腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療對食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及對免疫能力、愈合進(jìn)程及營養(yǎng)恢復(fù)的影響

靳智勇 任海燕 梁俊國

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，呼和浩特010050)

腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療對食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及對免疫能力、愈合進(jìn)程及營養(yǎng)恢復(fù)的影響

靳智勇 任海燕①梁俊國

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，呼和浩特010050)

目的：探討腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療對食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防效果及對患者免疫功能、愈合進(jìn)程及營養(yǎng)恢復(fù)的影響。方法：回顧性分析90例行手術(shù)治療的食管癌患者臨床資料，根據(jù)其術(shù)后營養(yǎng)輔助治療方式分為A(n=34)、B(n=30)、C(n=26)三組。A組接受免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)(瑞能)輔助治療方案，B組采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)(能全力)輔助治療方案，兩組均于術(shù)后第1天、第2天及第3～7天給予全量的25%、50%和100%后，逐日減少劑量直至過渡到正常飲食；C組接受腸外營養(yǎng)輔助治療方案，術(shù)后第1天起靜脈輸注葡萄糖、維生素、氨基酸等混合液，以125.52 kJ/kg計(jì)算，應(yīng)用8～10 d后逐漸過渡至正常飲食。觀察對比三組受試者術(shù)后吻合口瘺、肺部感染、切口感染發(fā)生率及創(chuàng)口愈合時(shí)間、總住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間差異，記錄其術(shù)前及術(shù)后第1、8天時(shí)免疫指標(biāo)[T淋巴細(xì)胞及其亞群(CD3+、CD4+、CD8+)]、炎癥因子[C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-6]、營養(yǎng)指標(biāo)[血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)]變化情況。結(jié)果：①三組術(shù)后吻合口瘺及肺部感染發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且C組發(fā)生率顯著高于其他兩組(P<0.05)。②三組創(chuàng)口愈合時(shí)間、總住院時(shí)間及首次排氣時(shí)間對比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且C組均長于其他兩組(P<0.05)。③術(shù)后第1天，三組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)水平及TP、ALB等營養(yǎng)指標(biāo)水平均較術(shù)前顯著降低，CD8+水平及CRP、IL-6等炎癥因子水平則較術(shù)前顯著提升(P<0.05),但組間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第8天,三組各營養(yǎng)指標(biāo)仍明顯低于術(shù)前，但A、B組顯著高于C組(P<0.05)；各炎癥因子指標(biāo)仍顯著高于術(shù)前(P<0.05)，但A、B組顯著低于C組(P<0.05)。三組中A組術(shù)后第8天各免疫指標(biāo)與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前降低，CD8+水平則明顯提升(P<0.05)。結(jié)論：食管癌患者術(shù)后予以腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療方案，能有效改善其預(yù)后質(zhì)量，對縮短愈合進(jìn)程、提升機(jī)體免疫功能、改善營養(yǎng)狀態(tài)等具有積極影響。

腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療；食管癌；吻合口瘺；預(yù)防；免疫能力；愈合進(jìn)程；營養(yǎng)恢復(fù)

