四種手術方式治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折的回顧性分析

白志剛 宋強 程鎖利 孫璽淳 馬軍 楊綠林 黃朋 牛東生

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院西夏院區(qū)骨二科,寧夏 銀川 750004

股骨轉子間骨折是臨床常見的髖部骨折之一，好發(fā)于高齡患者，隨著我國人口老齡化步伐的加快，該病的發(fā)生率逐年增高。該類患者常合并有多種全身性疾病，若長期臥床易發(fā)生肺部、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，病死率較高[1,2]。目前，多數(shù)學者主張在保證安全性的前提下積極手術治療，使患者能盡早離床活動，以避免長期臥床所致的各種并發(fā)癥，恢復肢體功能[,2]。目前臨床上常見的手術方式有：動力髖螺釘 (dynamic hip screw，DHS)、股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、股骨近端解剖鎖定鋼板(proximalfemur locking compress plate，PF-LCP)及近年倡導的髖關節(jié)置換術(hip replacement，HRP)等[1,3]，然而這些手術方法究竟哪種更具有優(yōu)勢，尚存爭論，本研究通過對我院自2005年1月至2015年5月采用上述4種方法治療的老年骨質疏松性股骨轉子間不穩(wěn)定性骨折病例進行回顧性分析，評價療效，以期為臨床治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集2005年1月至2015年5月在我院接受手術并有完整隨訪的老年骨質疏松性股骨轉子間骨折患者資料共 194 例。納入標準:①老年股骨粗隆間骨折的患者，年齡≥65歲；②根據(jù)Tronzo-Evans分型，均為不穩(wěn)定性骨折(Ⅲ～Ⅴ型)。③所有病例均伴有不同程度的骨質疏松，按Singh標準分級：1級19例，2級67例，3級75例，4級33例；④均為閉合性新鮮骨折，傷前生活均能自理。根據(jù)手術時采用的動力髖螺釘 (DHS，山東威高)、股骨近端抗旋髓內釘(PFNA，山東威高)、股骨近端解剖鎖定鋼板(PF-LCP，山東威高) 及半髖或全髖關節(jié)置換術(臺灣聯(lián)合轉子替代性骨水泥柄，GTF柄)4種內固定方法，分為 DHS 組、PFNA組、PF-LCP 組和髖關節(jié)置換組，其中 DHS 組 48例，男 21 例、女 27 例，年齡65～85(71.4 ±3.5)歲，摔傷 39 例，交通傷 9 例，Evans 分型：Ⅲ型29 例、Ⅳ型 15例、Ⅴ型4例；PFNA 組 52例，男 20 例、女 32 例，年齡 65～86(72.1 ± 3.6)歲，受傷原因：滑倒摔傷 45 例，交通傷 7 例，Evans 分型：Ⅲ型22 例、Ⅳ型25例、Ⅴ型5例； PF-LCP組 50例，男 19例、女31 例，年齡 66～86 (71.8 ±3.3)歲，受傷原因：滑倒摔傷 40例、交通傷10 例，Evans 分型：Ⅲ型24 例、Ⅳ型22例、Ⅴ型4例；髖關節(jié)置換組44例，男18例、女 26 例，年齡 66～ 89 (72. 6 ±3.3)歲，受傷原因：摔傷 33例、交通傷7例，Evans 分型：Ⅳ型17例、Ⅴ型27例。術前檢查發(fā)現(xiàn)合并高血壓患者 134 例、冠心病 117 例、糖尿病 64 例、慢性支氣管炎 34 例、同時合并兩種以上疾病者達 87 例，合并3種疾病患者49例。4組患者各種資料數(shù)據(jù)經統(tǒng)計學處理對比差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。

1.2 術前準備

術前全面詳細檢查，結合傷前患者的生活狀態(tài)及活動能力，評估手術風險，充分向患者及家屬說明手術方案及風險，征得充分理解后方可手術。術前常規(guī)抗凝并于術前1日行雙下肢血管彩超檢查，若發(fā)現(xiàn)有腘靜脈及以上部位血栓需放置下腔靜脈濾器。手術指征：傷前生活基本自理，無嚴重心律失常，左心功能良好；肺功能基本正常，PaO2>60 mmHg、PaCO2<45 mmHg；無急性肝腎功能障礙，3個月內無心肌梗死、腦血管意外；糖尿病患者經控制后尿糖在(++)以下，尿酮體在(+)以下，血糖<8 mmol/L；血壓控制在160/90 mm Hg以下；血紅蛋白>100 g/L[4,5]。

