自制助推器在體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用效果

牛力華,李艷麗,郝天羽(遼寧醫(yī)學(xué)院,遼寧錦州00；濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院)

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自制助推器在體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用效果

牛力華1,李艷麗2,郝天羽2
(1遼寧醫(yī)學(xué)院,遼寧錦州121001；2濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院)

目的 探討體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中自制助推器的臨床應(yīng)用效果。方法 收集420例不孕癥患者的420個(gè)IVF-ET周期，將其隨機(jī)分為a、b、c三組，每組含140個(gè)IVF-ET周期(140例患者)，分別以手動(dòng)法推注、微量泵推注和自制助推器推注實(shí)施胚胎移植，比較推注操作相關(guān)的人員占用、推注時(shí)間和便捷性評(píng)價(jià)滿意度，隨訪三種不同的胚胎移植操作方法的妊娠率和異位妊娠率。結(jié)果 a、b、c組的人員占用分別為2、1、1例，三組在推注時(shí)間、妊娠率、異位妊娠率比較，P均>0.05，三組操作人員便捷性評(píng)價(jià)滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，c組的便捷性評(píng)價(jià)滿意度分?jǐn)?shù)最高(P均<0.05)。結(jié)論 自制助推器用于IVF-ET效果較好，具有操作人員占用少、便捷性評(píng)價(jià)滿意度高的特點(diǎn)。

不孕癥；妊娠；異位妊娠;體外受精-胚胎移植；自制助推器

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治療不孕癥不可缺少的手段,諸多因素影響其成功率,如年齡、不孕原因與年限、超促排卵方案、可移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及子宮內(nèi)膜容受性等[1,2]?，F(xiàn)行移植推注操作不僅存在操作者個(gè)體素質(zhì)和熟練程度等方面的差異，而且存在手法控制所不能消除的操作不穩(wěn)定性，其主要表現(xiàn)在手控推注的快、慢、停頓等諸多環(huán)節(jié)上，可直接影響被推注到宮腔含有胚胎的培養(yǎng)液在宮腔內(nèi)的擴(kuò)布狀態(tài)，進(jìn)而影響到移植結(jié)局。據(jù)報(bào)道,超聲下行胚胎移植可提高25%～50%的臨床妊娠率[3～7]。研究[8]顯示，有B超引導(dǎo)的移植周期異位妊娠率低于無B超引導(dǎo)的盲視下胚胎移植周期。迄今為止，普遍采用的傳統(tǒng)移植推注操作的基本模式是在腹部超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下由兩人配合完成,協(xié)調(diào)性較差?；谏鲜鰧?shí)際情況，本研究將發(fā)明的自制助推器應(yīng)用到IVF-ET中，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年8月～2014年12月濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET者，納入標(biāo)準(zhǔn)：夫婦雙方既往史、家族史無異常，于本院行常規(guī)體格檢查無妊娠禁忌證； 女方年齡23～32歲； 不孕原因?yàn)槟蟹揭蛩亍⒍嗄衣殉不虿幻髟?；盆腔超聲學(xué)檢查顯示子宮大小與形態(tài)無異常；實(shí)施常規(guī)的IVF；病例資料完整且易于隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)： 曾有腹部或盆腔手術(shù)史； 曾子宮輸卵管造影提示輸卵管顯著異常，如輸卵管近端梗阻、輸卵管嚴(yán)重積液和輸卵管傘端彌散異常等； 因?qū)m頸管因素而致移植置管存在高度困難者。符合上述條件共420例不孕癥患者(420個(gè)IVF-ET周期)，年齡(27.15±2.60)歲,不孕時(shí)間(2.89±0.86)年,BMI(21.73±3.35)kg/m2,取卵數(shù)(12.99±3.36)個(gè),胚胎數(shù)(10.34±3.09)個(gè)。將患者隨機(jī)分為手動(dòng)法推注組(a組)、微量泵推注組(b組)、助推器推注組(c組)，每組含140個(gè)IVF-ET周期。三組間年齡、不孕時(shí)間、BMI、取卵個(gè)數(shù)、胚胎個(gè)數(shù)等均具可比性。

1.2 控制性超促排卵(COH)和取卵(OPU)方法 按照本中心標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案實(shí)施COH和OPU，于前次月經(jīng)的黃體中期用短效醋酸曲譜瑞林(0.1 mg/支)進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，于月經(jīng)第3天始用進(jìn)口注射用尿促卵泡激素(福特蒙，75 U/支)150～225 U促排卵,卵泡后期適當(dāng)加入注射用尿促性素(樂寶得，75 U/支)75～150 U，當(dāng)最大卵泡直徑達(dá)18 mm,同時(shí)3個(gè)卵泡直徑超過16 mm時(shí),當(dāng)晚注射hCG(5 000 U/支)10 000 U,34～36 h后行經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵術(shù),獲卵后培養(yǎng)2～6 h行授精。自取卵日開始，常規(guī)給予黃體酮注射液(20 mg/支)40 mg肌注、達(dá)芙通(地屈孕酮片，10mg/片)60 mg口服。

