基于智慧社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同框架及其供給機(jī)制研究

陳 菲，雷 雪

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·熱點(diǎn)關(guān)注·

基于智慧社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同框架及其供給機(jī)制研究

陳 菲*，雷 雪

中國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)自成體系，如何為老年人提供綜合有效的養(yǎng)老照護(hù)和醫(yī)療服務(wù)，成為當(dāng)前社會(huì)面臨的重大挑戰(zhàn)之一。針對(duì)此困境，必須探索社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給的協(xié)同機(jī)制來(lái)真正推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的協(xié)同。本文基于醫(yī)養(yǎng)協(xié)同所涉及的目標(biāo)和利益兩個(gè)核心變量，構(gòu)建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同框架，提出目標(biāo)不同利益分離、目標(biāo)不同利益契合、目標(biāo)一致利益契合、目標(biāo)一致利益分離4種協(xié)同關(guān)系類型以及分別對(duì)應(yīng)的4種協(xié)同形式：治理層級(jí)協(xié)同、交易式協(xié)同、競(jìng)爭(zhēng)式協(xié)同、合作式協(xié)同。認(rèn)為可以依托智慧社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)協(xié)同服務(wù)，為老年人提供全方位、一站式醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；老年人；醫(yī)養(yǎng)服務(wù)；智慧社區(qū)；供給機(jī)制

陳菲,雷雪.基于智慧社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同框架及其供給機(jī)制研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(24):2944-2947.[www.chinagp.net]

CHEN F,LEI X.Collaborative mode and service supply mechanism of medical and elderly care institutions based on intelligent community[J].Chinese General Practice，2017，20(24):2944-2947.

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人類壽命的延長(zhǎng)、出生率的普遍降低，人口老齡化成為目前人類社會(huì)面臨的重大挑戰(zhàn)之一，老年人由于自身組織、器官等各方面功能衰退，容易患上糖尿病、心腦血管疾病、風(fēng)濕病、癌癥等慢性疾病[1-2]，因此關(guān)于老年人的健康服務(wù)問(wèn)題已成為社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)。第六次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)60歲老年人口中，生活不能自理的比例約為2.95%[3]。習(xí)近平主席在今年的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)，為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)[4]，其中老年人群便是全生命周期健康服務(wù)中重點(diǎn)關(guān)注的人群之一。目前，中國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)自成體系，醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源各自獨(dú)立，政府部門間組織碎片化，導(dǎo)致老年人的養(yǎng)老照料和醫(yī)療康復(fù)服務(wù)需求無(wú)法獲得綜合性有效供給。要解決這種碎片化困境，必須探索構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)供給的協(xié)同機(jī)制，即推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的協(xié)同，在養(yǎng)老服務(wù)中充分融入健康服務(wù)理念，同時(shí)積極促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成為養(yǎng)老服務(wù)的支撐部分，建立、健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，從而為應(yīng)對(duì)老年人醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)有效供給不足提供思路借鑒。

1 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同的內(nèi)涵

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同是涉及多元主體的集體行動(dòng)過(guò)程，是由多元主體有效利用各自的資源和優(yōu)勢(shì)，將服務(wù)方式、內(nèi)容、目標(biāo)、責(zé)任、權(quán)力等各種要素形成合力，通過(guò)共同作用實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)的過(guò)程[5]。整個(gè)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)相當(dāng)于一個(gè)小的企業(yè)：社區(qū)是這個(gè)團(tuán)隊(duì)的管理者，負(fù)責(zé)簽約及協(xié)同合作的運(yùn)營(yíng)；社區(qū)家庭醫(yī)生是這個(gè)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)核心，為簽訂契約的老年人提供診療服務(wù)；護(hù)士提供護(hù)理康復(fù)服務(wù)；藥劑師提供藥事服務(wù)；心理咨詢師提供心理健康服務(wù)；家政人員提供家政服務(wù)；保險(xiǎn)人員提供保險(xiǎn)服務(wù)；日間照護(hù)中心提供照護(hù)服務(wù)。整個(gè)協(xié)同團(tuán)隊(duì)為簽約老年人提供健康養(yǎng)老服務(wù)，解除其后顧之憂。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)協(xié)同關(guān)系是協(xié)同機(jī)構(gòu)之間的一種動(dòng)態(tài)關(guān)系，各個(gè)協(xié)同機(jī)構(gòu)之間依據(jù)各自的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行服務(wù)項(xiàng)目分配(見(jiàn)圖1)。

