128層CT肺動(dòng)脈成像對(duì)肺栓塞的應(yīng)用價(jià)值

曹文彬，丁娟，王斌，趙宏春，郭毅，段文毅

（四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院放射科，四川眉山620010）

128層CT肺動(dòng)脈成像對(duì)肺栓塞的應(yīng)用價(jià)值

曹文彬，丁娟，王斌，趙宏春，郭毅，段文毅

（四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院放射科，四川眉山620010）

目的：探討128層螺旋CT肺動(dòng)脈血管成像（CTPA）對(duì)肺栓塞的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析20例臨床疑診為肺栓塞并行CTPA患者的影像資料，并與臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)照。結(jié)果：20例中，經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查確診肺栓塞18例，CTPA均發(fā)現(xiàn)肺栓塞，共發(fā)現(xiàn)栓子108個(gè)，左右肺動(dòng)脈主干4個(gè)，肺葉動(dòng)脈30個(gè)，肺段動(dòng)脈50個(gè)，亞肺段及以下動(dòng)脈24個(gè)。栓子在CTPA上表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，中央型54個(gè)，偏心型19個(gè)，混合型22個(gè)，完全梗阻型13個(gè)。肺栓塞間接征象包括：肺梗死（8例）、韋斯特馬克征（3例）、心臟形態(tài)改變（5例）、靜脈回流改變（6例）、心包積液（2例）和胸腔積液（8例）。結(jié)論：128層CTPA在診斷肺栓塞、栓子定位和分型、判斷栓塞嚴(yán)重程度方面有重要價(jià)值。

肺栓塞；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)

肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支而引起呼吸、循環(huán)障礙的病理生理綜合征［1］。近年來(lái)，隨著人口老齡化，肺栓塞的發(fā)病率明顯升高，如不及早發(fā)現(xiàn)，可能危及生命。因此，早期診斷并溶栓治療對(duì)預(yù)后非常重要。由于肺栓塞臨床表現(xiàn)不典型，易誤診或漏診。影像學(xué)檢查，尤其是MSCT肺動(dòng)脈成像（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）已成為診斷肺栓塞的主要手段。本文旨在分析128層螺旋CTPA對(duì)肺栓塞的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2010年6月至2015年6月收治的臨床疑診為肺栓塞并行CTPA的患者20例，其中男12例，女8例；年齡32～83歲，中位年齡58歲。主要臨床癥狀為胸痛、胸悶、呼吸困難、咳嗽、咯血等，無(wú)明顯咳痰，4例超聲提示下肢深靜脈血栓。臨床證實(shí)肺栓塞18例，經(jīng)溶栓治療后好轉(zhuǎn)，2例被排除。

1.2 儀器與方法采用東芝Aqulion cx 128層螺旋CT。掃描參數(shù)：120 kV，250mA，準(zhǔn)直器寬度0.5mm，重建層厚0.5mm，機(jī)器旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)間0.5 s/周。右肺動(dòng)脈根部層面設(shè)定ROI，掃描閾值150 HU，自動(dòng)觸發(fā)增強(qiáng)掃描。采用高壓注射器經(jīng)肘前正中靜脈注入歐乃派克（370mgI/mL）60～70mL，流率4.0～5.0mL/s，行肺動(dòng)脈期和主動(dòng)脈期雙期掃描，掃描范圍從胸廓入口到肺底。

1.3 圖像后處理將掃描獲得的容積數(shù)據(jù)傳送到Vitrea圖像后處理工作站，行VR、MIP及MPR等后處理。重建圖像結(jié)合薄層橫斷面圖像，采取不同窗寬窗位多角度顯示肺血管的解剖細(xì)節(jié)，觀察肺動(dòng)靜脈及肺實(shí)質(zhì)情況。

2 結(jié)果

20例均成功完成CTPA檢查，獲得滿意的肺血管圖像。20例中，經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查并隨訪確診18例，2例被排除。CTPA結(jié)果與臨床相符。

