無癥狀性ICA患者行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響

楊歡 毛善平

?

無癥狀性ICA患者行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響

楊歡 毛善平

目的 探討頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄患者認(rèn)知功能的影響。方法 以本院2012年2月～2014年2月治療的96例行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄患者為研究組，以同期90例行常規(guī)內(nèi)科治療的無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄患者為對(duì)照組,分別在治療前3 d和治療后3個(gè)月采用連線測(cè)驗(yàn)(TMTa、TMTb)、簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)、阿爾茨海默病評(píng)估量表認(rèn)知部分(ADAS-Cog)評(píng)估患者的認(rèn)知功能。結(jié)果 研究組患者治療前3 d頸動(dòng)脈狹窄為(79.51±6.02)%，治療后3個(gè)月殘余狹窄為(13.52±6.01)%，治療后3個(gè)月狹窄程度較治療前3 d有明顯改善(P<0.05)；治療后研究組狹窄程度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。與治療前3 d相比，研究組治療后3個(gè)月患者的MMSE評(píng)分明顯增加(P<0.05)，TMTa、TMTb和ADAS-Cog評(píng)分均明顯降低(P<0.05)；治療3個(gè)月研究組各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 頸動(dòng)脈高度狹窄可能造成患者認(rèn)知功能損傷，即使是無癥狀的此類患者，行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)患者的認(rèn)知功能也具有一定的改善作用，并且可降低頸動(dòng)脈狹窄程度。

頸動(dòng)脈支架置入術(shù) 頸動(dòng)脈狹窄 認(rèn)知功能

無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是指無短暫性腦缺血或腦卒中發(fā)作癥狀的頸動(dòng)脈狹窄。經(jīng)研究證實(shí)，采用頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄能有效防止腦梗死的發(fā)生[1]。近年來，腦血管介入技術(shù)取得了很大的進(jìn)步，很多學(xué)者開始研究頸動(dòng)脈支架置入對(duì)患者認(rèn)知功能的影響[2]。由于試驗(yàn)設(shè)計(jì)的差異及復(fù)雜的臨床因素干擾，先前有關(guān)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能的作用存在一定的爭(zhēng)議。本研究選取在本院接受頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療的96例無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄患者，并觀察頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 所選研究組病例均為2012年2月～2014年2月在本院接受頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療的無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄患者，共96例，其中男性和女性分別為76例和20例，年齡55～72歲，平均年齡(66.13±7.25)歲。以同期90例行常規(guī)內(nèi)科治療的無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄患者為對(duì)照組，其中男和女分別為68例和22例，年齡55～74歲，平均年齡(65.46±7.84)歲。對(duì)比分析2組患者的年齡和性別等一般資料均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)半年內(nèi)無單眼黑蒙、短暫性腦缺血、腦梗死發(fā)作；(2)存在頸動(dòng)脈狹窄(狹窄程度≥70%)，經(jīng)腦血管造影或CT血管成像檢查證實(shí)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；(2)初中及以下文化程度；(3)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)禁忌證；(4)有阿爾茨海默病、神經(jīng)梅毒、抑郁癥等影響患者認(rèn)知功能的疾病[4]。

1.3 治療

對(duì)照組：患者在入院后立即進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療包括抗凝治療、維持電解質(zhì)與酸堿平衡、戒煙、戒酒、降低體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，并按照醫(yī)生的指導(dǎo)開展康復(fù)訓(xùn)練。

