持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在縮短行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者入院至給予靜脈溶栓治療時(shí)間中的臨床價(jià)值

傅 曉，趙西耀，王 力，李向新，劉蘭芹，吳慧平

?

·論著·

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在縮短行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者入院至給予靜脈溶栓治療時(shí)間中的臨床價(jià)值

傅 曉1，趙西耀2*，王 力2，李向新2，劉蘭芹1，吳慧平1

目的 探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)在縮短行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中(AIS)患者入院至給予靜脈溶栓治療時(shí)間(DNT)中的臨床價(jià)值，以期為改善AIS患者的臨床預(yù)后提供幫助。方法 選取2010年1月—2016年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院建德分院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的行靜脈溶栓治療的AIS患者88例，剔除非急診就診者9例，最終納入研究者79例。根據(jù)CQI實(shí)施與否進(jìn)行分組，即2015年1月前為改進(jìn)前組(46例)，2015年4月后為改進(jìn)后組(33例)。2010年1月—2014年12月本院AIS患者平均DNT為101.2 min，高于2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)關(guān)于AIS的早期管理指南要求的60 min。因此，2015年1—4月運(yùn)用CQI理念與方法管理AIS患者的診治流程，使符合靜脈溶栓治療條件的AIS患者在入急診室60 min內(nèi)接受靜脈溶栓治療。觀察時(shí)間截至患者靜脈溶栓治療后3個(gè)月，比較兩組患者的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括入急診室到顱腦CT檢查時(shí)間，顱腦CT檢查到開始靜脈溶栓治療時(shí)間，DNT，靜脈溶栓治療后24 h、7 d美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)，靜脈溶栓治療7 d內(nèi)癥狀惡化、癥狀性腦出血發(fā)生率，靜脈溶栓治療后3個(gè)月改良Rankin評(píng)分(mRS)，預(yù)后良好發(fā)生率，病死率。結(jié)果 為保證兩組患者在年齡、糖尿病發(fā)生率及NIHSS具有可比性，剔除部分患者，最終納入改進(jìn)前組35例患者，改進(jìn)后組20例患者。改進(jìn)后組患者顱腦CT檢查到開始靜脈溶栓治療時(shí)間、DNT短于改進(jìn)前組(P<0.05)；兩組患者入急診室到顱腦CT檢查時(shí)間，靜脈溶栓治療后24 h、7 d NIHSS，靜脈溶栓治療7 d內(nèi)癥狀惡化、癥狀性腦出血發(fā)生率，靜脈溶栓治療后3個(gè)月mRS，預(yù)后良好發(fā)生率，病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 CQI在縮短AIS患者靜脈溶栓治療DNT中的臨床價(jià)值明顯，且能帶來(lái)更好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，值得在各基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

腦梗死；血栓溶解療法；入院至給予靜脈溶栓治療時(shí)間；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

傅曉，趙西耀，王力，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在縮短行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者入院至給予靜脈溶栓治療時(shí)間中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(24)：2972-2977.[www.chinagp.net]

FU X,ZHAO X Y,WANG L,et al.Clinical value of continuous quality improvement in shortening the DNT of acute ischemic stroke patients with intravenous thrombolysis[J].Chinese General Practice，2017，20(24)：2972-2977.

有研究顯示，我國(guó)急性缺血性腦卒中(AIS)患者院內(nèi)急救的延遲情況十分嚴(yán)重[1-2]。WANG等[1]分析了132個(gè)城市多家醫(yī)院的中國(guó)國(guó)家卒中登記項(xiàng)目(CNSR)資料，發(fā)現(xiàn)上述醫(yī)院中AIS患者自進(jìn)入急診室到采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)的平均入院至給予靜脈溶栓治療時(shí)間(DNT)為116(70，150)min。而2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)關(guān)于AIS的早期管理指南[3]建議AIS患者DNT在60 min內(nèi)。因此，優(yōu)化靜脈溶栓治療流程、減少院內(nèi)延誤對(duì)搶救AIS患者具有十分重要的意義。AIS患者靜脈溶栓治療流程涉及多個(gè)部門，該流程的優(yōu)化需要臨床工作中反復(fù)實(shí)踐及修改。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院建德分院2015年1—4月對(duì)影響急診就診的AIS患者靜脈溶栓治療流程中的關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)，并取得了初步效果，期望為臨床治療AIS患者提供幫助和借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)符合AIS靜脈溶栓治療適應(yīng)證(存在AIS導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀)；(3)患者家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[5]及中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[6]中提到的AIS靜脈溶栓治療禁忌證；(2)非急診就診患者。

