外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折的效果

郭浩 邱志輝

[摘要] 目的 探究外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折的臨床效果。 方法 選取南方醫(yī)科大學附屬惠陽醫(yī)院骨科2012年1月～2015年1月經(jīng)外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療的橈骨遠端骨折患者60例為研究對象，對其手術(shù)相關(guān)指標、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥情況、治療各期影像學參數(shù)、腕關(guān)節(jié)活動度以及治療的優(yōu)良率等臨床資料進行回顧性分析。 結(jié)果 患者平均手術(shù)時間（115.49±23.72）min，平均術(shù)中出血量（76.94±25.34）mL，平均骨折愈合時間（14.21±5.64）周。與術(shù)前比較，術(shù)后即刻、拆除外固定、術(shù)后6個月時患者的尺偏角、掌傾角及橈骨長度明顯增加，橈骨關(guān)節(jié)面臺階明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術(shù)后6個月尺偏角、掌傾角及橈骨長度與術(shù)后即刻比較有所下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與拆除外固定時比較，術(shù)后6個月時腕關(guān)節(jié)活動度各項指標均有明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），雙側(cè)肢體各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術(shù)后7例患者出現(xiàn)不同程度的切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%，無畸形愈合以及神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。Dienst功能評分：優(yōu)16例，良34例，可6例，差4例，優(yōu)良率為83.3%。 結(jié)論 對于橈骨遠端骨折患者的手術(shù)治療，外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定恢復腕關(guān)節(jié)功能效果佳，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，效果顯著，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 外固定支架；克氏針；橈骨遠端骨折；效果

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（c）-0095-04

Effect of external fixation combined with Kirschner wires internal fixation in distal radius fractures

GUO Hao QIU Zhihui

The Sixth Department of Surgery， Affiliated Huiyang Hospital of Southern Medical University， Guangdong Province， Huizhou 516211， China

[Abstract] Objective To explore the effect of external fixation combined with Kirschner wires internal fixation in distal radius fractures. Methods Sixty cases of distal radius fractures patients from January 2012 to January 2015 treated with external fixation combined with Kirschner wires internal fixation in Department of Orthopaedics of Affiliated Huiyang Hospital of Southern Medical University were selected as the study objects. Clinical data such as related indicators of operation， fracture healing time， imaging parameters， wrist joint mobility and excellent rate was analyzed retrospectively. Results The average operation time was （115.49±23.72） min， mean blood loss was （76.94±25.34） mL， average fracture healing time was （14.21±5.64） weeks. Compared with before operation， the ulnar deviation， palmar tilt and radial length increased， and radial articular surface level decreased immediately after operation， dismantle external fixation and 6 months after surgery， the differences were statistically significant （P < 0.05）； compared with immediate postoperative， the ulnar deviation and palmar tilt rebounded in 6 months after operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with the time of removing external fixation， the indicators of wrist joint mobility improved significantly in 6 months after operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and there were no statistically significant differences between the bilateral limbs （P > 0.05）. 7 postoperative patients with different degree of incision infection， the incidence of complications was 11.67%， no other serious complications such as malunion and nerve damage. Dienst evaluation criteria： 16 cases were excellent， 34 cases were good， 6 cases were general and 4 cases were poor， the excellent rate was 83.3%. Conclusion External fixation combined with Kirschner wires internal fixation has excellent effect in wrist joint function recovery of patients with distal radius fractures， small surgical trauma， low complication rate， remarkable effect， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] External fixation； Kirschner wire； Distal radius fracture； Effect

