后路寰樞椎釘棒固定融合與非融合治療Ⅱ型齒狀突骨折的療效比較

莫挺挺,張文斌,李宏杰,方春養(yǎng)

·臨床論著·

后路寰樞椎釘棒固定融合與非融合治療Ⅱ型齒狀突骨折的療效比較

莫挺挺,張文斌,李宏杰,方春養(yǎng)

目的 比較后路寰樞椎釘棒暫時固定非融合與寰樞椎融合治療Ⅱ型齒狀突骨折的臨床療效。方法 將17例Ⅱ型齒狀突骨折患者按融合與否分為兩組：非融合組9例，一期行后路寰樞椎釘棒復位內固定，不進行植骨融合，骨折愈合后拆除內固定；融合組8例，行后路寰樞椎釘棒復位內固定的同時，行寰樞椎后路植骨融合。比較兩組骨折愈合時間、術后頸痛VAS評分、頸椎旋轉度、頸椎功能障礙指數(NDI)。結果 17例患者均成功植入寰樞椎椎弓根螺釘，術中復位滿意，未發(fā)生椎動脈及脊髓損傷?；颊呔@得隨訪，時間12～20(16.1±2.1)個月。兩組患者齒狀突骨折均獲得骨性愈合，愈合時間：非融合組為6～14(10.1±2.4)個月，融合組為7～16(10.3±3.2)個月，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者手術后頸痛均明顯緩解，頸痛VAS評分：非融合組內固定拆除3個月后為(1.3±0.7)分，融合組骨折愈合后3個月為(2.2±0.7)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。頸椎旋轉度：非融合組內固定拆除3個月后為142.5°±10.3°，融合組骨折愈合后3個月為80.0°±7.5°，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。NDI：非融合組內固定拆除3個月后為2.3%±1.2%，融合組骨折愈合后3個月為17.2%±2.8%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論 后路寰樞椎釘棒固定非融合治療Ⅱ型齒狀突骨折效果良好，患者能夠最大限度保留頸椎旋轉活動范圍，降低頸椎功能障礙。

齒狀突骨折; 釘棒固定; 非融合；寰樞融合術

新鮮Ⅱ型齒狀突骨折多為不穩(wěn)定骨折，大都需要手術治療。目前對于不穩(wěn)定齒狀突Ⅱ型骨折的最佳治療方法仍存在爭議[1]。齒狀突螺釘能保留寰樞椎的旋轉運動功能，被認為是治療Grauer ⅡA型和ⅡB型齒狀突骨折的最佳方法。但是齒狀突螺釘不適合于ⅡC型骨折、復位不佳、骨質疏松等類型的齒狀突骨折[2]。后路寰樞椎釘棒固定融合能恢復寰樞椎的穩(wěn)定性，但是卻喪失了寰樞椎的旋轉功能。本研究對我科2013年1月～2015年6月收治的不適合行前路齒狀突螺釘的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者采用一期后路寰樞椎釘棒內固定而不進行植骨融合、骨折愈合后二期取出內固定裝置的方法，以保留寰樞椎的旋轉功能，并與傳統的寰樞椎固定融合相比較，觀察術后頸椎旋轉運動功能及臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：① Grauer ⅡC型骨折；② 骨折復位不佳；③ 老年骨質疏松患者；④ 樞椎椎體存在縱向骨折線或骨折線波及關節(jié)面的側塊骨折；⑤ 特殊體型不適合行前路齒狀突螺釘固定，如短頸、桶狀胸或胸椎后凸畸形者。排除標準：① Grauer Ⅱ A、Ⅱ B型骨折；② 伴有寰椎橫韌帶斷裂；③ 超過3個月的齒狀突骨折不愈合；④ 齒狀突病理性骨折。

1.2 病例資料 本組納入17例，患者均伴有頸痛及頸椎活動受限，無明顯神經損傷及嚴重合并傷。術前均攝頸椎正位、側位、張口位X線片，行頸椎三維CT、頸椎MRI等檢查；均行顱骨牽引，牽引重量2～3 kg。按是否融合分為兩組：① 非融合組：一期行后路寰樞椎釘棒復位暫時內固定，不進行植骨融合，骨折愈合后拆除內固定。9例，男6例，女3例，年齡25～69歲；車禍傷5例，墜落傷4例。② 融合組：行后路寰樞椎釘棒復位內固定的同時，行寰樞椎植骨融合。8例，男5例，女3例，年齡31～62歲；車禍傷4例，墜落傷4例。