1.3 手術方法

1.3.1 DHS髓外固定組：腰硬聯(lián)合或者全麻，患者仰臥于牽引床上，透視下閉合復位骨折部，復位滿意后，外側入路，顯露股骨轉子部，在大轉子頂點下2～2.5 cm 處，沿股骨頭方向鉆入1 枚導針，并注意頸干角和前傾角，行X 線透視，證實導針正位位于股骨頸中下1/3區(qū)域，側位位于股骨頸中央、尖部達軟骨面下10 mm，循導針置入主釘，并置入1枚防旋釘，依次擰入鋼板上的其他螺釘，股骨距有缺損者需取髂骨植骨。

1.3.2 PFNA固定組：麻醉及體位同上，將健側肢體外展，患側肢體輕度內收內旋并牽引，透視下閉合復位骨折部，外側入路，顯露大轉子頂點，于其稍偏內側作為入針點，向內向前置入導針，選定型號合適的主釘安裝瞄準器后置入，透視下股骨頸內置入導針，安裝螺旋刀片，擰入遠端鎖釘。

1.3.3 PF-LCP固定組：麻醉及體位同上，透視下閉合復位骨折部，外側入路，有限切開顯露股骨轉子部，插入股骨近端鎖定鋼板，透視下根據(jù)股骨頭頸螺釘?shù)奈恢眉胺较?，調整鋼板的位置，逐一置入螺釘，股骨距有缺損者需取髂骨植骨，股骨近端主要骨折塊復位后以拉力螺釘鋼板外固定之。

1.3.4 GTF假體組：麻醉同前，側臥位，患側在上，均采用后外側入路，切斷短外旋肌群，切開關節(jié)囊，顯露股骨轉子間骨折部，于股骨頸截斷、取出股骨頭，股骨近端開髓，髓腔擴大器依次擴髓，選擇合適型號的股骨柄假體。將假體試模裝入，以試模作為支撐物，復位小轉子、股骨距與大轉子部的骨折塊，并以鋼絲捆綁固定，若局部骨折碎裂嚴重無法固定，取股骨頭頸部骨皮質修剪后移植至此。安裝股骨頭試模，復位髖關節(jié)，測試關節(jié)的穩(wěn)定性及松緊度后取出假體，根據(jù)局部骨質條件，安裝生物型或者骨水泥型股骨柄假體。小的骨折塊填充骨折間隙與缺損處，大轉子骨折塊保留外展肌的附著，復位后以松質骨螺釘或張力帶鋼絲固定。對于身體狀況較好，預期壽命﹥5年，或合并有髖臼磨損、受傷前即有髖部疼痛的患者，可酌情行全髖關節(jié)置換術，股骨側操作同上，根據(jù)骨質條件，安裝生物型或者骨水泥型髖臼假體。

1.4 術后處理

術后患肢穿T型鞋置于外展中立位，應用抗生素1 d。24～48 h拔除引流管。監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功，及時糾正貧血及低蛋白血癥。麻醉清醒后即開始足踝部的主動伸屈活動，術后注射低分子肝素以預防血栓。術后24～48 h復查雙下肢血管彩超，監(jiān)測有無下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生，術后常規(guī)應用西米替丁以預防應激性潰瘍的發(fā)生，規(guī)范使用鮭魚降鈣素或阿侖膦酸鹽及鈣劑治療骨質疏松。出院標準：患者已經離床活動、切口愈合良好或者已經拆除縫線、無全身并發(fā)癥或者全身并發(fā)癥已經有效控制及家屬要求出院。出院后 1、3、6個月門診復查，術后1、6 個月時行Harris 評分。Harris 劃分標準：90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良， 70～79 分為可，70 分以下為差。統(tǒng)計各組的手術時間、出血量、住院時間、術后離床活動時間、 Harris評分、并發(fā)癥和死亡率，對比分析差異性。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

全部病例194例中有191例獲得隨訪，資料基本完整，隨訪6～18月，平均6.8月。PFNA組手術及住院時間最短，關節(jié)置換組次之，PF-LCP組第三，DHS組最長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)； PFNA組出血量最少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而關節(jié)置換組、PF-LCP組與DHS組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；關節(jié)置換組離床時間最早，PFNA組次之，PF-LCP組與DHS組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。術后1月的 Harris評分GTF假體組明顯高于其他3組(P<0.01)， PFNA組高于PF-LCP組與DHS組(P<0.05)，PF-LCP組高于DHS組，而術后6月的Harris評分發(fā)現(xiàn)無明顯差異(P>0.05)(見表2)。