研究組：患者治療前5～7 d對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抗血小板聚集治療，患者口服75 mg硫酸氫氯吡格雷片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116)和300 mg拜阿司匹林腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字20130078)，1次/d；采用Absolute自膨式支架(美國(guó)Abbott Vascular公司，進(jìn)口產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn) YZB/USA 2089-2011)；采用局部麻醉及常規(guī)消毒，選右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入8F動(dòng)脈鞘，同時(shí)靜脈推注3 000 U肝素進(jìn)行全身肝素化處理；通過造影確定患者的狹窄程度、病變長(zhǎng)度及頸動(dòng)脈狹窄部位等；通過導(dǎo)絲引導(dǎo)在患者的頸總動(dòng)脈處置入8F導(dǎo)管，在狹窄遠(yuǎn)端放置保護(hù)傘，用保護(hù)傘導(dǎo)入支架，并緩慢釋放，借助造影檢查確保支架釋放滿意；治療后6 h拔出動(dòng)脈鞘，采用動(dòng)脈壓迫止血器壓迫止血；治療后患者腹部皮下注射0.4 mL低分子肝素鈣(國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190)，1次/d，連續(xù)注射3 d,治療后5～7 d后停用,繼續(xù)口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg和拜阿司匹林腸溶片300 mg，1次/d，持續(xù)服用3個(gè)月；之后對(duì)用藥量進(jìn)行調(diào)整，改為口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg和拜阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，長(zhǎng)期服用。

1.4 DSA全血管造影檢查 采用數(shù)字剪影血管造影機(jī)(德國(guó)西門子)對(duì)患者頭腦部進(jìn)行全腦血管數(shù)字剪影造影，狹窄程度計(jì)算根據(jù)NASCET標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行狹窄程度=(1-狹窄部位最小血管直徑÷狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑)×100%。

1.5 認(rèn)知功能評(píng)估 對(duì)患者進(jìn)行治療后為期3個(gè)月的隨訪，分別在治療前3 d和治療后3個(gè)月使用簡(jiǎn)易智能量表(mini-mental state examination，MMSE)、連線測(cè)驗(yàn)[trail making test A(TMTa),trail making test B(TMTb)]、阿爾茨海默病評(píng)估量表認(rèn)知部分(alzheimer disease assessment scale-cognitive subtest，ADAS-Cog)對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件，采用t檢驗(yàn)對(duì)患者治療前后的計(jì)量資料進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后狹窄程度比較 治療前3 d對(duì)照組狹窄率為(77.9±8.4)%，治療后3個(gè)月狹窄率為(58.7±5.6)%，治療后得到顯著改善(P<0.05)；治療前3 d研究組患者頸動(dòng)脈狹窄為(79.51±6.02)%，治療后3個(gè)月殘余狹窄為(13.52±6.01)%，治療后狹窄程度有明顯改善(P<0.05)；治療后3個(gè)月研究組的改善程度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

圖1 術(shù)前頸內(nèi)動(dòng)脈竇部重度狹窄

2.2 頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的安全性 本組96例頸動(dòng)脈支架置入術(shù)均獲得成功，成功率為100.00%。治療后對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，0例失訪。治療后3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)腦梗死、短暫性腦缺血、腦出血發(fā)作等并發(fā)癥。

圖2 術(shù)后DSA造影通暢

2.3 患者的認(rèn)知功能變化 研究組治療后3個(gè)月患者的MMSE評(píng)分與治療前3 d相比明顯增加(P<0.05)，TMTa、TMTb和ADAS-Cog評(píng)分均明顯降低(P<0.05);治療后3個(gè)月各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

表1 患者治療前后的認(rèn)知功能變化,分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

3 討 論

頸動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成引起的頸動(dòng)脈狹窄可使局灶性腦供血不足，從而引發(fā)腦梗死[5]。造成腦梗死的因素有兩類：可干預(yù)性和不可干預(yù)性。前者包括心臟病、血脂異常、高血壓病、高同型半胱氨酸血癥及無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄等，后者的危險(xiǎn)因素包括遺傳基因、年齡、種族、性別等[6-7]。經(jīng)研究證實(shí)，治療無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄采用頸動(dòng)脈支架置入術(shù)能有效防止腦梗死的發(fā)生[8]。

