微創(chuàng)軟通道手術(shù)治療高血壓性小腦出血的臨床分析

王興鏵 姬傳林 杜嘉庚

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微創(chuàng)軟通道手術(shù)治療高血壓性小腦出血的臨床分析

王興鏵 姬傳林 杜嘉庚

目的 探討微創(chuàng)軟通道置管引流術(shù)治療中等量高血壓性小腦出血的效果。方法 選取中等量小腦出血(出血量10～20 mL)患者作為研究對象，對61例中等量小腦血腫患者分為微創(chuàng)軟通道置管引流組(n=33)和小骨窗開顱組(n=28)，比較2組近期(治療后3周)和遠(yuǎn)期(治療后6個月)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)、日常生活能力Barthel評分(BI)等指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 軟通道置管引流組和小骨窗開顱組近期及遠(yuǎn)期療效均無顯著差異(P>0.05)，但后者顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率以及手術(shù)時間和平均住院時間明顯高于前者(P<0.05)。結(jié)論 對于中等量小腦出血(10～20 mL)患者微創(chuàng)軟通道置管引流術(shù)是一種安全而有效、簡便快捷的治療方法。

小腦出血 高血壓性腦出血 引流術(shù) 血腫清除術(shù) 開顱手術(shù)

自發(fā)性小腦出血約占腦出血的5%～10%，長期高血壓病為其主要病因[1]，往往起病較突然，病情進(jìn)展快，重癥小腦出血病死率高達(dá)37.9%[2]，及時手術(shù)治療是其有效的治療方法。本研究選取本院2006年10月～2016年2月收治的112例小腦出血患者，采用不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，對其療效進(jìn)行分析對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 患者常表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、眼球震顫，伴不同程度的意識障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查確診為小腦半球出血(伴或不伴腦室內(nèi)出血)；②出血量10～20 mL(根據(jù)多田氏公式計算)；③發(fā)病時間<24 h；④伴第四腦室受壓變形，幕上腦室擴(kuò)大；⑤患者家屬選擇術(shù)式并簽署知情同意書及病情告知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙者；②合并顱內(nèi)或全身感染性疾??；③腦血管畸形、腦動脈瘤或腦腫瘤卒中所致出血。2組分別采用微創(chuàng)穿刺軟通道置管引流術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)。

1.2 一般資料 2組患者的一般資料包括年齡、性別比、術(shù)前GCS評分、血腫量和血腫位置比較無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 2組患者一般資料的比較

1.3 圍手術(shù)期處理

1.3.1 側(cè)腦室引流 本組病例無論是否破入腦室系統(tǒng)均先行側(cè)腦室置管外引流以測量并降低顱內(nèi)壓，再考慮選擇下列方法。

1.3.1.1 手術(shù)治療

1.3.1.1.1 軟通道置管引流術(shù) ①小腦半球血腫穿刺術(shù)：術(shù)前在血腫最表淺位置頭皮對應(yīng)處貼電極片，CT定位體表穿刺點(距離橫竇大于1.5 cm)，選取血腫最大層面的血腫中心距頭皮最近點為鉆孔穿刺位置，確定置管方向和深度。具體操作流程如下：側(cè)臥位，2%利多卡因行頭皮局部浸潤麻醉，做一1 cm長的頭皮切口，以手搖快速細(xì)孔鉆顱器鉆顱，向血腫中下3/4位置置入10號或12號帶金屬內(nèi)芯的腦室引流管，用10 mL空針抽出血腫量的1/3～1/2，可緩慢反復(fù)抽吸，兩次抽吸間隔3～5 min，防止抽吸力過大致再出血；②四腦室血腫穿刺術(shù)：選擇上項線下2.5 cm、中線旁開2.5 cm的交叉點為擬穿刺點，據(jù)CT片最大血腫層面確定靶點，置管方向平行于OM線平面，與后正中矢狀面保持適當(dāng)角度(術(shù)前據(jù)CT片測量)；穿刺深度為頭皮穿刺點與靶點距離(四腦室穿刺置管靶點寧淺勿深，防止腦干損傷，引流管經(jīng)過四腦室及血腫腔處均留有側(cè)孔)。

1.3.1.1.2 小骨窗開顱術(shù) 采用全身麻醉，于血腫最淺部位取枕下直切口，顱骨鉆孔后擴(kuò)展形成一直徑3 cm的骨窗，切開懸吊硬膜，穿刺針穿刺證實血腫位置后在顯微鏡下清除血腫，對血腫破入腦室者進(jìn)一步清除第四腦室內(nèi)積血至觀察到導(dǎo)水管口腦脊液正常流出。放置引流管穿過血腫腔達(dá)第四腦室。