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，早期癥狀具有一定隱匿性，僅部分患者吞咽粗硬食物時(shí)出現(xiàn)不適感，一旦進(jìn)展至中晚期后，大部分患者表現(xiàn)為進(jìn)行性咽下困難癥狀[1]，對其正常飲水、進(jìn)食等均存在不良影響。隨著相關(guān)研究的深入，越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)在食管癌患者術(shù)前或術(shù)后予以營養(yǎng)輔助治療，能在短期內(nèi)調(diào)節(jié)機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，以提升機(jī)體耐受力和免疫力[2]，利于改善手術(shù)治療效果，幫助患者獲得理想的預(yù)后質(zhì)量。當(dāng)前臨床常用的營養(yǎng)輔助治療方案可大致分為腸內(nèi)和腸外兩種。近年來，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和相關(guān)認(rèn)知的加深，腸內(nèi)營養(yǎng)在消化道腫瘤中的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大[3]，以其為基礎(chǔ)衍生而出的多種新型腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案也備受關(guān)注。免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)在常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上提升精氨酸、谷氨酰胺等特殊營養(yǎng)成分比例，試圖以此進(jìn)一步提升機(jī)體免疫力，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)口愈合，為患者達(dá)到良好的預(yù)后效果創(chuàng)造條件。本研究為探究不同營養(yǎng)輔助治療方案對食管癌患者術(shù)后免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)及愈合進(jìn)程的影響差異，回顧性分析90例行手術(shù)治療的食管癌患者臨床資料，旨在尋求更切實(shí)可行且療效確切的營養(yǎng)輔助治療方案，以提升食管癌患者存活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2013年2月至2014年4月入我院行外科手術(shù)治療的90例食管癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理檢查確診且符合《消化道腫瘤診斷與治療》中食管癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)外科手術(shù)治療適應(yīng)癥的患者[4]；②符合中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)2015年擬定的《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南(2015)》中營養(yǎng)輔助治療適應(yīng)證的患者[5]；③臨床資料完整的患者；④術(shù)前了解并自愿簽署知情同意書的患者；⑤經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①相關(guān)治療禁忌證的患者；②合并嚴(yán)重臟器功能障礙、器質(zhì)性病變、自身免疫性疾病、凝血功能障礙或其他原發(fā)性惡性腫瘤的患者；③合并精神疾病或意識(shí)障礙的患者；④中途更換術(shù)式、更改營養(yǎng)輔助治療方案、轉(zhuǎn)院、死亡或隨訪期失聯(lián)的患者；⑤未成年或年齡超過80歲的患者；⑥治療依從性不足的患者；⑦術(shù)前或術(shù)后接受化療、放療者；⑧術(shù)前存在營養(yǎng)不良[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤15 kg/m2]者。此次入組受試者均根據(jù)其術(shù)后營養(yǎng)輔助治療方式分為A(n=34)、B(n=30)、C(n=26)三組，其性別、年齡、BMI、腫瘤位置等基本資料比較，差異無統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,詳見表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 三組患者均參考《消化道腫瘤診斷與治療》中相關(guān)要求完成外科手術(shù)治療[4]。術(shù)后，A組接受免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療方案:腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)(商品名稱:瑞能，生產(chǎn)企業(yè):華瑞制藥有限公司，規(guī)格:200 ml/瓶，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20040722)，術(shù)后第1天予以目標(biāo)熱量的25%，術(shù)后第2天予以目標(biāo)熱量的50%，術(shù)后第3～7 天予以全量后，逐日減少劑量直至過渡到正常飲食。B組采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療方案:腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)[商品名稱:能全力，生產(chǎn)企業(yè):紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，規(guī)格:500 ml/瓶，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20030011]，術(shù)后第1天予以目標(biāo)熱量的25%，術(shù)后第2天予以目標(biāo)熱量的50%，術(shù)后第3～7天予以全量，后逐日減少劑量直至過渡到正常飲食。C組接受腸外營養(yǎng)輔助治療方案:術(shù)后第1天起，靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、維生素和電解質(zhì)混合液，總熱量以125.52 kJ/kg計(jì)算，應(yīng)用8～10 d后逐漸過渡至正常飲食。

GroupsnGender(male/famale),nAgeBMI(kg/m2)TumorpositioncaseMiddleLowerAgroup3422/1255.9±6.822.3±1.5259Bgroup3020/1056.0±6.922.2±1.6228Cgroup2618/856.1±6.822.3±1.5197F/Z-2.1522.0531.5392.863P-0.8230.8410.9510.726

表2 三組患者術(shù)后感染情況比較[n(%)]

Tab.2 Comparison of infection in three groups after surgery[n(%)]

GroupsnAnastomoticfistulacaseLunginfectioncaseInfectionofincisionalwoundcaseAgroup342(5.9)1)1(2.9)1)1(2.9)Bgroup305(16.7)1)4(13.3)1)1(3.3)Cgroup269(34.6)6(23.1)3(11.5)Z-9.5549.6323.513P-0.0210.0160.521

Note：Compared C group,1)P<0.05.

1.2.2 指標(biāo)檢測方法 三組受試者均于術(shù)前、術(shù)后第1、8天抽取晨起空腹肘前靜脈血10 ml，使用BD FACSCalibur 型流式細(xì)胞儀檢查T淋巴細(xì)胞及其亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平；使用羅氏 Modular P800型全自動(dòng)生化分析儀檢測營養(yǎng)指標(biāo)(TP、ALB)；放射免疫法測定IL-6水平；免疫比濁法測定CRP水平。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察對比三組受試者術(shù)后吻合口瘺、肺部感染、切口感染發(fā)生率及創(chuàng)口愈合時(shí)間、總住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間差異，記錄其術(shù)前及術(shù)后第1、8天時(shí)免疫指標(biāo)[T淋巴細(xì)胞及其亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)]、炎癥因子(CRP、IL-6)、營養(yǎng)指標(biāo)(TP、ALB)變化情況。

GroupsnWoundhealingtime(d)Totalhospitaltime(d)Firsttimevent(h)Agroup3415.6±5.21)9.6±3.51)45.9±10.61)Bgroup3018.5±5.91)10.2±3.31)47.3±10.51)Cgroup2626.8±6.215.4±3.856.7±10.0F-15.63212.63813.523P-0.0000.0000.000

Note：Compared with C group,1)P<0.05.