表1 手術時間、術中出血量、住院時間及離床時間統(tǒng)計表Table 1 The results of operation time, intraoperative blood loss, length of stay, and time of ambulation

表2 術后Harris評分及并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計表Table 2 Harris score and complication rate after operation

術后并發(fā)癥：PFNA組發(fā)生DVT 1例，固定物松動1例，褥瘡1例，墜積性肺炎1例，切口淺部感染2例；關節(jié)置換組發(fā)生發(fā)生DVT 2例，發(fā)展為肺栓塞1例，雖心肺復蘇成功，但處于植物狀態(tài)，最終家屬放棄治療；墜積性肺炎1例，術后3月內發(fā)生脫位1例，經麻醉下復位成功，再未發(fā)生脫位。PF-LCP組發(fā)生淺部感染2例，固定物松動失效1例行人工關節(jié)置換翻修，墜積性肺炎2例，骨折延遲愈合1例，發(fā)生嚴重電解質紊亂最終死亡1例； DHS組發(fā)生淺部感染1例，髖內翻3例，最終內固定失效，行人工關節(jié)置換術，褥瘡1例，墜積性肺炎2例，多器官功能衰竭死亡1例。并發(fā)癥發(fā)生率PFNA與GTF組最低(11.5%與11.3%)，且兩者間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，PF-LCP組次之(14.0%)，DHS組最高(16.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表2)。

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折的特點

股骨轉子間骨折常發(fā)生于高齡患者，體質差且常常合并有諸多內科疾患，骨折后患者喪失活動能力，臥床使得全身狀況進一步惡化，易出現(xiàn)肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥，死亡率較高[1,2]。減少臥床時間、及早下地活動是降低病死率的關鍵[1-5]。股骨轉子間不穩(wěn)定性骨折波及股骨距，股骨距是股骨干內后側皮質骨的延伸，承受著最大的壓應力，由于小轉子骨折塊在術中難以復位及固定(或因骨折塊碎小難以有效復位及固定)，股骨距連續(xù)性并不能得到有效重建，故局部的穩(wěn)定性亦不能得以有效恢復，不能承受張應力及壓應力，由于高齡患者普遍存在著的骨質疏松，股骨頭內骨小梁稀疏、骨量減少、骨質強度低，難以承受堅硬金屬螺釘?shù)募羟辛Γ瑧ι踔潦求y關節(jié)鄰近肌肉收縮產生的髖內翻剪力也可以造成釘頭切割、脫出股骨頭，骨折端移位，鋼板及螺釘松動、斷裂、失效，最終導致手術失敗[1,5,6]。

3.2 目前主要的手術方式及特點

3.2.1 DHS

自從上世紀七十年代以來，DHS的出現(xiàn)一直是髖部骨折手術的首選[3]，通過帶套筒的側方鋼板及粗大的拉力螺釘，把股骨頭頸和股骨干連接起來，能夠維持相對穩(wěn)定的頸干角，有效地防止髖內翻。主釘在套筒內能滑動加壓，加壓使骨折端更為嵌合，從而促進骨折端愈合。但有研究指出 DHS存在設計缺陷，偏心固定，最常見的失敗原因為主釘從股骨頭切出;術中多需要暴露骨折區(qū)域進行復位，軟組織剝離范圍大，影響骨折端的血運[3,6,7]；股骨頸內固定為單釘，抗旋轉性能較低，在嚴重粉碎或骨質疏松患者，過度加壓有釘頭穿出股骨頭的風險。

3.2.2 PFNA

二十一世紀以來， PFNA的發(fā)明是手術治療髖部骨折的一大進步，設計上更適應生物力學的要求,由一枚螺旋刀片代替了以往 PFN的兩枚螺釘,螺旋刀片與骨質有更大的接觸面積，更適用于骨質疏松患者；髓內固定符合髖部生物力學原理，抗彎曲和抗壓縮能力強；髓內固定可分擔更多的內側負荷，使股骨距區(qū)域應力大幅減?。恍螒B(tài)更符合股骨近端解剖特點；不需骨膜下剝離，骨折愈合快等優(yōu)勢。但也有學者報道PFNA復位情況及螺旋刀片在股骨頸中位置不佳可導致螺旋刀片切出股骨頸和穿入關節(jié)囊。主釘較粗大，容易發(fā)生骨折，術后有繼發(fā)骨折、加壓螺釘穿出股骨頭的可能；對Ⅰ級的嚴重骨質疏松患者療效仍欠佳[8,9]。