2 構(gòu)建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同框架

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)協(xié)同供給機(jī)制中的重要組成部分，團(tuán)隊(duì)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師)、日間照護(hù)中心(日常照護(hù)人員)、健康管理機(jī)構(gòu)(心理咨詢師)、非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)(志愿者、社工)、家政機(jī)構(gòu)(家政服務(wù)人員)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(保險(xiǎn)人員)等構(gòu)成。這些成員來(lái)自不同的機(jī)構(gòu)，為老年人提供包括醫(yī)療、照護(hù)、健康咨詢和家政服務(wù)等在內(nèi)的復(fù)合型養(yǎng)老服務(wù)，是解決醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給多元主體間碎片化的重要方法。而社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同框架的構(gòu)建，需要從醫(yī)養(yǎng)協(xié)同所涉及的兩大核心變量——目標(biāo)和利益出發(fā)，協(xié)同主體目標(biāo)的一致有助于協(xié)同服務(wù)的達(dá)成，目標(biāo)一致與否直接影響了協(xié)同方能形成什么樣的協(xié)同機(jī)制，而協(xié)同各方利益可能是相互依賴的，也可能相互之間并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的利益交互關(guān)系，可以根據(jù)利益在協(xié)同中的角色將其分為利益契合和利益分離[6]。根據(jù)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)協(xié)同供給的特點(diǎn)，將利益和目標(biāo)兩個(gè)變量的組合形成4種關(guān)系類型：目標(biāo)沖突利益分離、目標(biāo)沖突利益契合、目標(biāo)一致利益契合、目標(biāo)一致利益分離，分別對(duì)應(yīng)四種協(xié)同形式：治理層級(jí)協(xié)同、交易式協(xié)同、合作式協(xié)同、競(jìng)爭(zhēng)式協(xié)同(見(jiàn)圖2)。

圖1 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同供給機(jī)制

Figure 1 Supply mechanism of community-based services delivered by medical and elderly care institutions

圖2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同框架

Figure 2 Collaborative mode of community-based services delivered by medical and elderly care institutions

按照協(xié)同論的基本思想，以目標(biāo)和利益兩個(gè)核心變量為工具，基于國(guó)內(nèi)外社區(qū)家庭醫(yī)生的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)[7-8]，可以構(gòu)建出社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同框架。

2.1 治理層級(jí)協(xié)同 醫(yī)養(yǎng)服務(wù)本身具有復(fù)雜性，其需要衛(wèi)生、民政等兩個(gè)以上部門的協(xié)同。但中國(guó)的行政體系是強(qiáng)調(diào)分工的，由于各部門各自核心職責(zé)不同，自上而下的考核體系各異，導(dǎo)致雙方在需要協(xié)同領(lǐng)域的利益和目標(biāo)任務(wù)各不相同；又因?yàn)閰f(xié)同不能給部門帶來(lái)利益，在上級(jí)的考核中也沒(méi)有任何加分，且主動(dòng)協(xié)同反而會(huì)增加部門的工作成本，因此部門不可能主動(dòng)協(xié)同。這種分工的組織機(jī)制設(shè)計(jì)，在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需要協(xié)同時(shí)，只能通過(guò)治理層級(jí)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，來(lái)推動(dòng)行政體制下的部門協(xié)同。由于管理醫(yī)療衛(wèi)生的衛(wèi)生部門和管理養(yǎng)老服務(wù)的民政部門在服務(wù)目標(biāo)和利益上均不一致，只能通過(guò)超越雙方利益的自上而下的行政力量來(lái)促使協(xié)同機(jī)制的形成。

2.2 交易式協(xié)同 日間照護(hù)中心、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、家政機(jī)構(gòu)的協(xié)同屬于交易式協(xié)同。這種協(xié)同類似于市場(chǎng)的交易關(guān)系，雙方為了各自的目標(biāo)進(jìn)行利益交換，其目標(biāo)并不一致，政府購(gòu)買健康養(yǎng)老服務(wù)是為了獲得服務(wù)的使用效用，而健康服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)則是為了利潤(rùn)。因此，協(xié)同關(guān)系中盡管雙方目標(biāo)沖突，但利益是相互依賴的，即利益耦合。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同供給機(jī)制中，民營(yíng)化的公私伙伴關(guān)系便是類似于交易關(guān)系的協(xié)同關(guān)系。