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后感染情況比較 三組術(shù)后吻合口瘺及肺部感染發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且C組發(fā)生率顯著高于其他兩組(P<0.05)；三組切口感染對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

2.2 三組患者圍術(shù)期恢復(fù)指標(biāo)比較 三組創(chuàng)口愈合時(shí)間、總住院時(shí)間及首次排氣時(shí)間對比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且C組均長于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

2.3 三組患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較 術(shù)前，三組患者T淋巴細(xì)胞及其亞群檢測結(jié)果對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天，三組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均較術(shù)前顯著降低，CD8+則較術(shù)前顯著提升，手術(shù)前后各指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但組間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第8天,三組中除A組各指標(biāo)與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均顯著低于術(shù)前，CD8+則明顯高于術(shù)前水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

IndexGroupsnPreoperationFirstdayofpostoperationEighthdayofpostoperationCD3+(%)Agroup3447.5±5.338.1±3.52)46.9±5.31)Bgroup3047.5±4.438.8±3.82)41.1±5.11)2)Cgroup2647.6±4.337.9±3.62)38.6±5.22)F-2.0525.12317.632P-0.8590.3150.000CD4+(%)Agroup3436.5±5.229.9±4.72)35.5±2.61)Bgroup3036.6±5.329.7±4.92)33.2±2.11)2)Cgroup2636.6±5.229.8±4.82)31.1±2.02)F-1.0954.18314.535P-0.9750.4010.000CD8+(%)Agroup3426.3±3.730.5±3.82)26.1±1.71)Bgroup3026.5±3.830.4±3.82)27.5±1.51)2)Cgroup2626.4±3.730.5±3.72)28.5±1.32)F-3.1173.45612.638P-0.6550.5710.000CD4+/CD8+Agroup341.4±0.21.0±0.22)1.4±0.11)Bgroup301.3±0.30.9±0.32)1.3±0.11)2)Cgroup261.4±0.21.0±0.22)1.1±0.22)F-3.5183.14415.935P-0.5080.6130.000

Note：Compared with that in group C in the same period,1)P<0.05；compared with that in the same group before surgery,2)P<0.05.

2.4 三組患者手術(shù)前后炎癥因子指標(biāo)比較 術(shù)前，三組患者各炎癥因子檢測結(jié)果對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天，三組患者CRP、IL-6水平均較術(shù)前顯著提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但組間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第8天,三組上述指標(biāo)仍明顯高于術(shù)前(P<0.05)，但A、B組顯著低于C組(P<0.05)，詳見表5。

2.5 三組手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 術(shù)前，三組患者各營養(yǎng)指標(biāo)檢測結(jié)果對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天，三組患者TP、ALB水平均較術(shù)前顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但組間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第8天,三組上述指標(biāo)仍明顯低于術(shù)前(P<0.05)，但A、B組顯著高于C組(P<0.05)，詳見表6。

IndexGroupsnPreoporationFirstdayofpostoperationEighthdayofpostoperationCRP(mg/L)Agroup342.7±1.238.9±3.22)4.3±1.21)2)Bgroup302.8±1.138.5±3.22)8.9±2.51)2)Cgroup262.9±1.238.7±3.42)13.2±3.32)F-2.1532.05325.305P-0.8110.8410.000IL-6(pg/ml)Agroup34279.5±135.4516.3±254.32)344.6±69.61)2)Bgroup30281.63±134.2517.7±255.02)413.5±62.21)2)Cgroup26280.3±133.9516.9±254.92)471.3±61.92)F-3.5394.12521.535P-0.4770.4590.000

Note：Compared with that in group C in the same period，1)P<0.05；compared with that in the same group before surgery，2)P<0.05.

