原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血瘀與疼痛的關(guān)系研究

閻曉霞 任之強(qiáng) 何升華

1.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨傷科，河南 鄭州 450008 2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518034

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床以腰背酸痛、四肢骨骼疼痛、身高變矮，甚至發(fā)生骨折為主要表現(xiàn)。疼痛是骨質(zhì)疏松癥患者就診的最主要原因，也是限制患者功能活動的重要因素。研究顯示血瘀與骨質(zhì)疏松性疼痛關(guān)系密切，血瘀是引起骨質(zhì)疏松性疼痛的一種重要因素。我們在臨床治療骨質(zhì)疏松癥患者疼痛癥狀時(shí)也發(fā)現(xiàn)，采用活血化瘀法治療骨質(zhì)疏松，能有效改善患者的疼痛狀況。為進(jìn)一步明確血瘀與骨質(zhì)疏松性疼痛的關(guān)系，我們對收治的99例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血瘀證患者疼痛評分與血瘀評分、MCV、RDW-CV、MPV、PDW水平進(jìn)行相關(guān)性分析，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月至2015年10月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科收治確診為女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血瘀證女性患者99例。年齡介于55-84歲之間，平均69歲，所有患者均表現(xiàn)為腰背疼痛。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二稿)》[1]制定：1.腰背酸痛，全身骨骼疼痛，四肢酸軟乏力，輕微外力作用下可致骨折；2.脊柱后突畸形；3.骨密度測量值低于-2.5。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]制定：1.主癥：腰背四肢骨痛；2.次癥：骨痛、骨折、刺痛、痛有定處、拒按、四肢麻木或肌膚甲錯(cuò)、閉經(jīng)；3.舌脈：舌暗，瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈淤曲，脈弦細(xì)、脈澀。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：1.女性；2.符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；3.中醫(yī)辨證屬于血瘀證。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：1.不符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷；2.患有精神系統(tǒng)疾病不能配合的患者；3.有心腦血管以及造血系統(tǒng)等疾病易對血細(xì)胞參數(shù)水平檢測產(chǎn)生嚴(yán)重干擾的患者；4.入院前服用止痛藥物者；5.因其他因素所致疼痛，而非骨質(zhì)疏松性疼痛者。

1.3 研究方法

99例患者按年齡段每10歲為一組，分為三組(一組:55-64歲；二組:65-74歲；三組:75-84歲)，檢測患者骨密度(雙能X線骨密度儀測量患者腰椎(L2-5)骨密度，取其T值平均值作為觀察指標(biāo)。骨密度單位用克/平方厘米(g/cm2)表示)和MCV、RDW-CV、MPV、 PDW水平，根據(jù)李東濤[3]等構(gòu)建的骨質(zhì)疏松癥血瘀證量化評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行血瘀評分(血瘀評分量表主要由患者主觀癥狀如疼痛、骨折、麻木、肌膚甲錯(cuò)和舌、脈所組成，通過對各癥狀嚴(yán)重程度及有無分別進(jìn)行賦分，最后再乘以各個(gè)癥狀的加權(quán)系數(shù)并計(jì)算總和即為血瘀評分)，并根據(jù)患者疼痛的部位、程度、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)等綜合感受，按100 mm刻度法對所有患者進(jìn)行疼痛評分，各指標(biāo)以直線相關(guān)分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 統(tǒng)計(jì)方法分析

3 結(jié)果

3.1 三組患者身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)相比較(表1)

表1 患者例數(shù)、年齡、身高、體重和BMI比較±s)

注：三組一般臨床資料(身高、體重、 BMI)相比較，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具備可比性

Note: Comparisons of general characteristics (height, weight and BMI) among the three groups,P>0.05, no statistical significance

3.2 各組間骨密度、疼痛評分、血瘀評分、MCV、RDW-CV、MPV、 PDW相比較(表2)

表2 骨密度、血瘀評分、疼痛評分、MCV、RDW-CV、MPV、 PDW比較±s)Table 2 Comparisons of bone mineral density, blood stasis quantization score, visual analogue pain scale, MCV, RDW-CV, MPV and PDW