臨床上距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折稱之為橈骨遠端骨折[1]。其中不穩(wěn)定、粉碎性以及累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠端骨折，保守治療難以達到解剖復位，術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度恢復不理想，易出現(xiàn)畸形愈合以及骨不連等并發(fā)癥，因此目前臨床上多采取手術(shù)治療[2-3]?？偨Y(jié)近年來的大量研究，在各種手術(shù)方案中，外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療復雜橈骨遠端骨折可最大程度地恢復患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)的活動度[4-5]。南方醫(yī)科大學附屬惠陽醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2012年起開展外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定術(shù)治療復雜橈骨遠端骨折，本研究選取我院60例行采用該術(shù)式治療的橈骨遠端骨折患者，回顧性分析其臨床資料，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2015年1月我院骨科收治的60例橈骨遠端骨折患者的臨床資料，患者住院期間均行外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療。其中男27例，女33例；年齡55～75歲，平均（64.87±3.76）歲；左側(cè)38例，右側(cè)22例；骨折原因：跌倒傷38例，高處墜落12例，車禍8例，重物擊打2例；閉合性骨折52例，開放性骨折8例（根據(jù)Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例）；骨折AO分型：C1型（橈骨干骺端及關(guān)節(jié)面簡單完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）17例，C2型（橈骨干骺端粉碎性的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面簡單骨折）21例，C3型（橈骨遠端粉碎性完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）22例；合并神經(jīng)損傷3例，合并其他部位骨折12例；受傷至手術(shù)時間1～6 d，平均（3.24±0.77） d。納入標準：①所有患者均對本次研究知情并簽署知情同意書。②臨床體征結(jié)合X線檢查診斷為橈骨遠端骨折。③入院時全身情況穩(wěn)定，未合并胸外傷以及腹部臟器損傷。④依從性良好，術(shù)后遵醫(yī)囑行功能鍛煉并配合醫(yī)務(wù)人員完成隨訪工作。排除標準：嚴重高血壓、糖尿病以及器官功能不全等內(nèi)科慢性疾病者。本研究經(jīng)廣東省惠州市醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

閉合性骨折患者于入院后抬高患肢，石膏固定，給予冰敷、抗炎等對癥處理，2～4 d后行手術(shù)治療，開放性骨折患者急診行手術(shù)治療。手術(shù)過程：患者取仰臥位，麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯，術(shù)前應(yīng)用氣壓止血帶。術(shù)前拍攝腕部正側(cè)位片。18例采取背側(cè)入路：于超過腕背側(cè)遠端橫紋平面1 cm起，沿拇長伸肌腱鞘外側(cè)緣作4 cm切口并切開腕背側(cè)支持帶，暴露指總伸肌腱鞘橈側(cè)半及拇長伸肌腱鞘，切開拇長伸肌腱鞘后將其向橈側(cè)牽引，從骨折塊背側(cè)緣將指總伸肌腱鞘和橈側(cè)腕伸肌腱鞘剝離，暴露骨折端。42例采取掌側(cè)入路：于腕掌側(cè)遠端橫紋起沿橈側(cè)腕屈肌腱外側(cè)作3 cm切口，鈍性分離橈動脈和橈側(cè)屈肌腱挖側(cè)，暴露旋前方肌，切斷橈骨外側(cè)邊緣后將其翻向尺側(cè)，暴露骨折端。在第二掌骨的中部或基底部置入2枚外固定架螺釘，方向與手背呈45°角，與骨干垂直。然后將2枚外固定架螺釘在骨折線5 cm處置入橈骨干，助手作前臂牽引同時行手法復位，最大程度恢復尺偏角、掌傾角以及橈骨長度。復位滿意后，維持牽引，安裝外固定支架。透視下對其余骨折塊進行經(jīng)皮撬撥復位，以克氏針為導針，根據(jù)具體情況置入1～2枚克氏針內(nèi)固定。術(shù)后拍攝腕部正側(cè)位片，手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢并給予抗生素4～5 d，切口及針道每日換藥1次，住院期間每周復查X線，發(fā)現(xiàn)復位不滿意及時調(diào)整。術(shù)后第3周將外固定支架調(diào)整至腕關(guān)節(jié)功能位，術(shù)后4周開始松解外固定支架，并開始行腕部功能鍛煉，術(shù)后6周拆除外固定支架，12周拆除克氏針內(nèi)固定，隨訪6個月。

1.4 觀察指標及評價標準

①記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量。②觀察骨折愈合時間，以X線下骨折線消失為標準。③比較拆除外固定支架及術(shù)后6個月末次隨訪時雙側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度各項指標。④記錄并比較術(shù)前、術(shù)后即刻、拆除外固定支架及術(shù)后6個月末次隨訪時尺偏角、掌傾角、橈骨長度以及橈骨關(guān)節(jié)面的平整度。⑤觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。⑥）根據(jù)Dienst功能評分標準，評估患者術(shù)后恢復情況，計算優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。見表1。

表1 Dienst功能評分標準

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，各指標不同時間點比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療的一般情況