IndexGroupsnPreoperationFirstdayofpostoperationEighthdayofpostoperationTP,g/LAgroup3466.2±3.957.7±4.32)64.7±2.81)2)Bgroup3066.3±3.857.8±4.22)62.0±2.51)2)Cgroup2666.1±3.957.8±4.32)59.3±2.42)F-2.2493.41920.159P-0.7790.5900.000ALB,g/LAgroup3439.3±2.628.9±2.72)37.0±2.51)2)Bgroup3039.2±2.528.8±2.82)34.9±2.61)2)Cgroup2639.3±2.628.7±2.92)31.5±2.92)F-3.2533.54218.325P-0.6050.4610.000

Note：Compared with that in group C in the same period,1)P<0.05；compared with that in the same group before surgery,2)P<0.05.

3 討論

3.1 食管癌的研究進(jìn)展 據(jù)不完全資料統(tǒng)計(jì)，全球每年30萬以上的食管癌患者死亡，我國作為該疾病的高發(fā)地區(qū)之一，每年的病死率約占全球病死患者的50%[6]，對患者生命健康安全威脅極大。因食管癌的高發(fā)病率和高死亡率，越來越多學(xué)者將其作為重點(diǎn)研究對象，臨床涉及食管癌發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、治療方法等內(nèi)容的報(bào)道也日益增多[7-10]

相關(guān)研究指出，食管癌以40歲以上的中老年人為主要患病群體，男性發(fā)病率高于女性[8]；大部分病情發(fā)展至中晚期的患者存在典型的進(jìn)行性咽下困難癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能連水或唾液等流質(zhì)物質(zhì)也難以吞咽，可引起消瘦、脫水或無力表現(xiàn)，使其難以耐受放化療或手術(shù)，對治療工作的開展不利。

3.2 不同營養(yǎng)輔助治療對食管癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響分析 由于瘤體對機(jī)體營養(yǎng)的消耗和患者因吞咽困難致食物攝入量少，食管癌患者即使符合手術(shù)的相關(guān)適應(yīng)證，也易因機(jī)體過度的蛋白質(zhì)-熱量消耗引起的營養(yǎng)不良影響手術(shù)效果；加之手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)加劇、炎癥反應(yīng)升高，部分受試者術(shù)后可能出現(xiàn)較明顯的免疫功能和代謝功能受損情況[9]，輕則加劇營養(yǎng)不良程度，影響預(yù)后質(zhì)量；重則引發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生，威脅其生命健康安全。

自“靜脈高營養(yǎng)”理念在世紀(jì)20世紀(jì)60年代被首次提出以來，臨床對外科營養(yǎng)支持的研究日益深入，相關(guān)治療干預(yù)手段也不斷發(fā)展、革新。當(dāng)前越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，外科營養(yǎng)支持不能僅停留于維護(hù)能量和氮平衡，還應(yīng)當(dāng)以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、降低炎癥反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)等為目的[10]，以此最大程度地維護(hù)機(jī)體組織及細(xì)胞功能，減輕疾病與手術(shù)對機(jī)體的損害程度，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸、改善其預(yù)后質(zhì)量。術(shù)前予以食管癌患者相關(guān)腸內(nèi)外營養(yǎng)輔助治療，能通過調(diào)節(jié)其術(shù)前機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，以提升及機(jī)體耐受性和免疫力，幫助患者盡快達(dá)到最佳手術(shù)狀態(tài)，從而提高治療效率，節(jié)省寶貴的治療時(shí)間[11]。為術(shù)后營養(yǎng)治療利于調(diào)節(jié)患者術(shù)后的機(jī)體狀態(tài)，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷對預(yù)后的不良影響，從而達(dá)到改善受試者術(shù)后恢復(fù)效果的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，接受營養(yǎng)輔助治療的三組食管癌受試者術(shù)后第1天均出現(xiàn)明顯的免疫功能降低、炎癥因子水平升高、營養(yǎng)狀態(tài)減弱等反應(yīng)，且組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明手術(shù)創(chuàng)傷可在一定程度上影響患者術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)，對其預(yù)后不利，需引起臨床重視，及早予以相關(guān)干預(yù)措施，最大限度地調(diào)節(jié)機(jī)體狀態(tài)，以滿足術(shù)后恢復(fù)需求。而三組受試者中，予以腸外營養(yǎng)輔助治療的C組基本完成治療措施后，炎癥因子水平仍明顯高于術(shù)前及A、B組檢測結(jié)果，免疫指標(biāo)及營養(yǎng)評估指標(biāo)則顯著低于術(shù)前和其他兩組受試者，證實(shí)該營養(yǎng)輔助治療方案不及腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)效果突出，對機(jī)體炎癥反應(yīng)的抑制作用及對免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)節(jié)作用弱于腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，建議腸內(nèi)營養(yǎng)治療耐受的患者予以此方案，提高預(yù)后水平。有學(xué)者報(bào)道中得到類似結(jié)論[12]，其認(rèn)為腸道作為機(jī)體免疫系統(tǒng)的主要場所之一，在正常免疫防預(yù)中發(fā)揮積極作用。腸外營養(yǎng)干預(yù)雖能在短期內(nèi)補(bǔ)充機(jī)體所需的氮、能量、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)，以滿足其正常運(yùn)作需求，但長期干預(yù)可能損傷機(jī)體細(xì)胞免疫功能，促CD3+、CD4+及CD4+/CD8+等水平降低，削弱機(jī)體免疫功能[13]。而腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療則能通過模擬正常的生理狀態(tài)，使腸黏膜同營養(yǎng)物質(zhì)接觸，以維持腸黏膜的活性和免疫屏障作用，糾正患者免疫抑制情況，促門靜脈循環(huán)恢復(fù)[14]，達(dá)到調(diào)節(jié)免疫力及營養(yǎng)狀態(tài)、改善預(yù)后質(zhì)量的目的。