高連波等[9]的研究顯示，患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療，患者的認(rèn)知功能的改善出現(xiàn)在治療后2個(gè)月。趙啟媛等[10]報(bào)道，在神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試中無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄患者的成績(jī)與無頸動(dòng)脈狹窄的對(duì)照組相比明顯偏低，提示認(rèn)知功能受損可能與頸動(dòng)脈高度狹窄有一定的關(guān)系。無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄損傷患者的認(rèn)知功能，其作用機(jī)制可能與腦灌注不足、無癥狀性腦梗死和腦白質(zhì)病變等有關(guān)[11-12]。近年來，針對(duì)頸動(dòng)脈高度狹窄的治療中頸動(dòng)脈支架置入的應(yīng)用越來越廣泛，其能有效預(yù)防腦梗死及短暫性腦缺血的發(fā)作[13]。盡管口服他汀類藥物對(duì)降低腦卒中發(fā)生率的具有一定作用，但是通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在無腦梗死的情況下腦灌注不足已損傷患者的認(rèn)知功能[14]。因此，目前學(xué)界對(duì)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)能否預(yù)防認(rèn)知障礙、提高患者認(rèn)知功能極為關(guān)注。

雖然，目前ADAS-Cog和MMSE在評(píng)估認(rèn)知功能方面得到了廣泛的應(yīng)用，但是它們對(duì)輕度的認(rèn)知功能障礙不太敏感，通常只能用于中度和重度的癡呆人群。朱敏真等[15]研究了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響，對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能的評(píng)估應(yīng)用了TMT，其中TMTa和TMTb分別用于評(píng)估右側(cè)和左側(cè)大腦半球的機(jī)能。TMTa反映較為原始的知覺運(yùn)動(dòng)速率，而除此之外TMTb還反映注意轉(zhuǎn)移和概念等能力，還主要用于評(píng)估該測(cè)驗(yàn)對(duì)篩選額葉機(jī)能障礙是否敏感，對(duì)局限性和彌漫性腦損傷是否敏感[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者采用頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療后3個(gè)月患者的頸動(dòng)脈狹窄程度明顯減輕，MMSE評(píng)分明顯增加，而TMTa、TMTb和ADAS-Cog評(píng)分均明顯降低，均顯著優(yōu)于常規(guī)內(nèi)科治療的對(duì)照組患者。這一結(jié)果說明頸動(dòng)脈支架置入術(shù)能有效改善頸動(dòng)脈狹窄，進(jìn)而提高患者的認(rèn)知功能，其機(jī)制可能為行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療后患者的腦血流量增加，頸動(dòng)脈狹窄得到了解除，腦灌注不足情況得到了改善，患者的認(rèn)知功能也得到改善。

綜上所述，對(duì)于無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄患者，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)能有效改善其腦灌注，進(jìn)而改善患者的認(rèn)知功能。但是，本研究尚未闡明其詳細(xì)病理生理機(jī)制，需進(jìn)一步的深入研究，并應(yīng)用敏感性、特異性更好的認(rèn)知功能評(píng)估方法，進(jìn)一步闡明頸動(dòng)脈支架置入改善認(rèn)知功能的機(jī)理。

[1] 范承哲,劉悅,畢齊.頸動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄患者生活質(zhì)量及認(rèn)知功能的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,29(17):311-312.

[2] Cheng Y,Wang Y J,Yan J C,et al.Effects of carotid artery stenting on cognitive function in patients with mild cognitive impairment and carotid stenosis.[J].Experimental & Therapeutic Medicine,2013,65(24):1019-1024.

[3] Gao L B,Yan-Yan L I,Gao H H,et al.Influence of Carotid Artery Stenting on Cognitive Function in Patients with Asymptomatic and Symptomatic Internal Carotid Stenosis[J].Chinese General Practice,2014,17(10):1129-1132.

[4] 胡子成,張莉莉,皮燕,等.頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄患者認(rèn)知功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,9(5):34-35.