患者手術(shù)時間89～147 min，平均（115.49±23.72）min；術(shù)中出血量62～140 mL，平均（76.94±25.34）mL；骨折愈合時間8～20周，平均（14.21±5.64）周。術(shù)后隨訪期間，7例患者出現(xiàn)不同程度的切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%，給予抗感染治療后均恢復正常，無畸形愈合、骨不連以及神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。Dienst功能評分優(yōu)16例，良34例，可6例，差4例，優(yōu)良率為83.3%。

2.2 各時期患者影像學參數(shù)比較

與術(shù)前比較，術(shù)后各時期患者的尺偏角、掌傾角及橈骨長度明顯增加，橈骨關(guān)節(jié)面臺階明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。隨著時間推移，至術(shù)后6個月末次隨訪時尺偏角、掌傾角及橈骨長度與術(shù)后即刻比較有所下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 各時期患者影像學參數(shù)比較（x±s）

注：與術(shù)前比較，*P < 0.05；與術(shù)后即刻比較，#P < 0.05

2.3 各時期患者腕關(guān)節(jié)活動度比較

與拆除外固定時比較，術(shù)后6個月時患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度各項指標均有明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術(shù)后6個月時，雙側(cè)肢體腕關(guān)節(jié)活動度各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 典型病例

患者，男，59歲，2014年5月因車禍致右側(cè)橈骨遠端C1型骨折，術(shù)前經(jīng)抬高患肢，石膏固定，給予冰敷、抗感染等對癥處理，于4 d后行外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療，手術(shù)順利，無嚴重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后恢復良好，見圖1。

3 討論

隨著對橈骨遠端骨折的進一步分型，大量研究發(fā)現(xiàn)，對于橈骨遠端粉碎性骨折以及合并關(guān)節(jié)面損傷的橈骨遠端骨折，單純外固定支架效果并不十分理想，患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度受限，發(fā)生畸形愈合的概率較高[6-17]。其主要原因為粉碎性骨折形成許多無關(guān)節(jié)囊及韌帶等軟組織附著的骨塊，外固定支架對其不起任何作用。此外受損的關(guān)節(jié)面形成塌陷，外固定支架無法對其進行調(diào)整[18-21]。因此，治療復雜橈骨遠端骨折，仍需其他內(nèi)固定輔助治療。目前，臨床上最常用的輔助內(nèi)固定裝置為克氏針[22-23]。

從本次研究的結(jié)果來看，所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間（115.49±23.72）min，平均術(shù)中出血量（76.94±25.34）mL，提示術(shù)中安全性較高。與術(shù)前比較，術(shù)后各時期患者的尺偏角、掌傾角及橈骨長度明顯增加，橈骨關(guān)節(jié)面臺階明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術(shù)后6個月末次隨訪時尺偏角、掌傾角及橈骨長度與術(shù)后即刻比較有所下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），筆者認為可能與術(shù)后短期局部組織腫脹有關(guān)。與拆除外固定支架時比較，術(shù)后6個月時患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度各項指標均有明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），雙側(cè)肢體比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術(shù)后無畸形愈合以及神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，僅7例患者出現(xiàn)不同程度的切口感染，對癥處理后痊愈。治療優(yōu)良率為83.3%，高于周欣等[24]通過單純外固定支架治療的優(yōu)良率。經(jīng)討論，外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定與傳統(tǒng)單純外固定支架治療橈骨遠端骨折的優(yōu)勢之處主要有兩點：第一，前者外固定支架的固定針與后者比較，遠離骨折斷端，對肌肉及軟組織的壓迫較輕，利于血液循環(huán)及消除腫脹；第二，本研究所選取的克氏針內(nèi)具有高強度的性質(zhì)，大大降低無附著骨塊移位的概率，有利于骨折的愈合與重塑。圍術(shù)期需要注意以下4點：第一，由于機化的血凝塊和腕部軟組織的攣縮會影響術(shù)中骨折的復位，因此應(yīng)選擇早期進行手術(shù)；第二，在插入外固定支架的固定針前應(yīng)小心鈍性分離肌腱組織與皮神經(jīng)，充分暴露，以避免損傷橈神經(jīng)淺支；第三，復位時應(yīng)使橈骨長度、橈骨遠端關(guān)節(jié)面取得最佳解剖復位，以使掌傾角和尺偏角處于理想范圍；第四，根據(jù)患者的具體情況選擇外固定支架的位置及角度，屈曲嚴禁超過20°，以避免出現(xiàn)腕管綜合征。

綜上所述，對于復雜橈骨遠端骨折，外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定符合現(xiàn)代骨科治療的發(fā)展趨勢，不僅保證了碎骨塊與周圍組織完整性，而且腕關(guān)節(jié)活動度恢復良好，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 唐孝明，張斌，魏丹，等.可吸收螺釘結(jié)合外固定架治療橈骨遠端C型骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16（5）：539-541.