1.3 IVF-ET及推注方法 胚胎培養(yǎng)至取卵后第3天行腹部B超引導(dǎo)下胚胎移植術(shù),首次IVF者移植胚胎數(shù)為2個(gè)，非首次者移植胚胎數(shù)為3個(gè)。實(shí)施胚胎移植前，了解患者膀胱充盈、盆腔、子宮及子宮內(nèi)膜情況，患者取膀胱截石位，常規(guī)清潔外陰，窺器暴露宮頸，以生理鹽水棉球及干紗布擦洗宮頸，以長(zhǎng)柄棉簽清理宮頸管外口處黏液。在腹部超聲引導(dǎo)下按照常規(guī)方法放置胚胎移植管[10]。實(shí)驗(yàn)室人員將已吸取有待移植胚胎的胚胎移植內(nèi)管前端經(jīng)前述套管后端孔處插入，并經(jīng)外套管將之前段推送入宮腔內(nèi)，以內(nèi)管后端連接的移植注射器將胚胎及培養(yǎng)液推出至宮腔內(nèi)，抽出外套管和內(nèi)管，交于實(shí)驗(yàn)室人員核對(duì)是否有胚胎滯留。

胚胎移植推注操作方法:選擇3所生殖醫(yī)學(xué)中心中熟練的移植人員共6名，每所生殖醫(yī)學(xué)中心中含2人，1男1女，均從事胚胎移植工作經(jīng)歷3年以上，均對(duì)傳統(tǒng)的手動(dòng)法推注已熟練掌握，且對(duì)微量泵推注和助推器推注兩種胚胎移植推注操作方法均經(jīng)練習(xí)后達(dá)到熟練掌握的程度，每人均以三種胚胎移植推注操作方法參與三組的研究。本研究三組胚胎移植推注操作如下：a組選擇目前普遍采用的人工手動(dòng)法推注操作[9]。b組選擇微量注射泵推注，將移植注射器卡置于其上，推注速度和劑量均按照傳統(tǒng)手動(dòng)法移植操作的推注速度和劑量預(yù)先設(shè)定,放置移植管完畢后由其自動(dòng)完成推注；推注速度設(shè)定為0.08 mL/min，移植者一手固定胚胎移植管，另一手控制微量注射泵開機(jī)與關(guān)機(jī)，同時(shí)觀察超聲顯示屏。c組的推注操作借助自制助推器。自制助推器為全醫(yī)用塑料材質(zhì)，由兩部分組成，其一為注射器卡箍，長(zhǎng)為4.8 cm，內(nèi)徑1 cm，用于卡住1 mL移植注射器針筒的兩個(gè)按手，同時(shí)與推進(jìn)的螺桿構(gòu)成螺桿-螺母結(jié)構(gòu)；其二為推進(jìn)1 mL移植注射器推桿的螺桿，長(zhǎng)3.3 cm，用于與注射器卡箍構(gòu)成螺桿-螺母結(jié)構(gòu)，通過手法旋轉(zhuǎn)推進(jìn)螺桿，推動(dòng)1 mL移植注射器推桿前進(jìn)，每旋轉(zhuǎn)1周推進(jìn)螺桿1 mm,帶動(dòng)1 mL移植注射器推桿向前移動(dòng)1 mm。由移植者(1人)負(fù)責(zé)按照前述常規(guī)方法置放胚胎移植管，而后手法將助推器安置于連接有內(nèi)管的移植注射器上，其后移植者一手固定移植管與注射器，另一手旋轉(zhuǎn)自制助推器的螺桿，邊旋轉(zhuǎn)螺桿邊觀察超聲引導(dǎo)顯示屏上的空氣泡聲影，移植者通過觀察超聲引導(dǎo)顯示屏上后空氣段推送情況而輔助確認(rèn)內(nèi)管內(nèi)吸納的液體已被完全推送至宮腔內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo) ①推注操作時(shí)間：每個(gè)移植操作過程均有專門人員記錄推注操作時(shí)間(從開始注入到注入結(jié)束)。②便捷性評(píng)價(jià)：操作者對(duì)操作便捷性進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，基于下述兩項(xiàng)內(nèi)容，其一是推注操作方法在實(shí)施時(shí)所進(jìn)行的腦-眼-手精細(xì)配合的把握程度，其二是完成推注操作方法所需全部動(dòng)作環(huán)節(jié)的多少。采用國(guó)際通行的滿意程度分級(jí)量化記錄方法，即非常滿意5分，滿意4分，一般3分，不太滿意2分，不滿意1分。③妊娠率、異位妊娠率：移植術(shù)后14 d 檢測(cè)血β-hCG,如陽性，于停經(jīng)45～50 d行陰道B 檢查見妊娠囊者為臨床妊娠(包括異位妊娠)。如子宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊存在，宮腔外發(fā)現(xiàn)類似孕囊存在，或?qū)m腔外發(fā)現(xiàn)形狀不規(guī)則、邊緣模糊不清的團(tuán)塊影[11]，伴有血β-hCG上升者為異位妊娠。計(jì)算妊娠率、異位妊娠率。