[5] Akiko T,Naoya K,Naoki A,et al.Effect of carotid endarterectomy on cognitive function in patients with asymptomatic carotid artery stenosis[J].Acta Neurochirurgica,2013,155(4):627-633.

[6] Joonho C,Bae K Y,Chang-Ki H,et al.Blood pressure-lowering effect of carotid artery stenting in patients with symptomatic carotid artery stenosis[J].Acta Neurochirurgica,2014,156(1):69-75.

[7] Xia Z Y,Sun Q J,Yang H,et al.Effect of Carotid Artery Stenting on Cognitive Function in Patients with Internal Carotid Artery Stenosis and Cerebral Lacunar Infarction:A 3-Year Follow-Up Study in China[J].Plos One,2015,10(9):89-92.

[8] Picchetto L,Spalletta G,Casolla B,et al.Cognitive Performance following Carotid Endarterectomy or Stenting in Asymptomatic Patients with Severe ICA Stenosis.[J].Cardiovascular Psychiatry & Neurology,2013,37(12):301-303.

[9] 高連波,李艷艷,高紅華,等.頸動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)有癥狀及無癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,90(65):1129-1132.

[10]趙啟媛,金平,吳章松,等.頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響[J].國(guó)際腦血管病雜志,2014,22(12):289-291.

[11]Jay Chol C,S Claiborne J,Kim A S.Early outcomes after carotid artery stenting compared with endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis.[J].Stroke,2015,46(1):1376.

[12]馬繼軍,劉學(xué)文.頸動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者認(rèn)知功能的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,21(10):123-125.

[13]Shao A,Dong X,Zhou J,et al.Comparison of carotid artery endarterectomy and carotid artery stenting in patients with atherosclerotic carotid stenosis.[J].Journal of Craniofacial Surgery,2014,25(4):1441-1447.

[14] 嚴(yán)莉,豐宏林,崔麗英.經(jīng)顱重頻磁刺激對(duì)大鼠腦缺血損傷早期運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性和神經(jīng)功能的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(25):243-245.

[15]朱敏真,何錦照,劉勝初.血管內(nèi)支架置入術(shù)對(duì)無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,10(5):5-7.

[16]Park KW,Yoon BA,Kim SJ,et al.The impact of carotid artery stenting on cognitive profiles in people with severe carotid artery stenosis:A prospective,case-control,follow-up study[J].Alzheimers & Dementia,2013,79(4):671-672.

(2016-06-18收稿 2016-10-12修回)

Effect of carotid artery stenting on the cognitive function in patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis

YangHuan,MaoShanping.

DepartmentofNeurology,RenminHospital,WuhanUniversity,Wuhan430060

Objective To investigate the effect of carotid artery stenting(CS) on the cognitive function in patients with asymptomatic critical internal carotid artery(ICA)stenosis.Methods In our hospital from February 2012 to February 2014,96 cases of asymptomatic critical ICA stenosis treated with CS were in the experimental group,and 90 cases of asymptomatic ICA stenosis with routine medical treatment were selected as the control group.Cognitive function assessments including trail making test A(TMTa) and B(TMTb),mini-mental state examination(MMSE) and Alzheimer's disease assessment scale-cognitive subtest(ADAS-Cog) were performed 3 days before and 3 months after CS.Results The preoperative stenosis of ICA (79.51±6.02)% was significantly different from postoperative residual stenosis (13.52±6.01)% 3 months after CS (P<0.05).MMSE score 3 months after CS was significantly higher than that before CS (P<0.05),while TMTa,TMTb and ADAS - cog scores 3 months after CS were markedly lower than those before CS (P<0.05).Conclusion Asymptomatic critical ICA stenosis may be one factor of cognitive impairment,and the successful CS may improve cognitive function in asymptomatic ICA stenosis.

Carotid artery stenting Carotid stenosis Cognitive function

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[楊歡 毛善平(通信作者)]

R749.1+3

A

1007-0478(2017)01-0034-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.01.009