[2] 向乾彬，范海泉，黃海訊，等.有限切開內(nèi)固定加外固定支架治療橈骨遠端粉碎骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15（2）：188-189.

[3] 丁積勇，胡關(guān)彪，吳明.有限切開復位內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（1）：60-61.

[4] 劉傳安，程黎明.外固定支架結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠端C型骨折[J].濱州醫(yī)學院學報，2009，32（2）：137-139.

[5] Werber KD，Raeder F，Brauer RB，et al. External fixation of distal radial fractures：four compared with five pins：a randomized prospective study [J]. J Bone Joint Surg Am，2003，85-A（4）：660-666.

[6] 楊廣鋼，潘永雄，付小勇.閉合復位外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].按摩與康復醫(yī)學，2014，5（2）：97-98.

[7] 徐國榮，王云龍，羅建民.閉合復位有限克氏針內(nèi)固定及外固定架治療橈骨遠端C型骨折的療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（2）：280-281.

[8] 王虹，丁煥文，涂強，等.帶關(guān)節(jié)外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療29例橈骨遠端粉碎性骨折療效觀察[J].重慶醫(yī)學，2011，40（26）：2652-2655.

[9] 郭小明.有限切開內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（35）：66-67.

[10] 孫旭，顧愛群.有限切開內(nèi)固定加外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（22）：85-86.

[11] Dumont C，F(xiàn)uchs M，F(xiàn)olwaczny EK，et al. Results of palmar T-plate osteosynthesis in unstable fractures of the distal radias [J]. Chirurg，2003，74（8）：827-833.

[12] 李騰鵬，田宏濤，劉靜.有限切開復位內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療橈骨遠端粉碎骨折[J].臨床骨科雜志，2012， 15（5）：580.

[13] 郭飛，孫宗進，顧邦林，等.腕關(guān)節(jié)外固定支架結(jié)合有限切開克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（16）：39-41.

[14] 成欣，李云龍.外支架結(jié)合有限切開內(nèi)固定治療不穩(wěn)定橈骨遠端骨折28例[J].交通醫(yī)學，2012，26（3）：260.

[15] 徐水軍，崔勇，蔡永奇，等.有限切開克氏針內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療老年橈骨遠端粉碎性骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15（6）：712.

[16] 李治國，婁宏亮，連霄飛，等.外固定架動態(tài)固定聯(lián)合克氏針有限內(nèi)固定治療老年橈骨遠端C型骨折[J].河北醫(yī)藥，2013，35（1）：76.

[17] 司衛(wèi)兵，陸國海，秦衛(wèi).外固定支架結(jié)合閉合復位有限內(nèi)固定微創(chuàng)治療橈骨遠端AO C3型骨折的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（1）：59.

[18] 李家華，李力，桂斌捷.外固定支架治療橈骨遠端骨折的臨床觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18（4）：480-481.

[19] 林奮強，蔡學海，林奮越.外固定支架與鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的療效比較[J].海南醫(yī)學，2014，25（5）：656-658.

[20] 舒敏銳，李剛，袁曉軍，等.鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合自體植骨治療老年橈骨遠端骨質(zhì)疏松性骨折的效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（4）：164-165，168.

[21] 呂志剛，王廣超，尚錦梁，等.外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療橈骨遠端粉碎性骨折的臨床效果分析[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（35）：56-57，60.

[22] 包獻豐.克氏針、螺釘、鋼板內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床效果[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（23）：178-180.

[23] 楊昌軍.Henry入路鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折的效果評價[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（7）：168-170.

[24] 周欣，呂巍，季航宇.外固定支架治療橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折42例[J].海南醫(yī)學，2011，22（2）：82-83.

（收稿日期：2015-11-12 本文編輯：任 念）