動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)、非杓型血壓與急性缺血性腦卒中患者腦微出血的相關(guān)性研究

柯國(guó)秀 王國(guó)軍 錢俊楓 金梅芳 張軍

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動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)、非杓型血壓與急性缺血性腦卒中患者腦微出血的相關(guān)性研究

柯國(guó)秀 王國(guó)軍 錢俊楓 金梅芳 張軍

目的 探討急性缺血性腦卒中患者動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(ambulatory arterial stiffness index，AASI)、非杓型血壓與腦微出血(cerebral microbleeds, CMBs)的相關(guān)性。方法 回顧性連續(xù)納入2014年1月～2015年12月急性缺血性卒中患者104例，根據(jù)頭顱SWI檢查顯示是否發(fā)生CMBs將患者分為CMBs組(42例)和非CMBs組(62例)，比較2組患者的臨床特點(diǎn)，根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)血壓(ABPM)監(jiān)測(cè)計(jì)算AASI，以夜間平均動(dòng)脈壓下降率≥10%為正常杓型血壓，<10%則為血壓晝夜節(jié)律異常，即非杓型血壓，分析急性缺血性卒中患者AASI、非杓型血壓與腦微出血的相關(guān)性。結(jié)果 CMBs組年齡、抗血小板聚集藥物使用、AASI、糖化血紅蛋白、非杓型血壓、既往腦卒中史與非CMBs組比較有明顯差異(P<0.05),在多因素logistic回歸分析中AASI和非杓型血壓、年齡是影響CMBs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示CMBs嚴(yán)重程度與AASI(r=0.290，P=0.001)及非杓型血壓(r=0.203，P=0.013)均呈正相關(guān)。結(jié)論 年齡、AASI、非杓型血壓是CMBs的重要影響因素，可作為預(yù)測(cè)CMBs的獨(dú)立因素。

動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù) 非杓型血壓 腦微出血 缺血性腦卒中

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)特別是三維快速場(chǎng)回波磁敏感加權(quán)成像(Three dimensional fast field echo magnetic susceptibility weighted imaging，3D-FFESWI,簡(jiǎn)稱SWI)等技術(shù)的推廣應(yīng)用，腦微出血(Cerebral microbleeds，CMBs)在腦血管病研究中越來(lái)越多。CMBs在無(wú)腦血管病史的老年人中發(fā)病率為5%，而急性缺血性腦卒中患者CMBs發(fā)病率高達(dá)17%[1]。動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(Ambulatory arterial stiffness index，AASI) 是利用常規(guī)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(Ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)數(shù)據(jù)中的舒張壓作為應(yīng)變量，收縮壓作為自變量，進(jìn)行線性回歸分析得出回歸系數(shù)，計(jì)算出反映動(dòng)脈硬化程度的指數(shù)，AASI=1-回歸系數(shù)。AASI通過(guò)檢查整體動(dòng)脈彈性功能，反映動(dòng)脈硬化程度的新指標(biāo)。在生理情況下夜間平均血壓較白天下降10%～15%稱為杓型血壓(dipper hypertension，DIP)。當(dāng)血壓晝夜節(jié)律異常時(shí)，夜間血壓均值較白天下降不足10%，稱之為非杓型血壓(Nondipper hypertension，NDIP)。與DIP患者比較，NDIP患者由于心腦血管和腎臟夜間長(zhǎng)時(shí)間處于較高的血壓負(fù)荷下，因而有更嚴(yán)重的靶器官損害傾向，不僅急性心梗等心血管事件的危險(xiǎn)性增加，腦卒中及腎功能損害也更為常見[2]；AASI及NDIP在心血管疾病中研究較多，被認(rèn)為可獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管事件，但其與腦血管病特別是CMBs的相關(guān)性鮮見報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行SWI及24 h動(dòng)態(tài)血壓檢查，旨在探討AASI、NDIP與CMBs的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月～2015年12月就診于本科住院的急性缺血性腦卒中且發(fā)病時(shí)間<72 h的患者共104例，其中男72例， 女32例；年齡49～81歲，平均年齡(66.4±7.7)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②顱腦CT或MRI確診的缺血性腦卒中， 缺血性腦卒中符合《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ③能完成臨床生化指標(biāo)、經(jīng)顱多普勒頸動(dòng)脈超聲、頭顱 MRI+DWI+SWI、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)； ④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓病、高血壓危象； ②糖尿病，伴有嚴(yán)重的心臟疾病與肝腎疾?。虎?惡性腫瘤。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 CMBs的診斷及嚴(yán)重程度分級(jí) MRI檢查采用Siemens公司3.0T12通道MRI系統(tǒng)，磁敏感加權(quán)成像(SWI)采用靜脈血氧水平依賴(VenoBOLD)序列，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，翻轉(zhuǎn)角30°，TR 50 ms，TE 25 ms，矩陣224×384， 采集次數(shù)為1。CMBs的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn): (1) SWI序列上直徑2～10 mm圓形或卵圓形均勻低信號(hào)，周圍無(wú)水腫及占位；(2)排除對(duì)稱性蒼白球鈣化、腦內(nèi)小血管流空以及鐵沉積等所致低信號(hào)。按照CMBs分布的解剖區(qū)域?qū)ζ鋽?shù)量和嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行評(píng)判。CMBs嚴(yán)重程度按數(shù)量分為0～3級(jí)[3]: 0級(jí)無(wú)CMBs，1級(jí)為1～2個(gè)，2級(jí)為3～10個(gè)，3級(jí)為10個(gè)以上；由2名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師在不知道分組情況下，依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者的CMBs進(jìn)行評(píng)判，意見不一致時(shí)協(xié)商決定。根據(jù)是否合并CMBs分為CMBs組和非CMBs組，分別納入42例和62例患者。

