生率低，耐受性好，可注射多次，在時間和空間上的分辨率均較高，在臨床上可判斷心肌的微循環(huán)灌注。

冠脈造影是冠心病診斷的金標準，它能顯示直徑>100 μm的較大冠狀血管血流情況[7]，可直觀評估冠狀動脈及其分支狹窄程度，以確定其供應區(qū)域心肌的缺血改變，不能直觀顯示心肌微循環(huán)灌注及缺血程度，且費用高、有創(chuàng)、不可重復，不能作為常規(guī)檢查手段。目前普通二維超聲心動圖是觀察不同節(jié)段室壁運動評價心肌缺血程度，此法主觀性強，與冠脈造影相比準確率低，且對急性心肌梗死無法區(qū)分壞死心肌和缺血后存活的心肌，即頓抑心肌[8]。心肌超聲造影即使是極微小的微血管，也能檢測到，從而顯示心肌的微循環(huán)。通過對心肌微循環(huán)灌注的估價與定量，判斷存活心肌是否存在及評價心肌的微循環(huán)，評價冠心病急慢性心肌缺血[9]，造影劑成本小，病人注射用量少，屬于微創(chuàng)檢查，成本低、安全性高，可重復操作，病人依從性高，有利于隨訪和推廣應用。

本研究結果表明，MCE檢查的心肌缺血節(jié)段與冠脈造影顯示的阻塞血管梗死程度一致，與多數文獻報道一致。3支冠狀動脈中，以左前降支分布區(qū)域最廣泛，提高對冠脈病變檢出率，有重要臨床意義。本研究看到MCE與冠脈造影有較好地符合率，可對心肌微循環(huán)灌注能力進行定量和定性評價，同時可結合心肌局部活動情況進行動態(tài)觀察，評價心肌微循環(huán)完整性及存活心肌程度。

雖然MCE作為評價冠心病病人心肌灌注、檢查血管是否發(fā)生病變的良好選擇，可成為冠心病的常規(guī)檢驗方法，但仍有一定的局限性，可能發(fā)生成像不連續(xù)或充盈不良等現象，且微泡達到一定濃度時才能檢測到，其他相似組織信號和運動等情況也會影響成像[10]。本研究過程中側壁顯影原因在于難以在同一切面進行不同室壁灌注情況的觀察成像。之后隨著各種新型造影劑研究開發(fā)和顯像新技術問世，成像結果會越發(fā)優(yōu)良，而此方法的實時、簡單快捷、微創(chuàng)等優(yōu)點可使之成為冠心病的有效方法。

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(本文編輯薛妮)

河南省鄭州市中心醫(yī)院(鄭州 450007)，E-mail：ypxsdcx@163.com

信息：閆媛媛，丁玫，田園，等.實時心肌超聲造影評價冠心病病人心肌缺血的臨床價值[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(14)：1693-1696.

R541.4 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.14.004

1672-1349(2017)14-1693-04

2017-04-18)