2 結(jié)果

b組和c組人員占用均1人，a組人員占用2人。三組間推注時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。三組間的便捷性評(píng)價(jià)滿意度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)；c組的便捷性評(píng)價(jià)滿意度最高，與a、b組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；a組便捷性評(píng)價(jià)滿意度高于b組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。a、b、c組妊娠率分別為52.14%(73/140)、46.43%(65/140)、56.43%(79/140)，異位妊娠率分別為5.48%(4/73)、3.08%(2/65)、2.53%(2/79)，三組間妊娠率、異位妊娠率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，但c組的妊娠率最高，異位妊娠率最低。

表1 三組推注時(shí)間、便捷性評(píng)價(jià)滿意度比較

3 討論

在輔助生殖技術(shù)中,胚胎移植后結(jié)局受到多種因素影響，如子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量及胚胎移植技術(shù)等。前兩者涉及超促排卵方案的選擇與調(diào)整、實(shí)驗(yàn)室體外培養(yǎng)條件的選擇與調(diào)整，相關(guān)研究較多，并已取得較大進(jìn)展。與此同時(shí)，相關(guān)胚胎移植技術(shù)——特別是移植操作技術(shù)環(huán)節(jié)的相關(guān)研究和改進(jìn)甚少。傳統(tǒng)的胚胎移植推注操作(手動(dòng)法推注)存在以下弊端：①移植操作人員占用量大；②推注操作者與超聲觀察者協(xié)調(diào)效果差;③推注操作過程中穩(wěn)定性差。

本研究研發(fā)的自制助推器用于IVF-ET操作中，有如下特點(diǎn)：①助推器安置與操作便捷，無需過多經(jīng)驗(yàn)與訓(xùn)練；②操作者控制操作的難度和精度要求降低；③操作者可一手持套管，另一手旋動(dòng)螺桿，實(shí)現(xiàn)邊推注邊移動(dòng)套管和內(nèi)管，達(dá)到減少胚胎被培養(yǎng)液沖流至宮底輸卵管口方向的可能性，減少培養(yǎng)液向?qū)m頸管方向逆流的可能性；④具有固化的安全保證，在發(fā)生快速旋動(dòng)螺桿的誤操作情況下，螺桿推進(jìn)速度不至于過快，即不易發(fā)生內(nèi)管內(nèi)吸納液體的快速射流。與電動(dòng)式微量注射泵推注比較，本自制助推器具有結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、造價(jià)低廉和空間占用小的特點(diǎn)，可較輕松地實(shí)現(xiàn)邊推注邊移動(dòng)移植管(套管和內(nèi)管)，可較輕松地實(shí)現(xiàn)邊觀察超聲屏幕聲像邊調(diào)整推注速度，而電動(dòng)式微量注射泵推注則無法實(shí)現(xiàn)上述動(dòng)作。

本研究中應(yīng)用的自制助推器在發(fā)明單位生殖醫(yī)學(xué)中心已應(yīng)用三年余，介入胚胎移植操作達(dá)1 000例以上，已形成了較為成熟的操作經(jīng)驗(yàn)，較現(xiàn)今普遍采用的傳統(tǒng)手動(dòng)法推注操作而言，形成了更有益于增進(jìn)移植安全性和有效性的操作模式。經(jīng)檢索查新相關(guān)文獻(xiàn)顯示，本研究中應(yīng)用的自制助推器具有首創(chuàng)性，與現(xiàn)今普遍采用的傳統(tǒng)手法移植操作比較，具有能減少移植操作人員的占用、降低移植操作勞動(dòng)強(qiáng)度和增進(jìn)移植安全性和可控性等特點(diǎn)。

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郝天羽(E-mail:hty-8688@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.25.025

R711.6

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1002-266X(2017)25-0075-03

2017-02-02)