續(xù)表2

一組二組三組MPV(fL)10.35±1.1910.31±0.7010.37±1.01PDW(%)11.93±2.1412.01±1.6211.88±1.96

注：骨密度隨年齡增高呈降低趨勢，一組和三組相比較，二組和三組相比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05；MCV水平隨年齡增高呈上升趨勢，且一組與三組相比較，P<0.01；二組與三組相比較，P<0.05；疼痛評分隨年齡增高呈升高趨勢，各組間比較，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；血瘀評分隨年齡增高呈升高趨勢，一組和三組相比較，P<0.01

Note: There was a trend of decline for bone mineral density with increased age, significant differences between Groups 1 and 3, and between Groups 2 and 3,P<0.05; there was a trend of increase for MCV with increased age, significant difference between Groups 1 and 3,P<0.05

3.3 血瘀評分與MCV、RDW-CV、MPV和PDW相關(guān)性(表3)

表3 血瘀評分與MCV、RDW-CV、MPV、PDW的相關(guān)性(r)

注：血瘀評分與MCV呈低度正相關(guān)，r=0.233；與RDW-CV呈低度正相r=0.257

Note: Blood stasis quantization score had weak positive correlation with MCV, r=0.233, and weak positive correlation with RDW-CV, r=0.257

3.4 疼痛評分與血瘀評分、MCV、RDW-CV、MPV、 PDW相關(guān)性(表4)

表4 疼痛評分與血瘀評分、MCV、RDW-CV、MPV、PDW的相關(guān)性(r)Table 4 Correlations between visual analogue pain scale and blood stasis quantization score, MCV, RDW-CV, MPV and PDW(r)

注：疼痛評分與血瘀評分呈中度正相關(guān)，r=0.535；與RDW-CV呈低度正相關(guān)，r=0.357

Note: Visual analogue pain scale had moderate positive correlation with blood stasis quantization score,r=0.535, and weak negative correlation with RDW-CV,r=0.357

4 討論

疼痛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的最常見，最主要的臨床癥狀。骨質(zhì)疏松性疼痛以腰背痛最為多見，初期，疼痛呈間斷性、反復(fù)發(fā)作，且多在日?；顒尤缬檬窒蛏铣治?、用力開窗等情況下誘發(fā)或加劇，此后逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛。有時(shí)，可伴有四肢放射痛、麻木或肋間痛。一份有關(guān)骨質(zhì)疏松性疼痛的統(tǒng)計(jì)資料顯示[4]，腰背疼痛約占67%，腰背痛伴四肢放射痛約占9%，腰背痛伴麻木感占4%，腰背痛伴帶狀痛占10%。

導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性疼痛的原因是多方面的，其主要原因包括以下幾點(diǎn): 1、破骨細(xì)胞骨吸收：國外有研究者認(rèn)為骨質(zhì)疏松性疼痛是由于骨吸收大于骨形成和骨小梁結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的[56]。有學(xué)者[7]對比老年與青年患者股骨頭頸骨小梁形態(tài)，發(fā)現(xiàn)中青年組骨小梁形態(tài)規(guī)則,無髖部疼痛病史。而老年組骨小梁變細(xì)、斷裂，追問病史多有髖部疼痛。2、痛覺神經(jīng)刺激：骨的痛覺神經(jīng)廣泛分布于骨內(nèi)、外膜、骨小梁和皮質(zhì)骨，隨著骨小梁及皮質(zhì)骨被吸收以及顯微骨折導(dǎo)致痛覺神經(jīng)的外在支持結(jié)構(gòu)受到破壞而遭受物理壓迫及化學(xué)物質(zhì)的刺激，進(jìn)而出現(xiàn)反復(fù)慢性疼痛。3、骨骼畸形所致的肌肉、韌帶受力異常：骨質(zhì)疏松癥患者椎體壓縮變形，導(dǎo)致脊柱局部后凸畸形或駝背，脊柱負(fù)重力線改變，周圍肌群負(fù)荷增加，易導(dǎo)致肌肉疲勞甚至痙攣而出現(xiàn)疼痛[8]。4、血瘀機(jī)制：骨的內(nèi)部由許多柵欄狀的骨小梁構(gòu)成，骨質(zhì)疏松癥患者由于骨小梁變細(xì)、減少、脆性增加和強(qiáng)度下降導(dǎo)致顯微骨折和微血管破裂，從而形成淤血。由于骨組織空間密閉，骨內(nèi)的淤血難以排泄出去引起骨內(nèi)壓增高，從而產(chǎn)生疼痛。有研究表明，微骨折致血竇損傷與骨痛的發(fā)生密切相關(guān)[9]。馬克昌等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)高壓屬中醫(yī)學(xué)血瘀癥范疇，骨內(nèi)高壓是血瘀引起疼痛的關(guān)鍵所在。劉芳等[11]利用掃描電鏡觀察老年人骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折疼痛患者，發(fā)現(xiàn)骨小梁在出現(xiàn)骨折同時(shí)，伴有微血管斷裂及游離紅細(xì)胞。由于微血管損傷及游離紅細(xì)胞均屬于中醫(yī)學(xué)血瘀證范疇，因而血瘀可能是引起骨質(zhì)疏松性骨痛的重要因素。鄧偉民等[12]認(rèn)為血瘀與骨質(zhì)疏松性疼痛密切相關(guān)，臨床采用活血化瘀法治療骨質(zhì)疏松，能有效改善骨質(zhì)疏松患者的疼痛狀況。