2.1 病變分布18例中，CTPA共檢出108個(gè)肺動(dòng)脈栓子，左右肺動(dòng)脈主干4個(gè)（右肺動(dòng)脈干3個(gè)，左肺動(dòng)脈干1個(gè)），肺葉動(dòng)脈30個(gè)（右上葉肺動(dòng)脈3個(gè)，右中葉肺動(dòng)脈3個(gè)，右下葉肺動(dòng)脈12個(gè)，左上葉肺動(dòng)脈2個(gè)，左下葉肺動(dòng)脈10個(gè)），肺段動(dòng)脈50個(gè)（右上肺段動(dòng)脈3個(gè)，右中肺段動(dòng)脈5個(gè)，右下肺段動(dòng)脈22個(gè)，左上肺段動(dòng)脈4個(gè)，左下肺段動(dòng)脈16個(gè)），亞肺段動(dòng)脈24個(gè)（右下肺亞肺段動(dòng)脈12個(gè)，左下肺亞肺動(dòng)脈8個(gè)，左右上肺亞肺段動(dòng)脈各2個(gè)）。108個(gè)栓子中，位于段以上動(dòng)脈84個(gè)，占77.78%；段以下動(dòng)脈24個(gè)，占22.22%。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 直接征象本組栓子表現(xiàn)為左右肺動(dòng)脈干、肺葉動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈內(nèi)的結(jié)節(jié)狀、條狀或不規(guī)則狀充盈缺損，可分為4種類型：①中心型充盈缺損（54個(gè)，50.00%），栓子位于管腔中央，對(duì)比劑環(huán)繞周圍（圖1a，1b）。②偏心型充盈缺損（19個(gè)，17.59%），栓子呈寬基底與管壁相貼，并突向管腔（圖1c）。③混合型充盈缺損（22個(gè)，20.37%），栓子既有中心型亦有附壁型（圖2）。④完全梗阻型充盈缺損（13個(gè)，12.04%），肺動(dòng)脈管腔完全梗阻，其遠(yuǎn)端未顯示。

2.2.2 間接征象①肺梗死（8例）：表現(xiàn)為肺內(nèi)胸膜下三角形或楔形實(shí)變，尖端指向肺門，中心不強(qiáng)化可壞死，邊緣輕度強(qiáng)化，溶栓治療后血供恢復(fù)可強(qiáng)化，約3周后病變減少、吸收，殘留纖維索條影（圖3）。②韋斯特馬克征（3例）：表現(xiàn)為栓塞肺動(dòng)脈供血區(qū)肺野肺紋理減少或消失，肺實(shí)質(zhì)密度降低，肺體積縮小（圖1d）。③右心功能不全，右心房、右心室增大，肺動(dòng)脈高壓（5例）。④上腔靜脈，奇靜脈擴(kuò)張、增粗、返流（6例）。⑤心包積液（2例）。⑥胸腔積液（8例）。

圖1女，71歲圖1a VR示左右肺動(dòng)脈干栓子圖1b MIP示左右肺動(dòng)脈偏心型及中心型栓子圖1c MPR示右肺動(dòng)脈干及分支偏心型栓子圖1d肺窗MIP示右肺下動(dòng)脈分支減少圖2男，68歲。右下肺肺葉及肺段動(dòng)脈鑄型栓子形成伴胸膜下肺梗死及右側(cè)胸腔少量積液圖3男，58歲。右肺中葉胸膜下肺梗死伴局部血管稀少，雙側(cè)胸腔少量積液及心包少量積液

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)肺栓塞是指由內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈，造成肺動(dòng)脈主干或分支廣泛栓塞，同時(shí)并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈痙攣，引起呼吸、循環(huán)障礙而發(fā)生病理生理改變的一種綜合征，分為急性和慢性2種。

急性肺栓塞是指患者突然出現(xiàn)癥狀并持續(xù)10 d以內(nèi)［2］。起病時(shí)間短，肺動(dòng)脈及分支短時(shí)間急劇堵塞，血栓尚未機(jī)化，呈游離狀態(tài)分布于管腔內(nèi)，導(dǎo)致供血區(qū)域突發(fā)缺血。臨床表現(xiàn)多為呼吸困難、胸悶、胸痛、劇烈咳嗽，嚴(yán)重時(shí)血壓急劇下降甚至呼吸心跳停止。

