包蟲病的危害與控制策略的選擇

張文寶+郭剛+李軍

包蟲病（hydatidosis， hydatid disease），又稱棘球蚴病，是棘球絳蟲的幼蟲感染人體所致的一種危害性很大的人畜共患寄生蟲病。造成人感染的包蟲病主要有兩種類型：由細粒棘球絳蟲（Echinococcus granulosus，Eg）引起的囊型包蟲病和由多房棘球絳蟲（E. multilocularis， Em）引起的泡型包蟲病。棘球絳蟲需要兩個哺乳類動物才能完成其生活史，成蟲即絳蟲期寄生于終末宿主犬科動物的小腸內(nèi)，包囊是棘球絳蟲的幼蟲階段，寄生在人、草食家畜或嚙齒類動物（中間宿主）的實質(zhì)性器官內(nèi)，以肝肺為主。細粒棘球絳蟲和多房棘球絳蟲有四個標志性發(fā)育的階段，既成蟲（終末宿主體內(nèi)），蟲卵（終末宿主體內(nèi)，感染45天成蟲成熟產(chǎn)卵）/六鉤蚴（中間宿主體內(nèi)），包囊幼蟲（中間宿主體內(nèi)）和原頭蚴（中間宿主體內(nèi)）。

估計世界范圍內(nèi)囊型包蟲病和泡型包蟲病導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life years， DALYs）分別為300萬人年和65萬人年，疾病負擔主要集中在中國西部地區(qū)，我國藏區(qū)群眾因包蟲病造成的DALYs遠超過艾滋病和結(jié)核病。雖然泡型包蟲病危害嚴重，但囊型包蟲病的患病率遠高于泡型包蟲病。囊型包蟲病的病原為Eg，狗為主要終末宿主，羊是主要中間宿主，病原循環(huán)于狗和綿羊/山羊之間。

我國包蟲病的防治經(jīng)歷了三次跳躍發(fā)展時期：第一次是1985年包蟲病的防治得到了中央書記處的批示，國家衛(wèi)計委（原衛(wèi)生部）在新疆建立了包蟲病防治培訓(xùn)基地，制定了《1991-1995年全國包蟲病防治規(guī)劃》。第二次是在2005年，國家將包蟲病的防治納入中央轉(zhuǎn)移支付重點支持的項目，啟動了包蟲病防治規(guī)劃，隨后將包蟲病列為國家免費救治的6個傳染病之一。制定了《2006-2015年全國重點寄生蟲病防治規(guī)劃》和《防治包蟲病行動計劃（2010-2015年）》，建立了《包蟲病診斷標準》，包蟲病防治項目逐漸覆蓋到嚴重流行的四川、青海、新疆、甘肅、寧夏、內(nèi)蒙古和西藏。第三次是政協(xié)主席俞正聲于2015年6月主持的關(guān)于包蟲病防治的政協(xié)雙周會議，極大程度地推進了包蟲病防治工作的開展。

1健康危害

包蟲病流行嚴重，危害很大，具體表現(xiàn)為流行面積廣泛，幾乎全世界都有流行，感染群體巨大。全球不同區(qū)域人群的血清學(xué)陽性率為5%～60%，說明感染的人群基數(shù)很大。根據(jù)用超聲診斷對人群患病情況的調(diào)查，有包囊大于2 cm以上的包囊患者300萬。據(jù)2004年全國人體重要寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查（12個主要流行省/區(qū)采取隨機抽樣）結(jié)果表明，包蟲病流行區(qū)人群平均患病率為1.08%；38萬～68萬人攜帶>2cm的包囊；受威脅人口為6，600萬；經(jīng)過國家防控部門的努力，到了2012年，估計全國有17.4萬患者攜帶超聲診斷可測的包囊（>2cm）。2012年的調(diào)查表明我國有泡型包蟲?。ˋE）患者5萬人，這些患者如果不及時救治，10年死亡率為95%以上。