1.2 一般資料 選取2010年1月—2016年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院建德分院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

靜脈溶栓治療是急性缺血性腦卒中最有效的治療方案，越早治療效果越好。目前，越來(lái)越多的醫(yī)院開展該項(xiàng)治療，然而，因其涉及多個(gè)部門，院內(nèi)延遲情況十分嚴(yán)重，國(guó)內(nèi)入院至給予靜脈溶栓治療時(shí)間(DNT)遠(yuǎn)長(zhǎng)于國(guó)際指南建議的60 min。因此，優(yōu)化院內(nèi)診治流程，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，將明顯縮短DNT，提高臨床療效。

行靜脈溶栓治療的AIS患者88例，其中由急診就診者79例。年齡39～87歲，平均年齡(68.5±11.0)歲。根據(jù)CQI實(shí)施與否進(jìn)行分組，即2015年1月前為改進(jìn)前組，2015年4月后為改進(jìn)后組。

1.3 CQI方法

1.3.1 發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題 2010年1月—2014年12月本院AIS患者平均DNT為101.2 min，高于2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)關(guān)于AIS的早期管理指南[3]要求。本課題組通過(guò)基礎(chǔ)調(diào)查發(fā)現(xiàn)以下9個(gè)問(wèn)題：(1)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、急診室醫(yī)生、護(hù)士的AIS治療時(shí)間觀念不強(qiáng)；(2)部分神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生未及時(shí)會(huì)診；(3)急診室患者多，醫(yī)護(hù)人員工作繁忙；(4)急診室護(hù)士先送患者進(jìn)行顱腦CT檢查，再抽血送檢驗(yàn)科進(jìn)行化驗(yàn)；(5)患者血壓超過(guò)180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，降壓延誤；(6)掛號(hào)、化驗(yàn)、影像學(xué)檢查、取藥繳費(fèi)等過(guò)程繁瑣，等待時(shí)間較長(zhǎng)；(7)靜脈溶栓治療地點(diǎn)為病房，耽擱時(shí)間長(zhǎng)；(8)檢驗(yàn)科未及時(shí)化驗(yàn)；(9)醫(yī)護(hù)人員過(guò)度強(qiáng)調(diào)靜脈溶栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)，家屬因擔(dān)憂而考慮過(guò)久，以致給藥延誤(包括患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任)；(10)本院使用的rt-PA是注射用阿替普酶(德國(guó)Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生產(chǎn)，50 mg/瓶，批號(hào)：S20020034)價(jià)格昂貴，家屬付費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。CQI前患者入院后靜脈溶栓治療流程見(jiàn)圖1。

圖1 CQI前本院AIS患者靜脈溶栓治療流程

Figure 1 The process of AIS patients treated with intravenous thrombolysis before CQI in our hospital

1.3.2 制定預(yù)期目標(biāo) 運(yùn)用CQI理念與方法管理AIS患者的診治流程，使符合靜脈溶栓治療條件的AIS患者在入急診室60 min內(nèi)接受靜脈溶栓治療。