1.3.1.2 術(shù)后處理 軟通道置管者應(yīng)用生理鹽水3 mL+尿激酶2萬U注入血腫腔，閉管1～2 h后放開引流，2～3次/d；動態(tài)復(fù)查CT觀察血腫排除情況，血腫基本消失后拔除小腦血腫引流管，一般2～4 d；對血腫破入第四腦室者盡早行腰大池置管引流。各組均控制血壓比正常略高水平以防止并發(fā)缺血性腦梗死(維持收縮壓140～150 mmHg，舒張壓90～95 mmHg)，應(yīng)用抗感染及脫水藥物綜合治療，待3～4周病情穩(wěn)定后予以康復(fù)治療。

1.4 療效評價 治療3周及6個月后行近期、遠(yuǎn)期療效分析評判，比較2組日常生活能力Barthel指數(shù)(Barthel index)，GOS評分以及病死率等。

2 結(jié) 果

2組術(shù)后3周及6個月后GOS評分、Barthel評分、病死率均無明顯差異(P<0.05)，但是小骨窗開顱組顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率以及手術(shù)時間和平均住院時間均明顯高于軟通道引流組(P均<0.05)(表2～3)。小骨窗開顱組死亡2例，1例為再出血，1例為顱內(nèi)感染；軟通道引流組死亡2例，均為再出血(表2)。

表2 各組患者手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥比較)

表3 各組近期療效和遠(yuǎn)期療效

3 討 論

由于小腦所在的幕下后顱窩容積小，代償空間有限，且與腦干、四腦室等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，血腫壓迫第四腦室可使腦脊液循環(huán)通路受阻，腦干受壓引起繼發(fā)性腦損傷以及腦疝形成可導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，與小腦幕上部位的高血壓性腦出血相比，其病情進(jìn)展更快，致死致殘率更高，小腦出血病死率比幕上腦出血高20%～75%[3]。因此，小腦出血更需要一個及時有效的診療流程。入院時有手術(shù)指征者應(yīng)急診手術(shù)，對于入院時選擇保守治療的小于10 mL的少量出血者應(yīng)密切觀察病情變化，及時復(fù)查CT，以免錯過手術(shù)搶救機(jī)會。

關(guān)于小腦出血手術(shù)指征尚有爭議，Joshua等[4]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)血腫量和腦干受壓表現(xiàn)以及神經(jīng)功能的損害程度來決定是否手術(shù)，制定固定的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是不明智的。事實上由于老年人腦萎縮程度不同，患者對小腦出血的承受力各有差異，同等量小腦半球出血和蚓部出血對腦干壓迫程度亦不同，確有臨床診療過程中血腫量達(dá)到15 mL而保守成功的病例，也有不足10 mL保守治療無效死亡的病例。目前國內(nèi)普遍認(rèn)可的小腦出血手術(shù)指征：患者神經(jīng)功能狀況持續(xù)惡化或血腫最大直徑>3 cm或出血量大于10 mL或伴有腦干受壓、出血破入腦室系統(tǒng)引起梗阻性腦積水表現(xiàn)者[5-6]。