2臨床治療和醫(yī)療損失

不同的國家和地區(qū)，治療的費用不同。以美元為換算單位，地中海地區(qū)1995年的一個報告表明，包蟲病住院期為8～10 d，總費用約為14，000美元。表1顯示的是意大利包蟲病患者醫(yī)院治療費用支出情況。在我國，基層縣級醫(yī)院因為治療的病癥相對較輕或相對較容易，收費標準較低，因此產(chǎn)生的費用較低。新疆烏蘇市、吉木薩爾縣、巴州、博州平均每病人住院治療費用為10，000～19，500元，相對于烏魯木齊市三級甲等醫(yī)院的33，445元要低很多（表2）。自2005到2011年，中國政府在治療包蟲病方面總計花費了4個億，大概有7.48萬人接受了化療治療，目前化療效果還需進一步跟進調(diào)查和研究，手術(shù)治療病人數(shù)由2011年的3.71%增加到2015年的8.75%。包蟲病的治療主要以藥物治療為主，達90%以上。

2.3畜牧生產(chǎn)損失

主要是反映在肉、毛、蛋、奶方面的損失。經(jīng)過包蟲病防治后平均每只羊每年體重會增加1kg，西班牙和意大利的數(shù)據(jù)也得到類似結(jié)果。我們國家綿羊的存欄量大概是1.3億只，包蟲病嚴峻的區(qū)域每年參與循環(huán)的家畜大約有1.7億只（頭），總計11種家畜。根據(jù)新疆一屠宰場對肝肺廢棄率的調(diào)查，該屠宰場冬天大約宰21萬只綿羊，廢棄了14噸的肝肺，估計6.7%羊肝肺廢棄。在1989年，根據(jù)WHO和意大利的數(shù)據(jù)，在中國包蟲病對畜牧生產(chǎn)造成的損失費用估計為8億，而近些年來的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示目前這一數(shù)值為每年16億，新疆大概為4.2億。

2.4防控花費

根據(jù)單相滅絕原理表明只要每月驅(qū)蟲一次，第一次驅(qū)蟲后，犬就不會有蟲卵產(chǎn)生，沒有蟲卵排出，整個環(huán)境就沒有病原體。這是因為細粒棘球絳蟲需要在犬體內(nèi)發(fā)育45 d后，開始向體外和環(huán)境排卵。如果采取“犬犬投藥，月月驅(qū)蟲”的方法，估計我國西部有500萬只家（牧）犬需要管理，需要經(jīng)費2億人民幣。如果采取雙相切斷病原循環(huán)鏈的策略，即同時對犬驅(qū)蟲和對綿羊免疫接種的方法，需要對2億只生產(chǎn)母畜和相應(yīng)頭份的仔畜接種基因工程疫苗EG95，疫苗費用約16億。

3防控策略

囊型包蟲病主要循環(huán)于家（牧）犬和綿羊/山羊之間。同時對終末宿主進行數(shù)量控制和定期驅(qū)蟲，以及對中間宿主屠宰后臟器管控，稱之為“雙相切斷病原循環(huán)”策略，這是冰島、新西蘭和澳大利亞塔斯馬尼亞島等國家或地區(qū)取得包蟲病成功控制的主要模式，而具體的方法有所不同。冰島采取集中屠宰管制配合低頻度對犬驅(qū)蟲的方法，用70年的時間消除了包蟲病。新西蘭和澳大利亞的塔斯馬尼亞島在加強屠宰管制的同時，采取對犬成蟲期前（成蟲排卵前）驅(qū)蟲，即每45天驅(qū)蟲一次的方法，加快了包蟲病控制進程，用了30年的時間控制了包蟲病。這些成功的事實說明，高頻度對犬驅(qū)蟲可以加快控制進程。阿根廷雖然要求農(nóng)場主和居民不要在自家屠宰家畜，但管理不嚴格或是默許居家屠宰，盡管采取了類似于新西蘭的控制策略和方法，綿羊和兒童包蟲病的感染率在很長時間維持低水平，但很難達到控制水平。最近，阿根廷的南方省在穩(wěn)定現(xiàn)有控制水平的基礎(chǔ)上，加入了對羊接種EG95的控制措施，控制效果有待觀測。endprint