1.3.3 實(shí)施整改措施 2015年1—4月實(shí)施整改措施，具體如下：(1)成立AIS CQI小組，由神經(jīng)內(nèi)科、急診室、醫(yī)務(wù)部、放射科和檢驗(yàn)科等科室負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)各科室的靜脈溶栓治療流程優(yōu)化工作。(2)在目前靜脈溶栓治療流程的基礎(chǔ)上，根據(jù)AIS治療時(shí)間窗的要求，參考其他醫(yī)院的流程[7-8]，制訂出適合本院AIS患者的流程，并反復(fù)改進(jìn)，最終制訂出AIS靜脈溶栓治療流程圖(見(jiàn)圖2)。(3)提高神經(jīng)內(nèi)科、急診室醫(yī)護(hù)人員AIS治療時(shí)間觀念，增強(qiáng)“每延遲靜脈溶栓治療1 min則可能死亡190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元”的意識(shí)[8]。(4)120隨車醫(yī)生接診患者后，若懷疑為AIS則提前通知急診室醫(yī)護(hù)人員，并向患者及家屬交談AIS靜脈溶栓治療事項(xiàng)。(5)急診室醫(yī)護(hù)人員快速接診并盡快將患者送入CT室(顱腦CT機(jī)為德國(guó)西門子SOMATOM Definition AS 128層64排螺旋CT機(jī))，且盡快通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生。(6)將靜脈溶栓治療地點(diǎn)改為急診室，急診室醫(yī)生與患者家屬進(jìn)行靜脈溶栓治療前初步談話。(7)急診接診護(hù)士及時(shí)指測(cè)血糖、抽血、建立靜脈通路，在等待檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)送患者進(jìn)行顱腦CT檢查。(8)先檢查后收費(fèi)；刻制靜脈溶栓治療專用章，可加蓋在急診檢驗(yàn)單、顱腦CT檢查申請(qǐng)單上；檢驗(yàn)科、放射科醫(yī)生優(yōu)先檢查、讀片；放射科醫(yī)生盡快將檢查結(jié)果通知急診室護(hù)士站。(9)靜脈溶栓治療前僅需等待血糖、血小板計(jì)數(shù)檢查結(jié)果(因凝血功能、肝腎功能可根據(jù)病史進(jìn)行初步判斷)。(10)急診室醫(yī)護(hù)人員可先向藥房借藥，靜脈溶栓治療開始后再督促患者家屬繳費(fèi)。(11)將DNT納入科室監(jiān)測(cè)計(jì)劃，神經(jīng)內(nèi)科病房配備靜脈溶栓治療工具盒和時(shí)間追蹤表，并由專人負(fù)責(zé)收集，反饋延誤結(jié)果、改進(jìn)措施等，并由科主任實(shí)時(shí)點(diǎn)評(píng)，及時(shí)與執(zhí)行不佳的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)溝通并幫助改進(jìn)。

圖2 CQI后適合本院AIS患者的診治流程

Figure 2 The process of AIS patients treated with intravenous thrombolysis after CQI fitting with our hospital

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1 主要評(píng)價(jià)方法 由醫(yī)務(wù)部、神經(jīng)內(nèi)科主任、急診室主任和急診室護(hù)士長(zhǎng)組成CQI領(lǐng)導(dǎo)小組。評(píng)價(jià)體系由CQI領(lǐng)導(dǎo)小組的檢查評(píng)價(jià)、靜脈溶栓治療小組成員的自評(píng)互評(píng)2方面構(gòu)成。(1)檢查評(píng)價(jià)：定期召開CQI小組會(huì)議，CQI領(lǐng)導(dǎo)小組定期或不定期檢查靜脈溶栓治療流程改進(jìn)的工作效果，督查整改措施的落實(shí)；科室月例會(huì)上從全科角度討論與總結(jié)CQI實(shí)施效果。(2)自評(píng)互評(píng)：靜脈溶栓治療小組成員自評(píng)互評(píng)自身工作效果，在科室會(huì)議上匯報(bào)靜脈溶栓治療/不靜脈溶栓治療的理由或顧慮、個(gè)人體會(huì)等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題。

1.4.2 主要評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察時(shí)間截至患者靜脈溶栓治療后3個(gè)月，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括入急診室到顱腦CT檢查時(shí)間，顱腦CT檢查到開始靜脈溶栓治療時(shí)間，DNT，靜脈溶栓治療后24 h、7 d美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)，靜脈溶栓治療7 d內(nèi)癥狀惡化、癥狀性腦出血發(fā)生率，靜脈溶栓治療后3個(gè)月改良Rankin評(píng)分(mRS)，預(yù)后良好發(fā)生率，病死率。癥狀惡化判斷標(biāo)準(zhǔn)為NIHSS增加≥4分，并結(jié)合復(fù)查的顱腦CT檢查結(jié)果。癥狀性腦出血判斷標(biāo)準(zhǔn)為伴神經(jīng)功能惡化的腦出血。靜脈溶栓治療后3個(gè)月預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn)為mRS 0～1分。