1.2.2 24 h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定 采用美國(guó)SunTech無(wú)創(chuàng)便攜式ABPM監(jiān)測(cè)儀。設(shè)置白晝時(shí)間為6∶00～22∶00，每0.5 h測(cè)量1次；夜間為22∶00～次日6∶00，每1 h測(cè)量1次。觀察24 h收縮壓(24 hSBP)、24 h舒張壓(24 hDBP)、24 h心率、24 h脈壓差以及血壓杓型。根據(jù)24 h血壓記錄值，以DBP為縱坐標(biāo)，SBP為橫坐標(biāo)，求出斜率(β)，AASI=1-β。

1.2.3 臨床資料收集及相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè) 記錄患者年齡、性別、血壓、血糖、血脂及有無(wú)吸煙史、飲酒史、心臟病史、既往腦卒中史、使用抗血小板聚集、抗凝及溶栓藥物等資料。收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，或既往有高血壓病史或正在服用抗高血壓病藥物即診斷為高血壓病。吸煙史、飲酒史包括過(guò)去曾經(jīng)吸煙、飲酒已戒除或未戒除者。甘油三酯(Triglyceride， TG)參考值:0.40～1.80 mmol/L；總膽固醇(Total cholesterol， TC)參考值: 2.80～5.18 mmol/L；高密度脂蛋白(HDL)參考值: 1.04～1.55 mmol/L；低密度脂蛋白(LDL)參考值: 2.1～3.37 mmol/L?？崭寡撬健?.0和(或)餐后血糖≥11.1 mmol/L診斷為糖尿病。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)參考值: 4.0%～6.0%。血同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)參考值：5～15 μmol/L。

1.2.4 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(cIMT)檢測(cè) 采用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips HD11型)，探頭頻率7.5 MHz；患者于檢查前休息10～15 min，檢查時(shí)取常規(guī)仰臥位，充分暴露頸部，頭偏向被檢查對(duì)側(cè)，在雙側(cè)頸總動(dòng)脈處沿血管長(zhǎng)軸測(cè)量；管腔內(nèi)膜交界面至中層與外層交界面之間的垂直距離為IMT，共測(cè)量3次，取平均值為患者的頸動(dòng)脈cIMT值。

2 結(jié) 果

2.1 CMBs組與非CMBs組患者一般資料比較

2組的年齡、抗血小板聚集藥物使用、AASI、糖化血紅蛋白(HbA1c)、非杓型血壓、既往腦卒中史等方面進(jìn)行比較有明顯差異(P<0.05)，而吸煙、飲酒史、性別、合并高血壓病史、糖尿病史、心臟病史、高脂血癥及甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、NIHSS評(píng)分、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(Carotid artery intima media thickness，cIMT)等2組比較也均無(wú)明顯差異(P>0.05)?？鼓委烠MBs組3例，非CMBs2例；溶栓治療CMBs組1例，非CMBs0例，上述兩方面因例數(shù)太少未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(表1)。

