3D全胸腔鏡在肺癌根治手術(shù)中的應(yīng)用體會

段寶仙+葉麗萍+解菲

【摘要】目的：總結(jié)60例3D全胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)患者的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法：術(shù)前參與病案討論，對患者進(jìn)行心理干預(yù)，備齊腔鏡手術(shù)器械與特殊用物，掌握儀器設(shè)備的使用及保養(yǎng)方法，術(shù)中根據(jù)3D 胸腔鏡手術(shù)步驟密切配合。結(jié)果：術(shù)中無中轉(zhuǎn)開胸病例，手術(shù)時間2-3h， 無圍術(shù)期死亡，住院時間縮短，術(shù)后恢復(fù)快。結(jié)論：3D 全胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)視覺更佳，定位更精確，安全可靠。手術(shù)護(hù)士應(yīng)掌握3D 胸腔鏡手術(shù)配合特點(diǎn)，運(yùn)用嫻熟的護(hù)理配合技巧與專業(yè)技能，協(xié)助外科醫(yī)生順利完成3D 腔鏡手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】3D 胸腔鏡；肺癌根治手術(shù)；應(yīng)用體會

【中圖分類號】R734 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

電視輔助胸腔鏡手術(shù)，是隨著電視攝影技術(shù)的快速發(fā)展和微型腔鏡器械的不斷革新而興起的一種全新的微創(chuàng)胸外科手術(shù)方法，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于胸科肺癌手術(shù)、縱膈腫瘤、等手術(shù)。隨著三維立體科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入3D時代。作為一項(xiàng)新興發(fā)展的腔鏡手術(shù)技術(shù)，3D胸腔鏡外科手術(shù)具有仿真的三維視野，接近雙眼視覺，成像高清立體，動作精準(zhǔn)，手術(shù)效率高[1]等優(yōu)點(diǎn)，傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)中的一些缺憾正在逐漸得到改進(jìn)?，F(xiàn)就我院使用蛇牌3DVATS實(shí)施胸外科肺癌根治手術(shù)60例的應(yīng)用及體會總結(jié)如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

我科從2015年5月至2017年1月共接受蛇牌3DVATS肺癌根治手術(shù)患者共60例，其中男36例，女24例。最大年齡72歲，最小28歲。

1.2 方法。采用蛇牌3D攝像系統(tǒng)，輸入端為配有雙攝像頭的30°胸腔鏡，輸出端為32寸高清3D顯示屏，術(shù)者及扶鏡者佩帶專用偏振鏡片觀看3D顯示屏，助手通過另一2D高清顯示器同步觀察，協(xié)助麻醉醫(yī)師行深靜脈置管及動脈穿刺，全麻誘導(dǎo)雙腔氣管插管，在患側(cè)腋中線6～7肋間或7～8肋間做一小切口，放入11.5mm穿刺器，拔出管芯，放入燙好或者碘伏紗布擦好的鏡子，觀察胸腔內(nèi)的情況，明確病變部位。另做第二個、第三個切口，分別在腋前線5肋間、腋后線第6肋間，切口間距10～15cm，應(yīng)呈三角形分布，不應(yīng)太近以免器械相碰撞，放入10.5cm穿刺器，全胸腔鏡下肺葉切除，胸腔淋巴結(jié)清掃。

2.護(hù)理配合要點(diǎn)

2.1 人員的配置與管理。①護(hù)士培訓(xùn)：由工程師對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行儀器設(shè)備培訓(xùn)，佩戴3D偏振眼鏡，適應(yīng)戴上眼鏡后的視覺改變，掌握器械設(shè)備的安裝及使用保養(yǎng)，熟練掌握腔鏡器械的裝卸及使用方法，手術(shù)中器械出現(xiàn)故障時的處理方法。②術(shù)前手術(shù)室護(hù)士長根據(jù)3DVATS肺癌手術(shù)需求合理安排巡回護(hù)士、器械護(hù)士參加術(shù)前病案討論，了解并查閱病歷，掌握患者一般情況，手術(shù)間設(shè)立3D腔鏡手術(shù)常規(guī)閱讀冊，便于術(shù)前準(zhǔn)備更充分，術(shù)中配合更默契，提高手術(shù)配合效率。