2 結(jié)果

2.1AIS患者的臨床資料 由急診入院的AIS患者79例，3例無(wú)法查到DNT相關(guān)數(shù)據(jù)，剩余76例DNT為25～192min，平均DNT為(84.1±41.9)min。就診后60min內(nèi)接受靜脈溶栓治療者27例(35.5%)，其中CQI前4例，CQI后23例。

2.2 改進(jìn)前組與改進(jìn)后組最終情況及其一般資料比較 79例患者中，2015年1月前AIS患者46例，失訪3例，為使其與2015年4月后AIS患者NIHSS具有可比性，再剔除8例，最終納入改進(jìn)前組35例；2015年4月后AIS患者33例，為使其與2015年1月前AIS患者年齡、糖尿病發(fā)生率具有可比性，剔除13例，最終納入改進(jìn)后組20例。兩組患者性別、年齡、高血壓發(fā)生率、心房顫動(dòng)發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、存在腦梗死病史率、本次腦梗死部位、靜脈溶栓治療前NIHSS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 兩組患者主要評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 改進(jìn)后組患者顱腦CT檢查到開始靜脈溶栓治療時(shí)間、DNT短于改進(jìn)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者入急診室到顱腦CT檢查時(shí)間，靜脈溶栓治療后24h、7dNIHSS，靜脈溶栓治療7d內(nèi)癥狀惡化、癥狀性腦出血發(fā)生率，靜脈溶栓治療后3個(gè)月mRS，預(yù)后良好發(fā)生率，病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分

表2 兩組患者主要評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

注：a為χ2值；DNT=入院至給予靜脈溶栓治療時(shí)間，mRS=改良Rankin評(píng)分

3 討論

最新公布的全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查結(jié)果顯示，2010年全球腦卒中致死人數(shù)達(dá)590萬(wàn)，居全球疾病負(fù)擔(dān)首位[9]。而我國(guó)是腦卒中大國(guó)，2010年我國(guó)腦卒中的年齡標(biāo)化發(fā)病率超過(guò)336/10萬(wàn)，居世界第2位，給家庭、社會(huì)和國(guó)家?guī)?lái)沉重的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。眾多研究指出，超早期rt-PA靜脈溶栓治療是AIS最有效的治療方法，治療的目的是再通血管，恢復(fù)血供[3，8]?！皶r(shí)間就是大腦”，AIS發(fā)生后，再灌注治療每延遲1 min，將死亡190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元[8]。目前我國(guó)AIS院內(nèi)救治延遲嚴(yán)重，2013年對(duì)浙江省26家三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行腦卒中質(zhì)量檢查，在抽查的靜脈溶栓治療患者中，平均DNT超過(guò)200 min[1-2]。而國(guó)外許多地方，其AIS DNT明顯短于60 min，德國(guó)科隆DNT約為50 min，挪威卑爾根市DNT約為38 min[8,11]。因此國(guó)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療AIS的DNT仍有較大的提升空間。芬蘭赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院1995—2011年通過(guò)對(duì)AIS靜脈溶栓治療流程不斷改進(jìn)，從2002年開始將AIS患者首診地點(diǎn)從急診室轉(zhuǎn)移至CT室，極大地簡(jiǎn)化了靜脈溶栓治療流程，將DNT大幅縮短并穩(wěn)定在平均20 min，患者預(yù)后也得以明顯改善[11-13]。