慢性肺栓塞是指癥狀持續(xù)超過(guò)1個(gè)月，由于血栓反復(fù)脫落阻塞肺動(dòng)脈及分支所致，時(shí)間長(zhǎng)，部分血栓機(jī)化、鈣化，多為偏心型充盈缺損，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增大，肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全甚至右心衰。慢性肺栓塞患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，與其他心血管疾病在臨床表現(xiàn)上存在重疊，常導(dǎo)致誤診或漏診，基層醫(yī)院尤甚。如及時(shí)治療，病死率可由35%降至9%，由此可見(jiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺栓塞并盡早給予相應(yīng)治療對(duì)改善預(yù)后非常重要。

3.2 CTPA影像特征肺動(dòng)脈由于分支較多，栓塞表現(xiàn)復(fù)雜，可分為直接征象和間接征象［3］。直接征象表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損，分為中心型、偏心性、混合型及完全梗阻型。根據(jù)栓子的類型可大致判斷栓塞的時(shí)間，中心型常提示急性肺栓塞，偏心型常提示慢性肺栓塞，若伴纖維化、鈣化則更易診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，栓子多分布在段以上肺動(dòng)脈，但主肺動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)，原因可能與主肺動(dòng)脈管徑大、血流快、不易形成栓子及栓子易脫落有關(guān)。部分大分支栓子沿血管長(zhǎng)軸向下一級(jí)血管延伸，甚至形成肺動(dòng)脈鑄型，引起所支配肺組織密度降低及血管紋理稀疏。栓子分布在亞段以下肺動(dòng)脈較少的原因可能與其栓塞面積小、臨床癥狀輕而未及時(shí)行相關(guān)檢查有關(guān)。目前，128層CT掃描最薄層厚已達(dá)0.5mm，時(shí)間分辨力和空間分辨力大大提高，顯示細(xì)小血管更加清晰，更有利于檢出小分支栓塞。肺栓塞的主要間接征象是肺梗死，梗死多發(fā)生于肺動(dòng)脈末梢部位，原因是此處側(cè)支循環(huán)少。早期表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影，邊緣不清，可單發(fā)或多發(fā)，可吸收；病變進(jìn)展后形成楔形實(shí)變，尖端指向肺門，基底貼向胸膜下。CTPA可顯示相應(yīng)肺動(dòng)脈血栓形成，其供血肺組織無(wú)強(qiáng)化，中心可見(jiàn)壞死，以雙下肺多見(jiàn)，發(fā)生率約10%；約3周后病變減少吸收，殘留纖維條索影［4］。其次，間接征象是韋斯特馬克征［5］，表現(xiàn)為肺葉或肺段動(dòng)脈栓塞，相應(yīng)肺野肺紋理減少或消失，肺實(shí)質(zhì)密度降低，肺體積縮小，膈肌上抬。其他間接征象有肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全、右心增大、心包積液、胸腔積液、上腔靜脈、奇靜脈擴(kuò)張、返流及支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、增粗［6］。

3.3 CTPA后處理成像的價(jià)值肺動(dòng)脈的三維重建方法包括MPR、VR、MIP等后處理技術(shù)［7］，可多角度、多方位顯示肺動(dòng)脈栓子的位置、形態(tài)、數(shù)量與動(dòng)脈管壁的關(guān)系等。

MPR是利用MSCT容積掃描數(shù)據(jù)行多方位、多角度、多平面重組，可清晰顯示栓子分布、形態(tài)、走行、累及范圍等。VR為三維血管實(shí)時(shí)重建，圖像空間立體感強(qiáng)，能較準(zhǔn)確直觀地反映血管復(fù)雜的解剖關(guān)系，觀察結(jié)構(gòu)外形。該技術(shù)利于顯示大分子栓子與受累血管關(guān)系，對(duì)小栓子顯示差。MIP圖像可直觀清晰顯示肺動(dòng)脈及其分支，對(duì)栓子定位準(zhǔn)確，但應(yīng)避免厚層，漏診小栓子。上述各個(gè)方法均存在優(yōu)缺點(diǎn)，因此，應(yīng)結(jié)合使用并重點(diǎn)分析原始薄層圖像，以提高栓子檢出率。

