直接PCI聯(lián)合鹽酸替羅非班對老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影響

王 媛

直接PCI聯(lián)合鹽酸替羅非班對老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影響

王 媛

目的 分析直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)聯(lián)合鹽酸替羅非班對老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并糖尿病病人心功能的影響。方法 選擇2013年10月—2015年10月于沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院行直接PCI同時聯(lián)合冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班的老年STEMI合并糖尿病病人37例，作為試驗組。選取同期于我院行單純直接PCI的老年STEMI合并糖尿病病人37例作為對照組。比較兩組病人行PCI術后7 d、30 d、180 d的左室射血分數(shù)(EF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、再灌注指標情況以及術后半年主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。結果 試驗組病人行直接PCI術后7 d、30 d、180 d的左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑均明顯低于對照組(P<0.05)，左室射血分數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)。試驗組病人術后TMI3級血流率、術后2 h ST段回落程度、梗死相關血管(IRA)無復流率明顯優(yōu)于對照組病人(P<0.05)，術后校正TIMI幀數(shù)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、CK-MB峰值時間明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。且試驗組病人術后半年死亡、再梗死、再次靶血管重建等MACE發(fā)生率較于對照組均明顯偏低(P<0.05)。結論 老年STEMI合并糖尿病病人于急診行直接PCI聯(lián)合冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班，能有效減少無復流現(xiàn)象和慢血流現(xiàn)象的發(fā)生，明顯改善左室功能，提高心肌再灌注水平，同時降低主要不良心血管事件發(fā)生率。

急性ST段抬高型心肌梗死；糖尿??；直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術；鹽酸替羅非班；左室射血分數(shù)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床循環(huán)科常見的一種急性冠脈綜合征，對病人的心臟代謝和功能、結構具有極強的破壞性。為保證病人的存活率和左室功能，及時有效的抗缺血治療與再灌注治療往往是臨床首選。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)作為一種有效的冠狀動脈重建及灌流手段，主要是通過在短時間內(nèi)迅速疏通梗死相關血管來保障心肌的有效再灌注，從而減小壞死范圍[1]。直接PCI是急診PCI的一種常用手段，其適用范圍廣泛，安全性高，可應用于不宜溶栓的病人以及一些合并老年慢性病的病人，具有穩(wěn)定的治療效果。但鑒于老年STEMI合并糖尿病病人的破裂斑塊、異常血小板功能及血栓負荷情況復雜，臨床上行直接PCI時仍有一定栓子脫落概率[2]。文獻報道指出，相比常規(guī)的阿司匹林等血小板聚集抑制劑，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的抗血小板聚集作用更加直接有效，用于心肌梗死合并糖尿病病人的急性發(fā)作能明顯減少直接PCI術中微循環(huán)栓塞的發(fā)生。本研究分析直接PCI聯(lián)合鹽酸替羅非班對老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年10月—2015年10月收治的并行直接PCI聯(lián)合冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班的老年STEMI合并糖尿病病人37例，作為試驗組，其中男20例，女17例；年齡56歲～79歲(65.3歲±5.2歲)；糖尿病病史(18.3±2.3)年。選取同期入院的行單純直接PCI的老年STEMI合并糖尿病病人37例，作為對照組，其中男22例，女15例；年齡57歲～82歲(66.2歲±5.1歲)；糖尿病病史(19.2±2.1)年。所有病人均明確STEMI診斷和糖尿病診斷，排除凝血疾病、血小板疾病、血小板減少癥病人，排除對阿司匹林或肝素過敏或耐藥的病人，排除有嚴重肝、腎功能不全病人。兩組病人性別、年齡、病史等一般基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人入院確診后均行直接PCI。行PCI術前造影前均給予阿司匹林(哈爾濱格拉雷藥業(yè)有限公司，國藥準字H10970098)、氯吡格雷(樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123115)各300 mg嚼服，同時給予普通肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060191)80 U/kg靜脈注射。試驗組病人同期給予鹽酸替羅非班(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20060265)10 μg/kg靜脈輸注，并以0.15 μg /(kg·min)持續(xù)滴注24 h，對照組病人則給予等量生理鹽水靜脈輸注，同樣以0.15 μg /(kg·min)持續(xù)滴注24 h。于PTCA導絲通過病變至第1次球囊擴張后，給予試驗組病人鹽酸替羅非班10 μg/kg冠脈內(nèi)注射，對照組病人給予等量生理鹽水冠脈內(nèi)注射。術后兩組病人均給予長期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，至少持續(xù)12個月，同時給予低分子肝素0.2 mg/kg皮下注射7 d，2次/日。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組病人行PCI術后7 d、30 d、180 d的左室射血分數(shù)(EF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)等心肌功能情況，以EF>50%，左室短軸縮短率(FS)>25%，女性左室舒張末期內(nèi)徑<50mm，男性左室舒張末期內(nèi)徑<55 mm為正常。觀察比較兩組病人術后心肌梗死溶栓試驗(TMI)3級血流率、校正TIMI幀數(shù)、術后2 h ST段回落程度、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、CK-MB峰值時間、梗死相關血管(IRA)無復流率等再灌注指標情況。觀察比較兩組病人PCI術后半年主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率情況。