2015年1—4月，本院跨科室成立AIS CQI小組，對(duì)AIS患者靜脈溶栓治療前的時(shí)間進(jìn)行監(jiān)控，分析患者進(jìn)行靜脈溶栓治療前各環(huán)節(jié)的消耗時(shí)間，采用CQI方法，持續(xù)優(yōu)化靜脈溶栓治療流程，明顯縮短了AIS患者靜脈溶栓治療的DNT[13]。以上效果主要得益于以下措施：(1)成立跨科室的AIS CQI小組，因?yàn)橹挥懈飨嚓P(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)重視靜脈溶栓治療流程優(yōu)化工作，才能克服診治過(guò)程中的各種障礙，使靜脈溶栓治療流程優(yōu)化工作順利開展。(2)通過(guò)各種培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及制定科室制度，提高神經(jīng)內(nèi)科、急診室醫(yī)護(hù)人員的時(shí)間觀念，進(jìn)而主動(dòng)參與靜脈溶栓治療流程優(yōu)化工作。(3)120隨車醫(yī)生提前通知急診室醫(yī)護(hù)人員；120隨車醫(yī)生、急診室醫(yī)護(hù)人員越早進(jìn)行相關(guān)知識(shí)告知、顱腦CT檢查，急診室醫(yī)護(hù)人員越早通知神經(jīng)內(nèi)科值班醫(yī)生，則DNT越短；且多個(gè)人員(120隨車醫(yī)生、急診室醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科值班醫(yī)生)參與談話，家屬更容易盡快做出決定。(4)在等待檢驗(yàn)科出檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)進(jìn)行顱腦CT檢查屬于并聯(lián)流程，比CQI前的串聯(lián)流程節(jié)省更多時(shí)間。(5)將靜脈溶栓治療地點(diǎn)由神經(jīng)內(nèi)科病房改為急診室，通過(guò)減少搬運(yùn)、病房護(hù)士接診等時(shí)間，可明顯縮短DNT。(6)將DNT納入科室監(jiān)測(cè)計(jì)劃，定期將監(jiān)測(cè)結(jié)果向大家反饋，以便進(jìn)行有效的改進(jìn)。(7)靜脈溶栓治療前僅需等待血糖及血小板計(jì)數(shù)檢查結(jié)果，凝血功能、肝腎功能可通過(guò)既往病史的詢問(wèn)進(jìn)行初步判斷。上述措施簡(jiǎn)便易行，可供我國(guó)基層醫(yī)院借鑒。本研究結(jié)果顯示，CQI前顱腦CT檢查到開始靜脈溶栓治療時(shí)間〔(75.6±42.3)min〕、DNT〔(100.1±40.4)min〕分別長(zhǎng)于CQI后顱腦CT檢查到開始靜脈溶栓治療時(shí)間〔(45.3±31.0)min〕、DNT〔(64.1±36.1)min〕，表明CQI在縮短AIS患者靜脈溶栓治療中DNT的應(yīng)用價(jià)值較高。SAVER等[8]納入了58 353例來(lái)自1 395家參與“跟著指南走的”項(xiàng)目的醫(yī)院，其發(fā)現(xiàn)每1 000例AIS患者中，rt-PA給藥時(shí)間每提前15 min，院內(nèi)死亡即可減少4例，出院時(shí)行走能力改善的患者增加18例，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究中兩組患者入急診室到顱腦CT檢查時(shí)間、靜脈溶栓治療后24 h NIHSS、靜脈溶栓治療后7 d NIHSS、靜脈溶栓治療7 d內(nèi)癥狀惡化發(fā)生率、靜脈溶栓治療7 d內(nèi)癥狀性腦出血發(fā)生率、靜脈溶栓治療后3個(gè)月mRS、預(yù)后良好發(fā)生率、病死率間無(wú)差異，分析原因可能為：(1)納入樣本量較少；(2)靜脈溶栓治療療效受多種因素影響，如腦梗死體積、血糖水平、腎功能損害和白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變等[14-16]。嚴(yán)曉波等[17]依據(jù)NIHSS將靜脈溶栓治療患者分為輕、中、重3組，并對(duì)可能的影響因素如年齡、基線NIHSS等進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)各組的影響因素均不相同。因此，本研究結(jié)果有待今后進(jìn)行大樣本量、前瞻性病例對(duì)照研究以及更為細(xì)致、全面的影響預(yù)后的因素分析來(lái)進(jìn)一步明確CQI的臨床價(jià)值。但僅從數(shù)據(jù)分析來(lái)看，CQI后DNT、靜脈溶栓治療后24 h NIHSS、靜脈溶栓治療后7 d NIHSS、靜脈溶栓治療后3個(gè)月時(shí)mRS及患者的其他預(yù)后指標(biāo)等均有改善。

目前，本院仍存在掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)、部分醫(yī)護(hù)人員時(shí)間觀念不強(qiáng)或經(jīng)驗(yàn)不足以致診斷錯(cuò)誤、急診工作繁忙以致耽擱治療等情況，進(jìn)而導(dǎo)致DNT超時(shí)的情況。建議醫(yī)院常態(tài)化實(shí)施“先診療后結(jié)算”的便民服務(wù)，給予靜脈溶栓治療醫(yī)生精神、物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等，以縮短DNT，提高療效。

