通腑醒神湯治療高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人神經(jīng)損傷的臨床研究

費 毅，梁 元，王鵬程，李俊駒，桂樹虹，曾 敏

通腑醒神湯治療高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人神經(jīng)損傷的臨床研究

費 毅，梁 元，王鵬程，李俊駒，桂樹虹，曾 敏

目的 探討通腑醒神湯治療高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人神經(jīng)損傷的臨床療效及安全性。方法 選取海南省人民醫(yī)院2013年6月—2014年10月收治的高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人96例，將其隨機(jī)分為對照組與研究組，每組48例。對照組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉治療，研究組在對照組治療基礎(chǔ)上使用通腑醒神湯治療。比較兩組治療前后腦水腫體積、血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、Barthel指數(shù)，比較兩組病人臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 研究組治療2周、6周后腦水腫體積均小于對照組(P<0.05)；研究組治療后血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平低于對照組(P<0.05)；研究組病人治療后NIHSS評分及Barthel指數(shù)改善情況均好于對照組(P<0.05)；研究組臨床療效總有效率為85.42%，明顯高于對照組的62.50%(P<0.05)；研究組不良反應(yīng)率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 高血壓腦出血病人微創(chuàng)術(shù)后使用依達(dá)拉奉聯(lián)合通腑醒神湯治療可快速改善神經(jīng)功能損傷。

高血壓腦出血；通腑醒神湯；微創(chuàng)術(shù)；神經(jīng)損傷；白細(xì)胞介素-6；腫瘤壞死因子-α

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemor rhage，HICH)屬于臨床常見疾病之一，也是出現(xiàn)自發(fā)性腦出血的主要原因，該病癥有發(fā)病急、病理復(fù)雜、恢復(fù)慢及致殘率、致死率高等特點[1]。高血壓腦出血容易出現(xiàn)腦組織水腫，其早期表現(xiàn)為細(xì)胞毒性水腫，后期為血管源性水腫，若不及時進(jìn)行治療均會在一定程度上加重病人缺血損傷及循環(huán)障礙，不利于病人健康。因此應(yīng)盡快采取干預(yù)措施，避免因高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后神經(jīng)損傷致殘或致死，多采用微創(chuàng)清除術(shù)，效果較好，但只能對早期腦組織損傷進(jìn)行緩解，因腦組織水腫或繼發(fā)性損傷引起的神經(jīng)缺損癥狀不能得到有效改善，對病人預(yù)后產(chǎn)生不良影響[2-3]。本研究對通腑醒神湯治療高血壓腦出血病人微創(chuàng)術(shù)后神經(jīng)損傷的效果及安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月—2014年10月我院收治的96例高血壓腦出血病人，均經(jīng)微創(chuàng)術(shù)治療，隨機(jī)分為對照組與研究組，每組48例。對照組男26例，女22例；年齡55歲～74歲(62.31歲±3.22歲)；出血量14 mL～86 mL(42.63 mL±11.21 mL)；腦出血部位：腦葉7例，腦室8例，丘腦9例，殼核24例；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(32.23±6.26)分；發(fā)病距手術(shù)時間：>72 h 1例，7 h～72 h 29例，<7 h 18例。研究組男25例，女23例；年齡54歲～73歲(63.12歲±3.07歲)；出血量13 mL～87 mL(42.71 mL±11.19 mL)；腦出血部位：腦葉9例，腦室7例，丘腦7例，殼核25例； NIHSS評分(33.01±6.13)分；發(fā)病距手術(shù)時間：>72 h 0例，7 h～72 h 31例，<7 h 17例。兩組病人基礎(chǔ)資料(性別、年齡、出血量等)等比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中HICH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查確診，判斷病人腦出血部位及出血量。

1.2.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50歲～75歲；③出血量≤90 mL；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施，且病人及家屬均知情并簽訂同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近2周存在感染者；②既往有腦出血病史者；③自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者；④因動靜脈畸形、顱內(nèi)血管瘤、外傷、血液病、腦瘤卒中等病因造成的繼發(fā)性出血者；⑤合并重度認(rèn)知功能障礙；⑥合并心、腎、肝等重要臟器疾病及內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病、神經(jīng)疾病病人。

1.3 方法 兩組病人均行感染防治，維持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)神經(jīng)，血壓控制，降顱壓等常規(guī)治療。對照組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉治療，依達(dá)拉奉注射液(商品名：必存，國藥準(zhǔn)字H20031342，南京先聲東元制藥有限公司生產(chǎn))30 mg采用100 mL生理鹽水進(jìn)行稀釋，0.5 h內(nèi)靜脈輸注完畢，每天2次，共用藥6周。