2 結 果

2.1 兩組病人PCI術后EF、LVEDD、LVESD比較 試驗組病人PCI術后7 d、30 d、180 d的LVEDD、LVESD均明顯低于對照組(P<0.05)，EF明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人PCI術后EF、LVEDD、LVESD比較(±s)

2.2 兩組病人PCI術后再灌注指標情況比較 試驗組病人TMI3級血流率、術后2 h ST段回落程度、IRA無復流率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，術后校正TIMI幀數(shù)、CK-MB峰值、CK-MB峰值時間也優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人PCI術后再灌注指標情況比較(±s)

2.3 兩組病人PCI術后半年MACE發(fā)生情況比較 試驗組病人行PCI術后半年，死亡、再梗死、再次靶血管重建等主要不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組PCI術后1個月MACE發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)病機制主要是由于不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂所致，病人急性發(fā)病期，其冠狀動脈往往是完全閉塞的，臨床救治不及時可致病人心源性死亡[3]。為盡快可靠而有效地開通梗死相關動脈，臨床常常首選急診經(jīng)皮冠脈介入治療來恢復心肌血液灌注，幫助減少受損的心肌細胞數(shù)量。直接PCI是目前為止使用效果最為肯定也是使用范圍最廣的一種PCI策略，可在短時間內(nèi)迅速疏通梗死相關血管，幫助冠脈恢復正常血流。但鑒于老年STEMI合并糖尿病病人的機體長期處于代謝紊亂狀態(tài)，而糖尿病又是冠心病的高危因素，其病人在直接PCI術中出現(xiàn)血栓脫落的概率大大增加，嚴重影響PCI的近遠期療效[4]。因此，對于老年STEMI合并糖尿病病人的直接PCI術，充分有效的抗血小板治療顯得至關重要。在以往的直接PCI術中，常有的抗血小板藥物紛繁多樣，其中又以阿司匹林的使用歷史最為長久?，F(xiàn)已明確，阿司匹林主要是通過抑制血小板的前列腺素環(huán)氧酶從而抑制血栓素A2的生成來抑制血小板聚集的，其抗凝效果不可逆，能有效降低嚴重心血管事件風險[4]。但同時也有報道指出，對于合并老年慢性病的高危人群來說，阿司匹林的獲益并不一定高于出血風險，因而其在高危人群中的應用大大受限。近來有文獻指出，血小板 GPⅡb/Ⅲa 受體和纖維蛋白原的結合是所有誘發(fā)血小板聚集途徑共同的最終通路，通過抑制此通路能明顯改善血小板集聚情況，且應用在高危人群中，其收益明顯高于阿司匹林[5-6]。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可誘導活化的血小板誘導 GPⅡb/Ⅲa 受體構象發(fā)生改變，提高其與纖維蛋白原的親和力，從而有效促進纖維蛋白原與血小板的交聯(lián)，提高血小板聚集率[7]。替羅非班作為血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的代表藥物，屬于高選擇性的非肽類小分子血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可通過抑制纖維蛋白原及其他黏附蛋白阻止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與毗鄰血小板結合，從而有效抑制血小板形成，防止冠脈遠端栓塞與微循環(huán)障礙，改善心肌血液灌注[8]。

本研究結果表明，行直接PCI聯(lián)合鹽酸替羅非班治療的試驗組，老年STEMI合并糖尿病病人術后7 d、30 d、180 d的左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑均明顯低于行單純直接PCI治療的對照組，且試驗組病人術后左室射血分數(shù)也明顯高于對照組，提示冠脈內(nèi)注射替羅非班聯(lián)合PCI術可明顯改善病人的心肌灌注水平和心功能狀態(tài)[9]。同時，試驗組病人術后TMI 3級血流率、校正TIMI幀數(shù)、術后2 h ST段回落程度、CK-MB峰值、CK-MB峰值時間、梗死相關血管無復流率等心肌再灌注情況也均不同程度優(yōu)于對照組病人，提示替羅非班不但可以有效恢復和維持冠脈血流暢通，改善心肌血流灌注，還可有效改善心外膜下大血管的開放，明顯抑制炎性物質(zhì)釋放，改善血管內(nèi)皮功能。此外，試驗組病人術后半年發(fā)生死亡、再梗死、再次靶血管重建等MACE發(fā)生率也均明顯低于對照組，提示替羅非班具有良好的減少病變部位血栓負荷作用，可顯著減少直接PCI術中微血栓的脫落，有效防止和減輕遠端栓塞，極大地保障了病人的預后治療[10]。

綜上所述，直接PCI聯(lián)合鹽酸替羅非班能有效改善老年STEMI合并糖尿病病人的心肌血流灌注，防止遠端栓塞，降低無復流發(fā)生率，且其術后不良心血管事件發(fā)生率低，有較好的臨床應用價值。

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(本文編輯郭懷印)

沈陽醫(yī)學院科技基金項目(No.20132027)

沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院(沈陽 110000)，E-mail：wang_yuan_78@sina.com

信息：王媛.直接PCI聯(lián)合鹽酸替羅非班對老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影響[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1668-1670.

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2016-09-06)