綜上所述，實(shí)施CQI后臨床可明顯縮短AIS患者DNT，且患者的預(yù)后也會(huì)相應(yīng)改善，從而帶來(lái)了更好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，值得在各基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：傅曉、趙西耀進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果分析與解釋，撰寫論文，修訂論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)及監(jiān)督管理；傅曉、趙西耀、王力、李向新、劉蘭芹、吳慧平進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；傅曉、劉蘭芹、吳慧平進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；王力、李向新、劉蘭芹、吳慧平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

[1]WANG Y,LIAO X,ZHAO X,et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China:analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry(CNSR)[J].Stroke,2011,42(8):1658-1664.DOI:10.1161/STROKEAHA.110.604249.

[2]樓敏.缺血性卒中患者的溶栓治療:問(wèn)題和對(duì)策[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,43(1):1-6.DOI：10.3785/j.issn.1008-9292.2014.01.023. LOU M.Thrombolysis in acute ischemic stroke：issues and options[J].Journal of Zhejiang University(Medical Sciences),2014,43(1):1-6.DOI：10.3785/j.issn.1008-9292.2014.01.023.

[3]JAUCH E C,SAVER J L,ADAMS H P Jr,et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Strok,2013,44(3):870-947.DOI:10.1161/STR.0b013e318284056a/-/DC1.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(12):379-380. The Fourth National Conference on Cerebrovascular Diseases of Chinese Medical Association.Diagnostic points of various cerebrovascular diseases[J].Chinese Journal of Neurology,1996,29(12):379-380.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.DOI：10.3760/ema.j.issn.1006-7876.2010.02.022. Cerebrovascular Disease Study Group,Chinese Medical Association Branch of Neurology.Chinese guidelines for acute ischemic stroke treatment 2010[J].Chinese Journal of Neurology,2010,43(2):146-153.DOI：10.3760/ema.j.issn.1006-7876.2010.02.022.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.002.

[7]FONAROW G C,SMITH E E,SAVER J L,et al.Improving door-to-needle times in acute ischemic stroke:the design and rationale for the American Heart Association/American Stroke Association′s Target:stroke initiative[J].Stroke，2011,42(10):2983-2989.DOI：10.1161/STROKEAHA.111.621342.

[8]SAVER J L，F(xiàn)ONAROW G C，SMITH E E，et al.Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke[J].JAMA，2013，309(23):2480-2488.DOI：10.1001/jama.2013.6959.

[9]FEIGIN V L,FOROUZANFAR M H,KRISHNAMURTHI R,et al.Global and regional burden of stroke during 1990—2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2014,383(9913):245-254.

[10]YANG G,WANG Y,ZENG Y,et al.Rapid health transition in China,1990—2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2013,381(9882):1987-2015.DOI：10.1016/S0140-6736(13)61097-1.

[11]MERETOJA A,STRBIAN D,MUSTANOJA S,et al.Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis [J].Neurology,2012,79(4):306-313.DOI：10.1212/WNL.0b01 3e31825d6011.

[12]MERETOJA A,WEIR L,UGALDE M,et al.Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months [J].Neurology,2013,81(12):1071-1076.DOI：10.1212/WNL.0b013e3182a4a4d2.

[13]XIAN Y,SMITH E E,ZHAO X,et al.Strategies used by hospitals to improve speed of tissue-type plasminogen activator treatment in acute ischemic stroke[J].Stroke,2014,45(5):1387-1395.DOI：10.1161/STROKEAHA.113.003898.

[14]MARSH E B,LLINAS R H,SCHNEIDER A L,et al.Predicting hemorrhagic transformation of acute ischemic stroke:prospective validation of the HeRS Score[J].Medicine(Baltimore),2016，95(2):e2430.DOI：10.1097/MD.0000000000002430.

[15]于麗君,邱學(xué)榮,強(qiáng)家奇,等.阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合尤瑞克林治療急性腦梗死的療效及安全性評(píng)價(jià)[J].疑難病雜志,2015,14(4):346-348,352.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2015.04.005. YU L J,QIU X R,QIANG J Q,et al.Efficacy and safety of alteplase combined with urinarykallid intravenous thrombolysis on acute cerebral infarction[J].Chinese Journal of Difficult and Complicated Cases,2015,14(4):346-348,352.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2015.04.005.