1.3 手術方法 插管全身麻醉?；颊吒┡P位，頸椎適當前屈位。C臂機透視了解骨折復位情況，如復位不佳則透視下徒手顱骨牽引使骨折解剖復位，并持續(xù)顱骨牽引，牽引重量2 kg。頸后正中縱向切口，由枕后隆突至C2棘突，切口長6～8 cm。骨膜下剝離，向兩側顯露枕骨、C1后弓、C2側塊，保留附麗在C2棘突的頸半棘肌。用神經剝離子探查寰椎側塊的內緣，并將C2神經根和靜脈叢略向下推開，顯露寰椎椎弓根下壁、內側壁[3]。寰椎椎弓根螺釘的進釘點位于樞椎側塊中線上。距寰椎后弓上緣至少3 mm，內斜10°，上斜5°。樞椎椎弓根螺釘的進釘點位于樞椎側塊內上象限，顯露樞椎椎板上緣和椎弓內緣后直視下進釘，內斜25°，上斜25°。攻絲后置入寰樞椎螺釘，置入預彎的連接棒。透視證實齒狀突骨折及寰椎移位均復位滿意后，非融合組不進行植骨，留置引流，直接關閉切口；融合組用磨鉆將寰椎后弓、樞椎椎板及寰樞關節(jié)磨成粗糙面，取髂后上棘骨塊，修剪后植于植骨床上，留置引流，關閉切口。

1.4 術后處理 去除顱骨牽引，頸托制動。術后24～48 h拔除引流管后佩戴頭頸胸支具下床活動。外固定至骨折愈合。術后3、6個月行X線、CT檢查，半年后每個月復查頸椎X線及CT，放射學評估由不參與診治的獨立影像科醫(yī)生完成。當CT顯示骨折端出現骨小梁通過、骨折線消失時認為骨折骨性愈合。非融合組證實齒狀突骨折骨性愈合后行二期內固定取出術：全身麻醉下患者俯臥位，沿原頸后正中縱向切口，暴露并取出螺母及連接棒(將頸椎置于過屈、過伸位，透視證實無寰樞椎不穩(wěn)和脫位后，取出寰樞椎螺釘，關閉切口)。

1.5 評估指標 ① 頸痛VAS評分：非融合組內固定拆除后3個月、融合組骨折愈合后3個月進行頸痛VAS評分。② 頸椎旋轉度：頸椎總體旋轉度為頸椎向左、向右旋轉角度之和，非融合組內固定拆除后3個月、融合組骨折愈合后3個月評估頸椎旋轉度。③ 頸椎功能障礙指數(NDI)：根據NDI評分量表[4]進行評分，非融合組內固定拆除后3個月、融合組骨折愈合后3個月評估NDI。④ 骨折愈合時間：頸椎CT顯示骨性愈合的時間為骨折愈合時間。

2 結果

2.1 手術情況 17例均成功采用寰樞椎短節(jié)段釘棒固定，骨折復位均滿意?？偣渤晒χ踩? 3.5 mm、長度24～28 mm的寰樞椎螺釘68枚；手術時間1.5～3.0 h；出血量80～200 ml。未發(fā)生脊髓損傷、椎動脈損傷以及難以控制的寰樞椎靜脈叢出血。

2.2 骨折愈合時間及頸痛VAS評分 17例均獲得隨訪，時間12～20(16.1±2.1)個月。骨折愈合時間：非融合組為6～14(10.1±2.4)個月，融合組為7～16(10.3±3.2)個月，兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義(t=0.154，P>0.05)。所有患者頸痛癥狀較術前得到明顯改善，頸痛VAS評分：非融合組內固定拆除后3個月為(1.3±0.7)分，融合組骨折愈合后3個月為(2.2±0.7)分，兩組比較差異有統計學意義(t=2.497，P<0.05)。

2.3 頸椎功能評估 非融合組CT顯示骨折愈合后即拆除內固定，內固定拆除時間為6～14(10.1±2.4)個月，內固定拆除后3個月頸椎旋轉度為142.5°±10.3°；融合組骨折愈合后3個月頸椎旋轉度為80.0°±7.5°，兩組比較差異有統計學意義(t=10.591，P<0.01)。非融合組內固定拆除后3個月NDI為2.3%±1.2%，融合組骨折愈合后3個月NDI為17.2%±2.8%，兩組比較差異有統計學意義(t=12.889，P<0.01)。