表1 CMB組與非CMBs組患者的一般資料比較

注：TC(total cholesterol)為總膽固醇；HDL-c(High density lipoprotein)為高密度脂蛋白；LDL-c(Low density lipoprotein)為低密度脂蛋白；HbA1c(glycosylated hemoglobin)，糖化血紅蛋白；Hcy(homocysteine)，血同型半胱氨酸；cIMT(Carotid artery intima media thickness)為頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度；NIHSS(National Institutes of health neurological deficit score)為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分。與CMBs組比較，*P<0.05

2.2 2組AASI及非杓型血壓比較及Spearman等級(jí)相關(guān)分析

CMBs組的AASI指數(shù)及非杓型血壓均高于非CMBs組(P<0.05)(表2)。Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示CMBs嚴(yán)重程度與AASI(r=0.290，P=0.001)及非杓型血壓(r=0.203，P=0.013)均呈正相關(guān)。

表2 2組AASI及非杓型血壓比較

注：AASI(Ambulatory arterial stiffness index)為動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)；與非CMBs組比較，*P<0.05

2.3 多因素 Logistic 回歸分析

以SWI確診是否發(fā)生CMBs為應(yīng)變量，將經(jīng)單因素分析P<0.05的年齡、糖化血紅蛋白(HbA1c)、既往腦卒中史、抗血小板聚集藥物使用、AASI、非杓型血壓等6個(gè)自變量引入logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析顯示，年齡、AASI、非杓型血壓是影響CMBs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 多因素 Logistic 回歸分析各個(gè)變量對(duì)CMBs的影響

3 討 論

腦微出血(Cerebral microbleeds，CMBs)是指腦內(nèi)微小血管病變所致的腦微小量出血，大多數(shù)研究表明CMBs是急性缺血性腦卒中的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，甚至有研究顯示健康老年人群中CMBs的存在與后期的腦梗死也有相關(guān)性[4]。還有研究表明曾患腦梗死的患者伴有CMBs時(shí)發(fā)生腦梗死的概率反而比腦出血更大[5]。因此，CMBs與腦卒中的關(guān)系極為密切，近年來(lái)越來(lái)越受到重視。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組年齡、抗血小板聚集藥物使用、動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(Ambulatory arterial stiffness index，AASI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、非杓型血壓(Nondipper hypertension，NDIP)、既往卒中史等比較有明顯差異(P<0.05)。國(guó)內(nèi)外研究均已證實(shí)，CMBs隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[6-7]。對(duì)于抗血小板聚集治療是否增加急性缺血性腦卒中患者CMBs的數(shù)目以及出血風(fēng)險(xiǎn)，目前尚未有統(tǒng)一意見。Liu等[8]匯集了11項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，涉及10429例參與者，發(fā)現(xiàn)抗血小板聚集治療可提高CMBs發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這與本研究結(jié)果一致。HbA1c通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情況。本研究發(fā)現(xiàn)，在CMBs組內(nèi)HbA1c升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HbA1c增高影響CMBs發(fā)生的可能機(jī)制包括①可改變紅細(xì)胞對(duì)氧的親和力，使氧離曲線左移，引起組織與細(xì)胞缺氧，且構(gòu)成基底膜和血管壁的膠原蛋白糖化后引起血管病變，血漿白蛋白的糖化可加速動(dòng)脈粥樣硬化形成，加速心腦血管并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展；②可引起腎小球增厚，誘發(fā)糖尿病腎?。虎圻€可引起血脂和血粘滯度增高，可導(dǎo)致微血管病變，長(zhǎng)期微血管損害可能與微出血有關(guān)[9]。