2.3 合作式協(xié)同 日間照護(hù)中心和非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)時(shí)，目標(biāo)一致，利益相互依賴，雙方在利益上和目標(biāo)上沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的沖突，較易形成持續(xù)性、制度化的協(xié)同關(guān)系。在這種協(xié)同中，雙方可以利用制度形成協(xié)同機(jī)制，日間照護(hù)中心提供服務(wù)對(duì)象和場(chǎng)地，非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，為實(shí)現(xiàn)共同的目標(biāo)而努力。各非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)需要通過(guò)與政府機(jī)構(gòu)協(xié)同開展項(xiàng)目，來(lái)提升自己的社會(huì)影響力[9]。

2.4 競(jìng)爭(zhēng)式協(xié)同 醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和各類健康管理機(jī)構(gòu)因?yàn)殡p方目標(biāo)一致(均是為了提高老年人的健康水平)，利益追求不一致(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是公益性質(zhì)，不以贏利為目的，而健康管理機(jī)構(gòu)追求的則是利潤(rùn)最大化)，雙方利益不是相互依賴時(shí)，雙方的協(xié)同關(guān)系一般具有臨時(shí)性、溝通性和非制度化的特征。雙方有時(shí)候角色相互沖突，互為競(jìng)爭(zhēng)，為了應(yīng)對(duì)共同的老年人健康問(wèn)題，需要相互不斷溝通，進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)式的合作。

3 基于智慧社區(qū)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同供給路徑建議

利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以將行業(yè)資源有效地整合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)需求與供給的有效對(duì)接，即老年人通過(guò)智能終端就能享受所需的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)[10]。作為現(xiàn)代城市空間和功能組織的基本單元，智慧社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺(tái)已成為社區(qū)管理的一種新理念，也是新形勢(shì)下社會(huì)管理創(chuàng)新的一種新模式[11]，而社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同供給可以依托智慧社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺(tái)運(yùn)行。即利用物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的集成應(yīng)用，建立起連接老年人、家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、日間照護(hù)中心及非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)等的適應(yīng)性系統(tǒng)，營(yíng)造智慧化生活環(huán)境，形成基于信息化、智能化社會(huì)管理與服務(wù)的新管理形態(tài)。圍繞老年人的醫(yī)療衛(wèi)生、保健康復(fù)、生活起居、安全保障、休閑娛樂(lè)、學(xué)習(xí)分享等各方面的需求，利用現(xiàn)代化信息技術(shù)為其提供高效、便捷的支持環(huán)境。對(duì)老年人的健康數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行自動(dòng)監(jiān)測(cè)、預(yù)警甚至主動(dòng)處置，利用這些技術(shù)與老年人之間進(jìn)行自主式、個(gè)性化智能交互，可以實(shí)現(xiàn)多個(gè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)主體的協(xié)同目標(biāo)(見(jiàn)圖3)。

圖3 基于智慧社區(qū)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)協(xié)同供給路徑

Figure 3 Supply path of intelligent community-based services delivered by medical and elderly care institutions

除此之外，還可以利用智慧社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺(tái)與區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、合理用藥電子預(yù)警管理系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診分級(jí)診療系統(tǒng)、輔助診療系統(tǒng)等系統(tǒng)平臺(tái)、養(yǎng)老服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息資源共享、業(yè)務(wù)協(xié)同運(yùn)行。通過(guò)全面采集老年人基礎(chǔ)健康數(shù)據(jù)和健康服務(wù)需求信息，有機(jī)整合政府、基層、社會(huì)多種醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源，形成生活照料服務(wù)與醫(yī)療保健服務(wù)并重、實(shí)體上門服務(wù)與網(wǎng)絡(luò)虛擬服務(wù)共享、社會(huì)助老服務(wù)與老年人社會(huì)參與結(jié)合、信息服務(wù)系統(tǒng)與智能服務(wù)終端對(duì)接的服務(wù)和管理系統(tǒng)，為老年人提供全方位、一站式醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