2.4 兩組典型病例 見圖1、2。

3 討論

3.1 新鮮Ⅱ型齒狀突骨折的治療方法 對于新鮮Ⅱ型齒狀突骨折，傳統的治療方法包括Halo-vest、前路齒狀突螺釘固定以及后路寰樞椎固定融合。Halo-vest對原始無移位的ⅡA型和Ⅲ型骨折效果好，但適應證有限且并發(fā)癥多，容易發(fā)生再移位[5]。前路齒狀突螺釘固定適合于ⅡB型骨折，能保留寰樞椎旋轉功能，骨折愈合率相對較高，但是不適合ⅡC型骨折、齒狀突骨折端復位不佳者、嚴重骨質疏松者、合并橫韌帶損傷者等，局限性明顯。后路寰樞椎固定融合適用于不適合行前路齒狀突螺釘固定者[6]，但是植骨融合后，喪失了寰樞椎的旋轉功能，且對下頸椎力線也產生不良影響。寰樞椎旋轉功能占頸椎總體旋轉度的50%～60%，因此，患者的頸椎總體旋轉功能也將受到明顯影響。本研究對于不適合行齒狀突螺釘固定的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折采用后路寰樞椎釘棒內固定的治療方法。

圖1 非融合組患者，男，68歲，車禍傷，新鮮ⅡC型齒狀突骨折 A.術前頸椎側位X線片，顯示齒狀突骨折，頸椎生理曲度變直；B.術前CT矢狀位重建，顯示齒狀突骨折，骨折線呈前下斜向后上；C.術前矢狀位MRI，顯示脊髓無壓迫挫傷；D.術前橫斷位MRI，顯示寰椎橫韌帶完整無斷裂；E.術后矢狀位CT，顯示齒狀突骨折端復位滿意；F.術后頸椎側位X線片，顯示齒狀突骨折端復位，生理性前凸恢復；G.術后9個月矢狀位CT，顯示齒狀突骨折達到骨性愈合；H.內固定拆除術后頸椎側位X線片，顯示寰樞椎內固定拆除；I.內固定拆除術后3個月，頸椎左側旋轉約70°，右側旋轉約70°

圖2 融合組患者，男，40歲，高處墜落傷，新鮮ⅡC型齒狀突骨折，不適合行前路齒狀突螺釘固定 A.術前頸椎側位X線片，顯示齒狀突骨折；B.術前CT矢狀位重建，顯示齒狀突骨折，骨折線呈前下斜向后上，寰椎向前脫位；C.術前矢狀位MRI，顯示脊髓無壓迫挫傷；D.術后矢狀位CT，顯示齒狀突骨折端復位滿意，后方植骨融合；E.術后10個月頸椎側位X線片，顯示齒狀突骨折骨性愈合；F.術后10個月，頸椎右側旋轉約40°，左側旋轉約40°

3.2 新鮮Ⅱ型齒狀突骨折后路寰樞椎釘棒內固定的骨折愈合率 保守治療新鮮Ⅱ型齒狀突骨折不愈合率較高，應用普通支具不愈合率高達20%～60%[7]。齒狀突螺釘固定的骨折不愈合率近20%，平均愈合率達82%，但骨折愈合時間長，需1年以上。而后路寰樞椎釘棒內固定提供了良好的三維穩(wěn)定性，具有良好的抗旋轉功能，堅強固定有利于骨折愈合，而且具有一定的提拉復位功能，可確保齒狀突骨折解剖復位和寰樞椎間解剖復位，為齒狀突骨折骨性愈合創(chuàng)造了絕佳的內固定條件。黃大耿 等[8]報道后路寰樞椎釘棒固定治療Ⅱ型齒狀突骨折的骨折愈合率達92.1%。本研究17例患者均達到骨性愈合，平均愈合時間9個月，均優(yōu)于前路齒狀突螺釘固定。

3.3 寰樞椎后路釘棒內固定保留新鮮Ⅱ型齒狀突骨折術后寰樞椎旋轉功能的可行性 Harms et al(2001年)介紹寰樞椎后路釘棒固定技術時，提出可以先期固定、后期取出內固定而部分保留寰樞椎的旋轉功能，但并無相關的臨床應用報道。國內外有較多的研究評估了各種治療方法治療新鮮Ⅱ型齒狀突骨折的療效，但是比較后路寰樞椎釘棒內固定融合與非融合的研究不多。Rizvi et al[9]比較了前路齒狀突螺釘與后路寰樞椎固定融合的療效，發(fā)現后路寰樞椎固定融合造成更嚴重的頸椎僵硬度。馬向陽 等[10]報道，對不適合前路齒狀突螺釘固定的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者，采用一期后路寰樞椎釘棒固定非融合、二期取出內固定的方法可保留寰樞椎的旋轉功能。韓斌 等[11]報道，后路寰樞椎椎弓根內固定非融合治療不適合前路齒突螺釘固定的Ⅱ型齒狀突骨折，可以在一定程度上保留寰樞椎的旋轉活動度，頸椎總體旋轉活動度下降至同年齡組、同性別正常人群78.2%。Guo et al[12]比較了后路寰樞椎釘棒固定融合與非融合的臨床療效，發(fā)現非融合能降低頸椎的僵硬度及功能障礙。本研究比較了后路寰樞椎釘棒暫時固定非融合與永久固定融合的臨床療效，包括頸痛VAS評分、頸椎旋轉度、NDI、骨折愈合時間，結果表明，非融合組頸痛VAS評分和NDI均低于融合組，頸椎旋轉度優(yōu)于融合組，兩組的骨折愈合時間無明顯差異。鑒于此，可以相信采用本項技術治療新鮮Ⅱ型齒狀突骨折能夠最大限度保留頸椎旋轉功能，降低頸椎功能障礙。