3.2.3 PF-LCP

股骨近端鎖定鋼板根據(jù)股骨近端外形設計，釘板之間通過鎖定螺釘固定，通過鋼板向股骨頭頸內置入3枚螺釘，螺釘在股骨頭頸內品字型分布，構成內固定支架，螺釘與鋼板之間的鎖定狀態(tài)及螺釘在股骨頭頸內不同角度的分布，決定了是區(qū)域固定而非點與線的固定，更適用于骨質疏松患者[3,5]。螺釘孔與螺釘頭的鎖定設計保護了鋼板下骨的血液供應，適用于各型轉子間骨折。但該系統(tǒng)也存在著需要切開復位、軟組織剝離、股骨頭頸螺釘準確置入難度較高、偏心固定等問題。

3.2.4 人工關節(jié)置換術

隨著關節(jié)外科的發(fā)展和人工材料的進步，近年來有學者提出運用人工髖關節(jié)置換治療股骨轉子間不穩(wěn)定性骨折，國內外學者[1,4,10]研究顯示髖關節(jié)置換術擁有臥床時間短，允許早期負重鍛煉，不存在骨折愈合及內固定失效等并發(fā)癥的優(yōu)勢，但也存在著手術技術要求高、術后有關節(jié)脫位、松動的風險，且一旦感染或者手術失敗翻修困難等問題，目前尚存爭論。

3.3 哪種術式更具優(yōu)勢？

本研究結果表明：PFNA組在手術時間、術中出血量及術后引流量均較其他各組低，骨折愈合時間較DHS組和PF-LCP組短，我們認為與PFNA在置入時閉合復位、不顯露骨折端、軟組織損傷小、創(chuàng)傷小有關；且PFNA組未出現(xiàn)螺釘切割股骨頭、髖內翻等內置物失效等嚴重并發(fā)癥可能與PFNA采用更符合生物力學的髓內固定，更利于應力的分散有關。而PF-LCP組在各項評估指標均表現(xiàn)平庸，但優(yōu)于DHS組。我們的體會是PF-LCP固定需要切開復位，會造成局部軟組織的進一步損傷，術中若要準確置入股骨頭頸的三枚螺釘甚為困難，由于所有螺釘均為鎖定設計，螺釘方向是固定的，所以既要保證螺釘在股骨頭頸適宜的分布，又要保證鋼板在股骨近端較為滿意的貼合，確實費時、費事，這也可能與我們的手術經驗不足有關。DHS組發(fā)生各種并發(fā)癥13例，位列4組之首，其中髖內翻4例、主釘穿出股骨頭2例可能與股骨距皮質骨缺損未能有效重建及偏心固定有關；由于不能達到滿意固定，患者離床時間、下地負重時間均較其他各組滯后，可能也是并發(fā)癥較多的原因之一。關節(jié)置換組離床下地時間最早，術后1個月 Harris評分明顯高于其他三組(P<0.01)，而術后6個月則無明顯差異(P>0.05)。我們認為由于無論生物型或者骨水泥假體被正確安裝之后能立即起到機械固定作用，不涉及骨折愈合，能提供早期的穩(wěn)定性，可進行早期關節(jié)活動及負重，便于患者盡早下床，既減少了長期臥床引起的各種并發(fā)癥，又避免了各種原因導致的內固定失效，具有一定的優(yōu)勢，而內固定組骨折一旦愈合，患者的髖關節(jié)功能亦可迅速恢復。

綜上所述，對于高齡骨質疏松性股骨轉子間不穩(wěn)定性骨折，治療的關鍵在于降低手術風險、盡早離床活動、避免術后并發(fā)癥，對于身體狀況尚佳、骨質疏松程度低、骨折粉碎程度輕者首選PFNA，PF-LCP亦可考慮，相反，若患者合并有嚴重的骨質疏松、骨折部粉碎程度重，尤其股骨距不完整者則髖關節(jié)置換術更具優(yōu)勢，由于DHS術后并發(fā)癥較多需謹慎選擇。當然我們也需要根據(jù)每個患者不同的全身情況、骨折類型、局部的骨質條件、傷前生活狀態(tài)及術者自己的經驗和技術水平綜合考慮，選擇對患者最恰當?shù)氖中g方式。只要做到術前充分準備、術中精細操作、術后嚴謹管理，大多數(shù)患者都可以安全度過圍手術期，獲得較為滿意的療效。