[16]孫玉芳,張芹,李繼梅,等.靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015,18(12):1371-1375.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.005. SUN Y F,ZHANG Q,LI J M,et al.Research progress in thrombolytic therapy in treatment of acute ischemic stroke[J].Chinese General Practice,2015,18(12):1371-1375.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.005.

[17]嚴(yán)曉波,張圣,嚴(yán)慎強(qiáng),等.不同嚴(yán)重程度急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療預(yù)后的影響因素分析[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,44(1):54-60.DOI：10.3785/j.issn.1008-9292.2015.01.009. YAN X B,ZHANG S,YAN S Q,et al.Factors related to therapeutic outcomes of intravenous thrombolysis in stroke patients with different severity[J].Journal of Zhejiang University(Medical Sciences),2015,44(1):54-60.DOI：10.3785/j.issn.1008-9292.2015.01.009.

(本文編輯：毛亞敏)

Clinical Value of Continuous Quality Improvement in Shortening the DNT of Acute Ischemic Stroke Patients with Intravenous Thrombolysis

FUXiao1,ZHAOXi-yao2*,WANGLi2,LIXiang-xin2,LIULan-qin1,WUHui-ping1

1.DepartmentofEmergency,theSecondAffiliatedHospital(JiandeBranch),SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou311600,China2.DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospital(JiandeBranch),SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou311600,China*Correspondingauthor:ZHAOXi-yao,Attendingphysician;E-mail:zhaoxiyao-1980@163.com

Objective To explore the clinical value of continuous quality improvement(CQI) in shortening the Door-to-needle time(DNT) of acute ischemic stroke(AIS)patients with intravenous thrombolysis(IVT),in order to improve the clinical prognosis of patients with AIS.Methods From January 2010 to June 2016,88 patients with AIS who were treated by IVT,met the inclusion criteria and admitted to the Second Affiliated Hospital(Jiande Branch),School of Medicine,Zhejiang University were enrolled.Nine non-emergency patients were excluded,and 79 patients were included in the study finally.They were grouped according to the implementation of CQI or not.That was,patients before January 2015 were divided into before improvement group(46 cases),patients after April 2015 were divided into the after improvement group(33 cases).From January 2010 to December 2014,the average DNT of AIS patients was 101.2 minutes in our hospital,which was higher than the 60 minutes required by the American Heart Association/American Stroke Association guidelines in 2013.Therefore,from January to April in 2015,the processes of the diagnosis and treatment AIS patients were managed by using CQI concepts and methods,so that the AIS patients eligible for IVT were given IVT within 60 minutes of arriving in the emergency room.The observation time ended 3 months after the patient accepted intravenous thrombolysis.The main evaluation indicators of the two groups were compared,including the door-to-CT scan time,CT scan-to-needle times,DNT,score of the National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)24 hours and 7 days after IVT,the incidence of symptomatic deterioration and symptomatic intracranial hemorrhage(ICH) within 7 days after IVT,the score of Modified Rankin Scale(mRS) 3 months after IVT,the rates of good prognosis and case fatality.Results In order to ensure the comparability of age,the incidence of diabetes and NIHSS between the two groups′ patients,some patients were excluded and 35 cases of the before improvement group and 20 cases of the after improvement group were enrolled finally.The CT scan-to-needle time and DNT of the after improvement group were shorter than those of the before improvement group(P<0.05).There were no statistically significant differences in the door-to-CT scan time，the scores of NIHSS 24 hours and 7 days after IVT，the incidence of symptomatic deterioration and symptomatic ICH within 7 days after IVT,the score of mRS 3 months after IVT,the rates of good prognosis and case fatality between the two groups(P>0.05).Conclusion The clinical value of CQI in shortening DNT of AIS patients with IVT is significant,and it can bring better economic and social benefits.It is worth further promotion in primary hospitals.

Infarction；Thrombolytic therapy；Door-to-needle time；Continuous quality improvement

建德市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014M02)

R 43.33

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.24.007

2017-02-03；

2017-07-03)

1.311600浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院建德分院急診科

2.311600浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院建德分院神經(jīng)內(nèi)科

*通信作者：趙西耀，主治醫(yī)師；E-mail：zhaoxiyao-1980@163.com