小腦出血的手術(shù)方法包括環(huán)枕減壓開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)和腦室外引流術(shù)[7-9]。腦室外引流術(shù)只能引流梗阻性腦積水，不能有效處理小腦血腫和改善腦干受壓情況。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為環(huán)枕減壓開顱術(shù)可達(dá)到血腫清除和減壓的雙重目的，術(shù)野暴露好，方便徹底清除血腫，減壓較充分，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，影響環(huán)枕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，適合出血量大且急需去骨瓣減壓者。對于出血量10～20 mL者，目前可供選擇手術(shù)方式較多，本研究選擇微創(chuàng)穿刺軟通道置管引流術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行對比分析。①微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)方法簡捷、效果顯著，近年來在臨床上應(yīng)用發(fā)展迅速，備受青睞。通過CT定位定向后手術(shù)，本組資料顯示整個手術(shù)過程平均需半小時左右，其中從鉆顱到成功置管僅需3～5 min，對腦組織損傷相對小，術(shù)后周圍腦組織水腫輕，為成功搶救患者贏得了時間；只需局部麻醉，更適合年老體弱或重要臟器功能不全不能耐受全身麻醉及重大手術(shù)創(chuàng)傷者。本組有1例慢性腎功能衰竭患者和1例慢性肺心病患者，小腦半球出血均約15 mL，應(yīng)用該術(shù)式治療效果滿意，血腫基本清除，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后CT動態(tài)觀察病情變化，根據(jù)殘留血腫的位置和形狀調(diào)整引流管深度(引流管帶有刻度)以及尿激酶用量，血腫基本消失后拔除引流管，置管時間一般2～4 d，本組平均3.4 d。對血腫破入腦室系統(tǒng)者，待拔除血腫腔引流管后行腰大池置管引流，以加快腦脊液廓清速度，促進(jìn)病情盡快好轉(zhuǎn)，降低腦積水發(fā)生率[10-11]。腰大池置管留置時間一般不超過7 d，本組平均5.5 d；②枕下小骨窗組開顱血腫清除術(shù)，優(yōu)點是可直視下止血，但由于位于后顱窩的小腦血腫部位深，枕項部肌肉肥厚，手術(shù)過程中創(chuàng)傷相對較大，對患者的手術(shù)耐受性要求高，手術(shù)時間相對較長，顱內(nèi)感染發(fā)生率較高，并且手術(shù)需要氣管插管全身麻醉，肺部感染發(fā)生率高，小骨窗組1例因嚴(yán)重顱內(nèi)感染死亡；③對于小腦出血，手術(shù)的目的是清除血腫以解除對周圍腦組織的壓迫，消除繼發(fā)性梗阻性腦積水的影響，有效降低顱內(nèi)壓，預(yù)防或解除威脅生命的枕骨大孔疝。對于中等量出血患者(10～20 mL)，考慮軟通道引流術(shù)首先抽出部分積血后起到了有效減壓的效果，況且術(shù)后2～4 d血腫基本消失，達(dá)到了手術(shù)目的。微創(chuàng)穿刺置管引流組近期和遠(yuǎn)期療效和小骨窗組無明顯差異(P>0.05)，但其顱內(nèi)感染和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者(P<0.05)，手術(shù)時間和住院時間亦顯著少于后者(P<0.05)。

有研究認(rèn)為，小腦出血行微創(chuàng)置管手術(shù)治療，不能直視下止血，再出血風(fēng)險大。本研究中2組顱內(nèi)再出血發(fā)生率均無明顯差異(P>0.05)。

側(cè)腦室置管引流有檢查和治療雙重效果，可以測量顱內(nèi)壓，通過適量排放腦脊液加以調(diào)節(jié)，以降低顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)性腦積水致高顱壓引起腦疝。本組所有患者均行側(cè)腦室置管外引流，側(cè)腦室引流管拔管指征為腦室積血基本消失，顱內(nèi)壓不高，夾管24 h試驗后患者無明顯頭痛不適，復(fù)查CT示腦室無擴(kuò)張，本組對于小腦出血未破入腦室者一般留置2～3 d，出血破入腦室者留置5～7 d。

綜上所述，對于中等量小腦出血，CT定位下微創(chuàng)鉆孔軟通道置管引流術(shù)耗時短，創(chuàng)傷小，顱內(nèi)感染及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率低，對患者體質(zhì)要求不高，從而拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥，是一種安全而有效的治療方法，但本研究樣本量較少，需要進(jìn)一步大樣本研究。

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(2016-07-07收稿 2016-08-10修回)

Clinical analysis of minimally invasive surgical treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage

WangXinghua,JiChuanlin,DuJiageng.

DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250031

Objective To explore the treatment effect of minimally invasive soft channel catheter drainage in patients with a moderate amount of hypertensive cerebellar hemorrhage.Methods The patients with a moderate amount of cerebellar hemorrhage (10-20 ml) were selected as subjects in this study,divided into soft channel drainage group (n=33) and small bone window craniotomy group (n=28).The hematomas volume ranged from 10 to 20 ml in the 61 cases.The complication rate,Glasgow prognostic score (GOS) and Barthel index (BI) in the short term(3 weeks after treatment) and the long term(6 months after treatment) of two groups were analyzed.Results There was no significant difference in the short-term and in the long-term effect between the soft channel drainage group and the small bone window craniotomy group(P>0.05).But the rate of complication such as intracranial infection and pulmonary infection,operation time and the average length of stay in hospital in the small bone window caniotomy group were significantly higher than those in the soft channel drainage group (P<0.05).Conclusion Minimally invasive soft channel catheter drainage is a safe,effective and convenient treatment method for a moderate amount of cerebellar hemorrhage.

Cerebellar hemorrhage Hypertensive cerebral hemorrhage Drainage Hematoma evacuation Craniotomy

250031 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

R743.34

A

1007-0478(2017)01-0027-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.01.007