研究組病人在對照組治療基礎(chǔ)上使用通腑醒神湯治療，組方：蘇合香0.3 g(沖服)，三七粉3 g(沖服)，地龍5 g，膽南星6 g，芒硝10 g(沖服)，大黃10 g(后下)，竹茹15 g，天竺黃15 g，郁金15 g，石菖蒲20 g，銀杏葉20 g，石決明30 g(先煎)，瓜萎30 g，黃芪30 g。方法：水煎煮2次后服用，1劑分2次使用，可選鼻飼胃管注入或內(nèi)服，每天1劑，治療6周。若病人排便通暢后可去除大黃及芒硝成分。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測方法 比較兩組病人治療前及治療2周、6周后腦水腫體積(借助CT檢測，腦水腫體積=總占位效應(yīng)體積-血腫體積)及血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平。對兩組病人治療前、治療6個月后神經(jīng)損傷情況及日常生活能力進(jìn)行評定，對比兩組病人臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。分別于治療前后進(jìn)行血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平檢測，采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測。IL-6試劑盒購自上海凱博生化試劑有限公司，TNF-α試劑盒購自上海豐壽實業(yè)有限公司，MMP-9試劑盒購自上海恒斐生物科技有限公司。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 神經(jīng)功能損傷 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[5]對病人神經(jīng)損傷情況進(jìn)行評定，該量表共42分，被測者分值越高表明其神經(jīng)損傷程度越重。

1.5.2 日常生活能力 采用Barthel指數(shù)[6](MBI)對病人生活能力進(jìn)行判定，共包括10項內(nèi)容，總分為100分。以100分表示病人恢復(fù)正常工作，可完全獨立；75分～95分表示病人生活可自理，但存在輕度依賴性；50分～70分表明病人需他人幫助，中度依賴；25分～45分表明病人重度依賴，大多情況需他人幫助；0分～20分，表明完全依賴，病人不能自理需借助他人幫助。

1.5.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以《腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[7]為依據(jù)，進(jìn)行療效判定。基本治愈：治療后NIHSS評分下降≥90%，病殘判定為0級；顯效：治療后NIHSS評分下降46%～89%，病殘判定Ⅰ級～Ⅲ級；進(jìn)步：治療后NIHSS評分下降18%～45%；無變化：治療后NIHSS評分下降≤17%；惡化：治療后NIHSS評分提高≥18%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后腦水腫體積比較 兩組治療前腦水腫體積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組治療2周及6周后腦水腫體積明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后腦水腫體積比較(±s) mL

2.2 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平比較 兩組治療前血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組治療后血清IL-6、TNF-α、MMP-9低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平比較(±s) μg/L

2.3 兩組治療前后NIHSS評分及Barthel指數(shù)比較 兩組治療前NIHSS評分及Barthel指數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后NIHSS評分及Barthel指數(shù)較治療前明顯改善(P<0.05)；研究組病人治療后NIHSS評分下降幅度大于對照組(P<0.05)，且Barthel指數(shù)升高幅度大于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分及Barthel指數(shù)比較(±s) 分

2.4 兩組臨床療效比較 對照組臨床總有效率為62.50%，研究組總有效率為85.42%。研究組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 例(%)

2.5 不良反應(yīng) 對照組病人治療期間3例出現(xiàn)肝功能異常，2例出現(xiàn)輕微皮疹，對癥治療后好轉(zhuǎn)，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.42%；研究組病人僅1例(2.08%)出現(xiàn)不良反應(yīng)。研究組不良反應(yīng)率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

HICH病理改變主要表現(xiàn)為因血腫引發(fā)的繼發(fā)性腦水腫、腦組織缺血、細(xì)胞毒性損傷等，均可在一定程度上造成神經(jīng)功能損傷，及時緩解病人腦水腫癥狀是減輕其術(shù)后神經(jīng)損傷、降低致殘率和死亡率的重要手段，其中繼發(fā)性腦水腫、腦損害防治也是HICH微創(chuàng)術(shù)后重要任務(wù)之一[8]。HICH病人微創(chuàng)術(shù)后腦損害發(fā)展中血清IL-6、TNF-α介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)起積極作用，病人體內(nèi)血清IL-6對其神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用主要根據(jù)其濃度變化而定，IL-6處于正常水平時可修復(fù)病人神經(jīng)功能，但HICH病人因多種因素刺激致使IL-6濃度過高對病人神經(jīng)細(xì)胞造成損傷[9]。血清IL-6、TNF-α含量是對腦出血病人治療及預(yù)后情況評估的主要指標(biāo)[10]。TNF-α含量過多會加快MMP-9等機(jī)體細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶的分泌，MMP-9可對血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜等神經(jīng)細(xì)胞外基質(zhì)成分進(jìn)行分解，對血腦屏障造成一定程度損害，甚至導(dǎo)致病人腦水腫惡化，不利于病人康復(fù)及預(yù)后改善。

目前，臨床多使用依達(dá)拉奉注射液緩解HICH病人神經(jīng)損傷。依達(dá)拉奉注射液屬于新型自由基清除劑，可在一定程度上緩解因HICH微創(chuàng)術(shù)后腦水腫造成神經(jīng)損傷，可抑制因脂質(zhì)過氧化引起的神經(jīng)細(xì)胞不良反應(yīng)，加快神經(jīng)功能恢復(fù)，但存在肝功能異常、輕微皮疹等不良反應(yīng)[11]。有研究表明[12]，HICH病人微創(chuàng)術(shù)后神經(jīng)損傷使用依達(dá)拉奉治療的效果較好，若聯(lián)合使用中藥治療效果更佳。