隨著相關(guān)研究的深入，部分學(xué)者在免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療對消化道腫瘤患者預(yù)后影響等方面也取得一定成果[15]。本研究也將其納入探究范圍，發(fā)現(xiàn)采用富含谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸等特殊營養(yǎng)成分的TPF-T——瑞能，相較于常規(guī)的TPF——能全力對受試者術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)及機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)效果更突出，同劉蓮等[16]報(bào)道結(jié)論基本一致。該學(xué)者認(rèn)為短期應(yīng)用常規(guī)營養(yǎng)輔助治療難以完全糾正手術(shù)創(chuàng)傷引起的機(jī)體免疫功能抑制反應(yīng)，不利于患者預(yù)后恢復(fù)，可能增加其術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；而瑞能相較于能全力增加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸等特殊營養(yǎng)物質(zhì)比例，能通過補(bǔ)充氨基酸水平刺激機(jī)體蛋白質(zhì)合成，以補(bǔ)充谷氨酰胺為快速增生細(xì)胞提供能量，達(dá)到調(diào)節(jié)免疫功能的目的；ω-3多不飽和脂肪酸則對抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)腸道屏障作用有利，能通過降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)幫助患者獲得良好的預(yù)后狀態(tài)。趙得新等[17]學(xué)者則指出，予以免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率同腸外營養(yǎng)治療組無顯著差異，與本研究結(jié)論不符，猜測造成此差異的原因同研究樣本量、患者個(gè)體因素不同相關(guān)，可進(jìn)一步分析后予以證實(shí)。

除術(shù)后營養(yǎng)輔助方式的選擇外，有學(xué)者還將腸內(nèi)營養(yǎng)的治療時(shí)機(jī)作為主要研究對象[18-20]，認(rèn)為腹部手術(shù)患者6 h后，胃腸的蠕動(dòng)、吸收等功能即可基本恢復(fù)，食管癌患者并非對胃腸臟器進(jìn)行有創(chuàng)治療，故對腹腔的干擾較小，使得此類受試者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更短，更應(yīng)進(jìn)行早期治療干預(yù)措施，以盡快調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后質(zhì)量。本研究僅針對不同營養(yǎng)輔助方案對食管癌患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響差異予以分析，并未將治療時(shí)機(jī)納入探究范圍，可擴(kuò)大樣本量后將其作為后續(xù)研究課題展開深入研究。

3.3 本研究的不足 本研究雖取得一定成果，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療相較于常規(guī)的腸外營養(yǎng)治療，對促進(jìn)食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)效果更突出，更利于機(jī)體提高免疫力，降低吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；在常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療基礎(chǔ)上予以谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸等特殊營養(yǎng)成分的補(bǔ)充，可進(jìn)一步縮短愈合進(jìn)程，利于患者盡快恢復(fù)機(jī)體理想狀態(tài)，對減輕手術(shù)創(chuàng)傷及癌細(xì)胞侵襲產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)、改善預(yù)后效果等具有積極影響。但受樣本量、隨訪時(shí)間、受試者年齡、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)方式、體質(zhì)等個(gè)體因素的影響，仍有部分結(jié)論同其他報(bào)道內(nèi)容存在差異，可擴(kuò)大樣本量并盡可能排除相關(guān)干擾因素后予以進(jìn)一步證實(shí)，以完善結(jié)論，提高研究的準(zhǔn)確性。