2.2 用物的準(zhǔn)備

2.2.1 用物的準(zhǔn)備除常規(guī)用物如電刀、超聲刀、負(fù)壓吸引瓶、還需備好蛇牌3D攝像系統(tǒng)，30°胸腔鏡攝像頭及連線，導(dǎo)光束，3D高清顯示屏，偏振鏡片，2D高清顯示器等，并保證其性能完好。

2.2.2 器械的準(zhǔn)備（1）常規(guī)胸科手術(shù)器械、腔鏡專用手術(shù)器械（吸引器頭、雙關(guān)節(jié)卵園鉗、打結(jié)器、長電鉤、大直角鉗、無損傷長彎鉗。（2）一次性腔鏡切口保護(hù)套1個，一次性鏡頭套、機(jī)械臂套、遙控器套各1個。（3）各種型號的Prolene線，止血紗等。

2.3 巡回護(hù)士的配合

2.3.1 把患者接入手術(shù)室后，按照“手術(shù)安全核查記錄表”上的要求與外科醫(yī)生、麻醉師、器械護(hù)士、共同逐一核對患者的各項(xiàng)信息，患者來到手術(shù)室首先感到恐懼、陌生，會更加依賴家屬，巡回護(hù)士用安慰性語言安撫患者，進(jìn)行有效溝通，以減輕其緊張不安的情緒

2.3.2 患者平臥，并協(xié)助麻醉醫(yī)師行深靜脈置管及動脈穿刺，連接好各輸液管道，并保證輸液通暢。

2.3.3 放置3D腔鏡設(shè)備在患者患側(cè)，把機(jī)械臂底座安放在患側(cè)手術(shù)床的床尾，接上電源，機(jī)器自檢，輸入患者信息（術(shù)中可進(jìn)行錄像）。擦好3D眼鏡備用，告知戴眼鏡的醫(yī)生首先把自己的眼鏡擦干凈，以免影響看顯示器的清晰度。

2.3.4 全麻誘導(dǎo)，雙腔氣管插管后留置導(dǎo)尿，擺放胸科體位，病人采取健側(cè)臥位，腋下墊軟枕，腰橋?qū)?zhǔn)手術(shù)區(qū)，呈折刀位，主刀醫(yī)生及助手站在病人腹側(cè)，電刀腳控器放于主刀右腳端。

2.3.5 電極板貼至肌肉豐富處，如大腿、小腿、臀部。暴露處皮膚用包布與手術(shù)床金屬部位隔開，防止電刀燙傷皮膚。

2.3.6 協(xié)助消毒鋪巾，并與器械護(hù)士配合連接各種儀器導(dǎo)線，安放中號機(jī)械臂及卡座，調(diào)好腔鏡顯示設(shè)備，調(diào)節(jié)顯示器屏幕與術(shù)者視線垂直，避免發(fā)生視像偏差以致影響術(shù)者的判斷[2]，機(jī)械臂與觀察孔精準(zhǔn)定位后，記得按下主機(jī)上的記憶按鈕，移開機(jī)械臂，然后進(jìn)行另外兩個切口，并根據(jù)醫(yī)生要求錄像、采集照片，并及時供給臺上所需的各種物品。術(shù)中隨時觀察患者生命體征及輸液情況，手術(shù)開始前及關(guān)閉胸腔前后與器械護(hù)士共同核對臺上所有物品并記錄。

2.3.7 調(diào)好腔鏡位置、亮度、調(diào)節(jié)攝像頭白平衡，使鏡頭處于最清晰狀態(tài)，為確保良好清晰度，關(guān)閉手術(shù)室內(nèi)大部分的日光燈與手術(shù)無影燈。

2.4 洗手護(hù)士術(shù)中配合

2.4.1 術(shù)前了解病情，并與手術(shù)醫(yī)生充分溝通，掌握手術(shù)步驟，準(zhǔn)備所需要的特殊器械。

2.4.2 提前30min洗手整理無菌桌，常規(guī)清點(diǎn)用物，消毒鋪無菌治療巾后連接電刀、電凝鉤、超聲刀、高清線至合適長度。負(fù)壓吸引器等；與巡回護(hù)士配合連接好3D胸腔鏡影像系統(tǒng)，將鏡頭套在特制的代替一次性塑料袋中與攝像頭連接，連接光源線。