關(guān)于血瘀與血細(xì)胞參數(shù)的關(guān)系，有研究發(fā)現(xiàn)，血液粘滯性增高和紅細(xì)胞變形能力降低是血瘀的重要病理學(xué)基礎(chǔ)。MCV、RDW-CV增高是紅細(xì)胞變形能力下降的重要原因，MPV、PDW增高是血小板功能活化及粘附率增高的重要原因。尤蘭茹[13]研究發(fā)現(xiàn)，全血比粘度的高低與紅細(xì)胞直徑的大小密切相關(guān), MCV、RDW-CV增大是全血比粘度增高的重要因素之一。張榮華等[14]發(fā)現(xiàn)老年病患者M(jìn)PV和PDW水平血瘀證組明顯高于非血瘀證組和健康組，認(rèn)為MPV和PDW異常升高為臨床診斷血瘀證提供微觀參考指標(biāo)。袁著忻等[15]比較血瘀證患者和健康人血細(xì)胞參數(shù)和血液流變學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩者對血瘀證診斷的特異性基本一致，而敏感性血細(xì)胞參數(shù)好于血液流變學(xué)指標(biāo)，認(rèn)為聯(lián)合檢測MCV、RDW-CV、MPV、PDW有助于血瘀證的篩選與診斷，可作為診斷血瘀證的新參考指標(biāo)。本文作者[16]曾對42例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者血瘀評分與MCV、RDW-CV、 MPV、PDW水平進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)血瘀評分與MCV、MPV水平呈顯著正相關(guān)。認(rèn)為聯(lián)合檢測MCV、RDW-CV、 MPV、PDW四項(xiàng)指標(biāo)能夠作為反映血瘀程度的客觀依據(jù)。本次研究采用血瘀評分并聯(lián)合檢測MCV、RDW-CV、MPV、PDW水平共同作為反映患者血瘀狀況的指標(biāo)，且血瘀評分與MCV、RDW-CV存在低度正相關(guān)。不僅表明原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者血瘀證外在的臨床表現(xiàn)能夠通過內(nèi)在的檢測指標(biāo)客觀體現(xiàn)出來，同時(shí)說明血瘀評分、血細(xì)胞參數(shù)對血瘀證的評價(jià)具有客觀性，能夠從宏觀和微觀不同方面體現(xiàn)出原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的“血瘀”特點(diǎn)。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)疼痛評分隨著年齡增高而呈不斷升高的趨勢，這與徐秀蘭[17]等報(bào)道的2069例患者疼痛程度與年齡增長成正比的結(jié)果相一致。同時(shí)，疼痛評分與血瘀評分之間存在中度正相關(guān)，與RDW-CV呈低度正相關(guān)。表明骨質(zhì)疏松性疼痛與血瘀確實(shí)存在一定的相關(guān)性，血瘀越嚴(yán)重，患者的疼痛程度往往表現(xiàn)也越嚴(yán)重，提示血瘀與骨質(zhì)疏松性疼痛密切相關(guān)，其機(jī)理可能與血瘀引起骨小梁及皮質(zhì)骨上的痛覺神經(jīng)營養(yǎng)障礙以及骨內(nèi)高壓有關(guān)。因而，對于骨質(zhì)疏松性疼痛的治療，除了要使用降鈣素及雙膦酸鹽類等藥物改善患者骨密度，還應(yīng)配合使用活血化瘀藥物治療。