進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析表明，年齡、AASI、NDIP是影響CMBs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示CMBs嚴(yán)重程度與AASI(r=0.290，P=0.001)及非杓型血壓(r=0.203，P=0.013)均呈正相關(guān),即隨著CMBs嚴(yán)重程度的加重，AASI指數(shù)及NDIP的程度更為嚴(yán)重。AASI作為新的動(dòng)脈硬化評(píng)價(jià)指標(biāo)，近年來(lái)引起了廣泛的研究。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提供了1 d不同生理狀態(tài)下收縮壓和舒張壓的數(shù)值，AASI正是利用這些收縮壓和舒張壓數(shù)值計(jì)算得來(lái)，等于1減去24 h舒張壓對(duì)24 h收縮壓的回歸系數(shù)，AASI 越接近1， 動(dòng)脈的彈性越差，動(dòng)脈硬化越嚴(yán)重。目前應(yīng)用最廣泛的動(dòng)脈硬化評(píng)價(jià)指標(biāo)為脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity， PWV),被認(rèn)為是金指標(biāo), 但是由于PWV技術(shù)的設(shè)備昂貴以及需要專業(yè)操作人員，限制了它在臨床和科研工作中的應(yīng)用。有Meta 分析對(duì)AASI與PWV相關(guān)性的研究進(jìn)行了匯總，發(fā)現(xiàn)AASI不是一個(gè)單純反映動(dòng)脈硬化的指標(biāo)，而是一個(gè)能夠一定程度代表動(dòng)脈硬化程度，同時(shí)也包含血壓變異等信息的動(dòng)脈系統(tǒng)綜合指標(biāo)[10]。非杓型血壓(NDIP)是高血壓病患者由于長(zhǎng)期血壓節(jié)律紊亂會(huì)出現(xiàn)血壓負(fù)荷增加、血管結(jié)構(gòu)功能障礙，可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化[11]。NDIP與動(dòng)脈硬化之間密切相關(guān)，可能的機(jī)制是NDIP血壓節(jié)律夜間較高的血壓機(jī)械力作用于血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，脂質(zhì)沉積，尤其是收縮壓持續(xù)升高，導(dǎo)致血管平滑肌痙攣，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)改變，易形成血管斑塊，而動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變會(huì)降低動(dòng)脈順應(yīng)性，使夜間血壓居高不下，加重晝夜血壓節(jié)律紊亂[12]。因此，二者相互促進(jìn)，相互影響。對(duì)于CMBs的發(fā)病機(jī)制,有研究認(rèn)為高血壓病可導(dǎo)致腦小血管發(fā)生纖維透明樣變性和微動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈纖維層和平滑肌層的缺乏容易導(dǎo)致小血管的破裂出血。病理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)CMBs多位于這些小動(dòng)脈或微動(dòng)脈瘤的周圍[13]；這一發(fā)現(xiàn)揭示了本研究中AASI與NDIP影響CMBs 發(fā)生發(fā)展的可能的病理生理機(jī)制。

綜上所述，AASI與NDIP是CMBs的重要影響因素，可作為預(yù)測(cè)CMBs的獨(dú)立因素，這提示我們?cè)谄綍r(shí)的工作中對(duì)于降壓治療不僅要將平均血壓水平控制到目標(biāo)值以下，更應(yīng)關(guān)注血壓晝夜變異性，針對(duì)不同患者制定個(gè)體化治療將有助于減少CMBs的發(fā)生及發(fā)展。

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(2016-09-09收稿)

The study on the correlation between ambulatory arterial stiffness index, non dipper blood pressure and micro hemorrhage in patients with cereberal ischemic stroke

Ke Guoxiu，Wang Guojun，Qian Junfeng，et al.

Department of Neurology, The NO.1 People Hospital of Changshu, Changshu 215500

Objective To investigate the correlation between ambulatory arterial stiffness index(AASI), nondipper blood pressure and cerebral microbleeds(CMBs) in patients with cereberal ischemic stroke.Methods There were 104 consecutive patients with acute ischemic stroke from January 2014 to December 2015 in this study. According to the head SWI examination results and the occurrence of CMBs, the patients were divided into CMBs group (42 cases) and non CMBs group (62 cases), the clinical characteristics of two groups were compareds. AASI was calculated by the 24 h dynamic blood pressure (ABPM). The mean arterial pressure drop rate more than 10% at night was normal dipper type blood pressure, when less than 10%, it was the abnormal circadian rhythm of blood pressure, namely nondipper blood pressure in patients with ischemic stroke.Results The differences of the age, antiplatelet drug use, AASI, glycosylated hemoglobin, nondipper type blood pressure, history of previous stroke were statistically significant in CMBs group and non CMBs group (P<0.05). In multiariable logistic regression analysis, AASI and nondipper type blood pressure, the age were independent risk factors in influencing the occurrence of CMBs (P<0.05). In spearman rank correlation analysis, CMBs severity and AASI (r=0.290，P=0.001), nondipper type blood pressure (r=0.203，P=0.203) were positively correlated.Conclusion The age, AASI, nondipper type blood pressure were important factors in affecting the CMBs, and could be used as independent predictors of CMBs.

Ambulatory arterial stiffness index Nondipper hypertension Cerebral microbleeds Ischemic stroke

2015年度蘇州市“科教興衛(wèi)”青年科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)為KJXW2015048)

215500 江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R743.3

A

1007-0478(2017)03-0200-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.03.008