3.4 CTPA對(duì)肺栓塞嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)CTPA除能診斷肺栓塞外，還可評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度。肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端的細(xì)小栓子可無(wú)明顯臨床癥狀或癥狀輕微，常誤診為肺炎。而主干大而廣泛的栓子可產(chǎn)生明顯癥狀，常導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙。在CTPA上，如發(fā)現(xiàn)以下3種情況常提示嚴(yán)重肺栓塞：①心臟變化［8］，嚴(yán)重肺栓塞導(dǎo)致室間隔左突，右心室短軸橫徑增大，左心室短軸橫徑縮小。②CT阻塞血管指數(shù)，肺血管及分支阻塞范圍廣、程度重。③血管參數(shù)及形態(tài)，嚴(yán)重肺栓塞時(shí)，上腔靜脈、奇靜脈明顯擴(kuò)張返流；支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)龃帧?/p>

3.5 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查方法的比較肺栓塞臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無(wú)特征性。對(duì)可疑肺栓塞患者應(yīng)行實(shí)驗(yàn)室D-二聚體篩查。若含量≥0.5mg/L，則表明有血栓可能；若＜0.5mg/L，則為陰性。文獻(xiàn)［9］報(bào)道，D-二聚體敏感性100%，陰性預(yù)測(cè)值100%。D-二聚體的問(wèn)題在于不能定位，也不能評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度。

影像學(xué)檢查對(duì)該病有重要診斷價(jià)值。常用的影像學(xué)檢查方法有DSA、CTPA、MRA、X線平片、心臟超聲、核醫(yī)學(xué)。DSA被認(rèn)為是血管性病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其有創(chuàng)性、風(fēng)險(xiǎn)高、操作復(fù)雜，且重?；颊卟荒苣褪?，因此未廣泛用于肺栓塞的診斷；MRA是一種新的血管成像技術(shù)［10］，已用于肺栓塞檢查，但由于其空間分辨力較低，對(duì)亞段以下肺動(dòng)脈顯示不佳；超聲心動(dòng)圖對(duì)中央型肺栓塞有一定價(jià)值，但對(duì)小分支栓子顯像不佳，且不適用于危重患者。核醫(yī)學(xué)檢測(cè)敏感性高但特異性低，且輻射劑量大。胸部X線平片在提供疑似肺栓塞診斷線索和鑒別診斷方面具有一定作用。CTPA檢查快速、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確率高，能同時(shí)顯示肺栓塞的直接和間接征象，能準(zhǔn)確定位并評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度，且有利于治療后的隨訪。

綜上所述，CTPA以薄層原始圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合多種后處理技術(shù)，能對(duì)肺栓塞作出準(zhǔn)確診斷，并進(jìn)行準(zhǔn)確定位及嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，對(duì)判斷病程、選擇治療方案及療效評(píng)價(jià)均有重要應(yīng)用價(jià)值。因此，臨床如懷疑肺栓塞，應(yīng)首選CTPA檢查。

［1］王辰.肺栓塞［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：267-279.

［2］郭丹杰，陳紅，吳淳，等.歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2001，39（1）：26-44.

［3］劉士遠(yuǎn)，陳起航，吳寧.胸部影像診斷學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：155-171.

［4］馬大慶.肺栓塞和肺梗死的影像診斷［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2011，10（8）：605-606.

［5］趙冬青，王紅，嚴(yán)心紅.X線平片診斷肺動(dòng)脈栓塞并肺梗死的研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（16）：103，125.

［6］于紅，李惠明，肖湘生，等.支氣管動(dòng)脈CT血管造影［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像技術(shù)雜志，2005，11（5）：314-319.

［7］弓靜，田建明，蕭毅，等.64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞的價(jià)值［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（6）：647-649.

［8］趙殿江，馬大慶，賀文，等.CT肺血管造影對(duì)急性肺栓塞患者右室功能障礙的評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（2）：168-172.

［9］楊棟梁，楊晉榮.血漿D-二聚體水平檢測(cè)對(duì)臨床血栓性疾病陰性預(yù)測(cè)值的意義評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18（3）：274-275.

［10］李坤成，杜東澤，宋云龍，等.肺動(dòng)脈血栓栓塞的MRI診斷價(jià)值［J］.中華放射學(xué)雜志，1999，33（5）：299-302.

2016-10-07）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.027

曹文彬，E-mail：ms_mricwb@sina.com。