4 小結(jié)與展望

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同供給是依托智慧社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺(tái)運(yùn)行的，該平臺(tái)通過(guò)全面采集老年人基礎(chǔ)健康數(shù)據(jù)和健康服務(wù)需求信息，有機(jī)整合政府、基層、社會(huì)多種醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源，形成生活照料服務(wù)與醫(yī)療保健服務(wù)并重、實(shí)體上門服務(wù)與網(wǎng)絡(luò)虛擬服務(wù)共享、社會(huì)助老服務(wù)與老年社會(huì)參與結(jié)合、信息服務(wù)系統(tǒng)與智能服務(wù)終端對(duì)接的服務(wù)和管理系統(tǒng)，為老年人提供全方位、一站式醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)正往產(chǎn)業(yè)化方向發(fā)展，由于信息技術(shù)能有效提高效率、節(jié)約資源，使得社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)行業(yè)的整體運(yùn)行成本更低。通過(guò)技術(shù)引入，政府部門可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)職能整合，特別是信息化的應(yīng)用，使得以信息共享、虛擬平臺(tái)建設(shè)為重點(diǎn)的協(xié)同服務(wù)成為可能。智慧社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺(tái)將服務(wù)者、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)設(shè)施交互運(yùn)行的過(guò)程數(shù)字化，通過(guò)各種信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)加工生成新的信息資源，以便做出有利于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)各項(xiàng)要素組合優(yōu)化、資源合理配置的決策，提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)運(yùn)行的質(zhì)量和效率，最終實(shí)現(xiàn)以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)為網(wǎng)底、健康管理云平臺(tái)為支撐的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)系統(tǒng)服務(wù)，符合時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)，極有可能成為未來(lái)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的主流模式。

作者貢獻(xiàn)：陳菲進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)、資料收集、整理，撰寫論文，文章的質(zhì)量控制；雷雪負(fù)責(zé)論文的審校，英文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Collaborative Mode and Service Supply Mechanism of Medical and Elderly Care Institutions Based on Intelligent Community

CHENFei*,LEIXue

SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity;ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment;CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,Chongqing400016,China*Correspondingauthor:CHENFei,Associateprofessor;E-mail:chenfei6639@126.com

In China,the systems for delivering elderly care services and medical services are self-contained.How to provide comprehensive and effective elderly care and medical services has become one of the biggest challenges of modern society.To solve this problem,the collaborative system for community-based services delivered by medical and elderly care institutions should be explored to promote the collaboration between medical and elderly care institutions.Based on the two core variables of goal and interests involved in the collaboration between medical and elderly care institutions,we constructed the collaborative mode for community-based services delivered by medical and elderly care institutions,proposed four types of collaborative relationship,different goals and interests,different goals but common interests,common goals and interests,and common goals but separate interests,and put forward four forms of collaboration,management collaboration,transactional collaboration,competitive collaboration and cooperative collaboration,and raised that the supply of all-around and one-stop services for the aged can be achieved by the jointly collaboration of medical and elderly care institutions by the support of intelligent community-based elderly care and medical services platform.

Community health services;Aged;Service delivered by medical and elderly care institutions;Intelligent community;Supply mechanism

重慶市教育委員會(huì)人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目(15SKG028)

R 197.1

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y42

??震.探索社區(qū)家庭醫(yī)生制度建設(shè)[J].中國(guó)黨政干部論壇,2016(9):90-92.

10.14117/j.cnki.cn11-3331/d.2016.09.024. WANG Z.Explore the construction of community family doctor system[J].Chinese Cadres Tribune,2016(9):90-92.DOI:10.14117/j.cnki.cn11-3331/d.2016.09.024.

2017-03-21；

2017-06-19)

【編者按】 中國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，老齡化速度較快，但有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老服務(wù)資源以及彼此相對(duì)獨(dú)立的服務(wù)體系遠(yuǎn)不能滿足老年人的需求，迫切需要為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老相結(jié)合的服務(wù)。因此全國(guó)各地早在2010年就先后開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作的積極探索，目前中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，然而仍面臨多樣化的難題。為此，本期“熱點(diǎn)關(guān)注”欄目特分析了基于智慧社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同框架及其供給機(jī)制，并分別分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)內(nèi)容和網(wǎng)絡(luò)化視角下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式，以期為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效落實(shí)提供參考。

400016 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心 國(guó)民健康社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心

*通信作者：陳菲，副教授；E-mail：chenfei6639@126.com