HICH屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，認(rèn)為機(jī)體精氣日久虧虛，情志不遂突發(fā)引起肝陽暴亢，瘀血阻滯，風(fēng)火相煽，氣血逆亂[13]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》記載“血之與氣，并走于上……氣復(fù)反則生，不反則死”。中醫(yī)認(rèn)為應(yīng)以清熱化痰、通腑泄熱、祛風(fēng)醒神為治療原則，可有效改善病人癥狀，加快機(jī)體神經(jīng)功能恢復(fù)，減低致殘率、死亡率[14]。

通腑醒神湯中芒硝咸寒軟堅，有清熱瀉火、潤燥通便的作用；大黃可蕩滌腸胃、泄熱通腑之效；膽南星、竹茹、天竺黃、瓜蔞具有化痰、清熱、通絡(luò)的效果。上述藥物合用，可祛瘀達(dá)絡(luò)、通暢腑氣、敷布?xì)庋瑢ξ改c痰熱積滯進(jìn)行有效清除，糾正病人氣血。因HICH病人術(shù)后大多存在氣虛血瘀癥狀，可合用地龍、三七通絡(luò)、活血祛瘀，使用黃芪補益元氣，銀杏可加快其血液循環(huán)；菖蒲、郁金、蘇合香具有利氣、開竅醒腦的效果，可引上述藥物上行，充分發(fā)揮藥效。眾藥配伍，可益氣活血、清熱化痰、通腑泄?jié)?，促進(jìn)病人氣血循環(huán)，對其神經(jīng)損傷進(jìn)行改善，安全有效[15]。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后2周及6周后腦水腫體積均小于對照組，血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平低于對照組。提示通腑醒神湯的使用可加快腦水腫癥狀緩解速度，降低血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平，可在一定程度上修復(fù)神經(jīng)損傷。研究組病人治療后NIHSS評分及Barthel指數(shù)改善情況好于對照組，總有效率高于對照組。進(jìn)一步說明，通腑醒神湯治療可改善病人腦損傷情況，并提高其日常生活能力，治療效果顯著。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。表明通腑醒神湯可減少病人不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，高血壓腦出血病人微創(chuàng)術(shù)后通腑醒神湯治療可改善病人神經(jīng)功能損傷，效果顯著。

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(本文編輯郭懷印)

Clinical Observation on Tongfu Xingshen Decoction in the Treatment of Nerve Injury after Minimally Invasive Surgery in Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage

Fei Yi，Liang Yuan，Wang Pengcheng，Li Jungou，Gui Shuhong，Zeng Min

Hainan Provincial People’s Hospital，Haikou 570311，Hainan，China

Objective To discuss the clinical treatment effect and safety of Tongfu Xingshen decoction (TXD) in the treatment of nerve injury after minimally invasive surgery in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.Methods Ninety-six patients with hypertensive cerebral hemorrhage and nerve injury after minimally invasive surgery in our hospital from June 2013 to October 2014 were selected，who were randomly divided into control group and study group.The patients in control group were treated with edaravone based on the conventional therapy，while the patients in study group were treated with TXD based on the control group.The cerebral edema volume，levels of serum and interleukin-6 (IL-6)，tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and matrix metalloproteinase (MMP)-9，and scores of National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and Barthel indexes were compared between the two groups，as well as the clinical treatment effect and incidence rates of adverse reactions.Results The cerebral edema volume at 7 d and 15 d after treatment in the study group was less than that in the control group (P<0.05).The serum indexes in the study group were better than those in the control group (P<0.05).The score of NIHSS and Barthel indexe in the study group after treatment were better than those in the control group (P<0.05).The total effective rate in the study group was 85.42%，obviously higher than that of 62.50% in the control group (P<0.05).The incidence rate of adverse reactions in the study group was less than that in the control group (P<0.05).Conclusion The application of decoction of Tongfuxingshen in the treatment of nerve injury after minimally invasive surgery in patients with hypertensive cerebral hemorrhage can rapidly improve the nerve function injury，with high safety，which is worthy of promotion and application.

hypertensive cerebral hemorrhage；Tongfu Xingshen decoction；minimally invasive surgery；nerve injury；interleukin-6；tumor necrosis factor alpha

國家自然科學(xué)基金項目(No.81260043)；海南省自然科學(xué)基金項目(No.20158349)；海南省醫(yī)學(xué)科研重點項目(No.2012ZD-06)

海南省人民醫(yī)院(海口 570311)，E-mail：feiyi198108@163.com

信息：費毅，梁元，王鵬程，等.通腑醒神湯治療高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人神經(jīng)損傷的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1555-1558.

R743 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.004

1672-1349(2017)13-1555-04

2016-12-21)