綜上所述，食管癌患者術(shù)后予以腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療方案，能促進(jìn)其營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)，對縮短愈合進(jìn)程、提升機(jī)體免疫功能、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)等具有積極影響，對患者預(yù)后恢復(fù)有利。

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[收稿2017-02-03]

(編輯 許四平 劉格格)

Effects of enteral nutrition assisted therapy in preventing postoperative anastomotic fistula in patients with esophageal cancer and its influence on immunity,healing process and nutritional recovery

JINZhi-Yong,RENHai-Yan，LIANGJun-Guo.

TheDepartmentofThoracicSurgery,theAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Huhhot010050，China

Objective:To investigate the effects of enteral nutrition assisted therapy in preventing postoperative anastomotic fistula in patients with esophageal cancer and its influence on immunity,healing process and nutritional recovery.Methods: The clinical data of 90 cases of patients with esophageal cancer who underwent surgical treatment were retrospectively analyzed.According to the mode of postoperative nutritional support,the patients were divided into group A(n=34),B(n=30)and C(n=26)three groups.Group A was treated by immune-enhancing enteral nutrition(Supportan)assisted therapy.Group B was treated with routine enternal nutrition(Nutrison Fibre)assisted therapy.Both of the two groups were treated with 25%,50% and 100% of the full dose on the 1st,2nd and 3rd-7th day after surgery.Later,the dose was reduced day by day till normal diet.Group C was treated by parenteral nutrition assisted therapy.Since the 1st day after surgery,patients in group C were intravenously injected with glucose,vita min and a mino acid mixed liquid calculated by 125.52 kJ/kg.8-10 d later,patients gradually transited to the normal diet.The incidence rates of anastomotic fistula,pulmonary infection and incision infection,wound healing time,total hospitalization time and initial exhaust time were observed and compared between the three groups.The changes of immune index [T lymphocytes and its subsets(CD3+,CD4+,CD8+)],inflammatory factors[C reactive protein(CRP),IL-6]and nutrition indexes[serum total protein(TP),albumin(ALB)]before surgery,on the 1st and 8th day after surgery were recorded.Results: ①There were significant differences in the incidence rates of postoperative anastomotic fistula and pulmonary infection between the three groups(P<0.05),and the incidence rates in group C were significantly higher than those in the other two groups(P<0.05).②There were significant differences in wound healing time,total hospitalization time and initial exhaust time between the three groups(P<0.05)and that of group C group was longer than that of the other two groups(P<0.05).③On the 1st day after surgery,the levels of immune indexes such as CD3+,CD4+,CD4+/CD8+and nutrition indexes such as TP and ALB in the three groups were significantly lower than those before surgery.CD8+levels and levels of inflammatory indexes such as CRP and IL-6 were significantly higher than those before surgery(P<0.05).However,there was no significant difference between the groups(P>0.05).On the 8th day after surgery,the nutrition indexes in the three groups were still significantly lower than those before surgery.However,those in group A and B were significantly higher than those in group C(P<0.05);the inflammatory factors were still significantly higher than those before surgery(P<0.05)but those in group A and B were significantly lower than those in group C(P<0.05).Among the three groups,there was no statistical significance in comparing the immune indexes with those in group A(P>0.05).The levels of CD3+,CD4+,CD4+/CD8+in the other two groups were lower than those before surgery while CD8+level was higher than that before surgery(P<0.05).Conclusion: To apply enteral nutrition assisted therapy in patients with esophageal cancer after surgery can effectively improve the prognosis.It has positive effects on shortening the healing process,improving the immune function and improving the nutritional status.

Enteral nutrition assisted therapy;Esophageal cancer;Anastomotic leakage;Prevention;Immune function;Healing process;Nutritional recovery

10.3969/j.issn.1000-484X.2017.07.025

靳智勇(1979年-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事胸部腫瘤臨床方面的研究。

及指導(dǎo)教師：梁俊國(1973年-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事胸外科腫瘤臨床方面的研究。

R571

A

1000-484X(2017)07-1076-06

①內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院外科，呼和浩特010050。