2.4.3 集中注意力，正確閱讀監(jiān)視器上手術(shù)進(jìn)程，反應(yīng)敏捷，配合迅速準(zhǔn)確。腔鏡鏡頭因體腔內(nèi)外溫差易產(chǎn)生氣霧，導(dǎo)致術(shù)野模糊時或鏡頭沾染上血跡使術(shù)野不清晰時及時用碘伏紗布擦拭鏡頭，以獲得清晰的術(shù)野。

2.4.4 取出胸腔內(nèi)標(biāo)本時，用一只7號半手套放入胸腔內(nèi)，使用卵圓鉗把手術(shù)標(biāo)本放入手套內(nèi)，收緊手套口，然后從主操作孔取出標(biāo)本，以免發(fā)生胸腔及切口種植轉(zhuǎn)移。手術(shù)室護(hù)士熟悉各組淋巴結(jié)的名稱、位置，取下后放于標(biāo)本袋內(nèi)，以免混淆。

2.4.5 術(shù)畢與巡回護(hù)士一起共同清點(diǎn)物品，整理手術(shù)器械，交消毒供應(yīng)中心清洗、包裝、滅菌

3.體會

隨著外科微創(chuàng)化理念的深入和數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，三維重建、仿真手術(shù)等三維可視化技術(shù)廣泛應(yīng)用于外科臨床，實(shí)現(xiàn)了人體器官解剖結(jié)構(gòu)可視化，疾病診斷數(shù)字化，外科手術(shù)微創(chuàng)化。目前，臨床上使用的傳統(tǒng)二維腔鏡系統(tǒng)只能平面成像，無法表現(xiàn)出物體在真實(shí)世界中的自然深度感與存在感，而3DVATS是2DVATS基礎(chǔ)上的改進(jìn)，采用人類雙眼觀看事物的方式，重現(xiàn)事物在水平和垂直方向之外的深度信息。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)該做到：（1）注重新知識新技術(shù)的培訓(xùn)與實(shí)踐，學(xué)習(xí)3D胸腔鏡成像系統(tǒng)的原理與腔鏡手術(shù)器械的使用，進(jìn)行模擬操作與實(shí)踐，熟練掌握胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)操作。（2）固定護(hù)士在胸腔鏡專業(yè)組（副主任護(hù)師/主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士搭配），循序漸進(jìn)，熟練掌握腔鏡技術(shù)常規(guī)配合技巧（可通過不斷地觀看手術(shù)過程的錄像提高配合技術(shù)）。（3）提高該專業(yè)組護(hù)士在腔鏡手術(shù)中處理復(fù)雜問題的能力。（4）注重腔鏡儀器和器械的使用與保養(yǎng)，熟練掌握各儀器的使用方法和性能，出現(xiàn)故障時能及時排除。（5）積累經(jīng)驗(yàn)，對腔鏡手術(shù)要有信心、耐心、恒心，做到真正掌握該項(xiàng)技術(shù)。

總之，在3D胸腔鏡下為患者進(jìn)行肺癌根治術(shù)治療，對醫(yī)護(hù)人員的要求較高，護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理配合時任務(wù)較重。護(hù)士應(yīng)熟悉此類手術(shù)的步驟與流程，熟練掌握相關(guān)儀器與器械的使用方法，為患者做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，在術(shù)中積極配合醫(yī)生完成手術(shù)操作，使患者順利完成手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]WAGNER Q J，HAGEN M，KURANN A，etal. Threedimensional vision enhances task performance independently of the surgical method [J]. Surg Endose，2014，26 （10）： 1961-2968.

[2]于修義，姜杰，耿國軍，等.3D電視胸腔鏡肺占位病變切除術(shù)[J].吳寧寧為本文通訊作者中國微創(chuàng)外科雜志，2015，14（4）：359-361.