3.4 寰樞椎后路釘棒暫時固定非融合手術的適應證及禁忌證 Grauer ⅡC型齒狀突骨折是本術式的主要適應證，其他一些如骨折復位不佳、老年骨質疏松患者、樞椎椎體存在縱向骨折線、特殊體型不適合行前路齒狀突螺釘固定者也可作為適應證。對于GrauerⅡA和ⅡB型骨折，因其分別可以通過保守治療、前路齒狀突螺釘固定取得良好的療效，而齒狀突骨折合并寰椎橫韌帶斷裂則需行后路寰樞椎融合獲得寰樞椎的穩(wěn)定，故均應視為本術式的禁忌證。

3.5 取出內固定時間 本組病例發(fā)現骨折愈合后就及時取出內固定。觀察發(fā)現，內固定取出越早患者頸椎旋轉功能恢復也越快、越完全。這可能和寰樞關節(jié)固定越久關節(jié)越僵硬有關。

3.6 本研究的不足 本研究病例數較少、隨訪時間較短，是一項初步的研究，無法對所保留旋轉活動度的潛在影響因素(如年齡、性別、內固定時間等)進行有效的統計學分析；其次，本研究沒有對其他治療方法的療效與非融合進行比較。未來研究需要增加病例數及隨訪時間，并與其他治療方法的療效進行比較。

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(接收日期：2017-04-06)

Comparison of clinical outcomes of posterior C1～C2temporary screw-rod fixation without fusion and C1～C2fusion for type Ⅱ odontoid fractures

MOTing-ting,ZHANGWen-bin,LIHong-jie,FANGChun-yang

(SectionⅢ，DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofWenlingCity,Wenling,Zhejiang317500,China)

Objective To compare the clinical outcomes between the posterior C1～C2temporary screw-rod fixation technique and the posterior C1～C2fusion technique in the treatment of typeⅡodontoid fracture.Methods Seventeen patients with type Ⅱodontoid fractures were enrolled,and were randomly divided into non-fusion group (9 cases) and fusion group(8 cases).Non-fusion group was treated by using temporary C1～C2pedicle screw-rod fixation and without fusion,and fusion group was treated by using C1～C2pedicle screw fixation with fusion.The differences between the two groups in the visual analogue scale (VAS) for neck pain, degree of cervical rotation, neck disability index (NDI)and fracture healing time were analyzed. Results All pedicle screws were successfully placed and satisfactory fracture reduction was achieved and maintained by internal fixation in all of the 17 patients,and no neurovascular injury was noted.All cases were followed up for 12～20(16.1±2.1) months. The fracture healing time in non-fusion group was 6～14(10.1±2.4)months,and was 7～16(10.3±3.2) months in fusion group.There was no significant difference between two groups(P>0.05).The neck pain was released significantly after operation.The neck pain VAS in non-fusion group at 3 months after removal of internal fixation was (1.3±0.7),and was (2.2±0.7) in fusion group at 3 months after fracture healing. There was statistically significant difference between two groups(P<0.05).The cervical rotation was 142.5°±10.3° in non-fusion group at 3 months after removal of internal fixation,and was 80.0°±7.5° in fusion group at 3 months after fracture healing.There was statistically significant difference between two groups(P<0.01). NDI was 2.3%±1.2% in non-fusion group at 3 months after removal of internal fixation,and was 17.2%±2.8% in fusion group at 3 months after fracture healing. There was statistically significant difference between two groups (P<0.01).Conclusions The clinical outcomes of posterior C1～C2temporary screw-rod fixation without fusion in the treatment of typeⅡodontoid fractures are good.Patients can retain the maximum cervical rotation range, and reduce cervical dysfunction.

odontoid fractures; screw-rod fixation; nonfusion;atlantoaxial fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.004

溫嶺市第一人民醫(yī)院骨三科,浙江 溫嶺 317500

莫挺挺,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事脊柱、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:ricemo@163.com

R 683.2；R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0272-04