內(nèi)科學(xué)以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式研究

葉明++戴憲國(guó)++李書國(guó)++吳輝

【摘要】以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式打破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)中明顯的學(xué)科界限，體現(xiàn)了學(xué)科的連續(xù)性、綜合性和臨床實(shí)用性，已成為國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校課程改革的主流趨勢(shì)。我院內(nèi)科教研室近年來(lái)組織了以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式的探索與改革。本文以心血管系統(tǒng)為例，探討以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式的整合方式、相關(guān)改革及其優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】器官系統(tǒng) 課程模式 教學(xué) 改革

【中圖分類號(hào)】G642 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2017）24-0148-02

隨著社會(huì)需求的發(fā)展變化及醫(yī)學(xué)教育觀念的轉(zhuǎn)變，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界一直在不斷地進(jìn)行課程模式改革。目前已用于醫(yī)學(xué)教育的課程模式主要有以下五種：以帶徒培訓(xùn)為基礎(chǔ)的課程模式、以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程模式、以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的課程模式和以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)的課程模式。隨著對(duì)醫(yī)學(xué)教育課程模式的深入探索，目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育專家認(rèn)為，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式（Organ system based Curriculum Model， OSBCM）有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)探索醫(yī)學(xué)知識(shí)的興趣，強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的相互聯(lián)系與滲透，培養(yǎng)學(xué)生整體的臨床思維能力，實(shí)現(xiàn)早期接觸臨床，加強(qiáng)臨床技能的培訓(xùn)。因此，OSBCM更有利于培養(yǎng)滿足時(shí)代需要的醫(yī)學(xué)人才，目前已成為醫(yī)學(xué)院校課程改革的主流趨勢(shì)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外各醫(yī)學(xué)院校紛紛開展“器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)教育模式改革，OSBCM的整合值得我們深入研究，并在教學(xué)實(shí)踐中不斷完善。三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)心血管系統(tǒng)教學(xué)小組借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)教學(xué)改革教改經(jīng)驗(yàn)，在2010至2011學(xué)年施行OSBCM整合教學(xué)，取得顯著成效。在此，以臨床本科五年制的心血管系統(tǒng)整合課程為例，對(duì)該教改的設(shè)計(jì)、實(shí)施和效果進(jìn)行探討。

一、對(duì)象與方法

1.教學(xué)改革對(duì)象

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管教學(xué)小組從2008年起研究OSBCM教改方案，經(jīng)過(guò)2年的試點(diǎn)，反復(fù)修改方案，于2010至2011學(xué)年在心血管系統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)中全面施行OSBCM整合教學(xué)。教學(xué)對(duì)象涉及該學(xué)年的2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科五年制學(xué)生共183人。為便于教改前后的單因素比較，主要探討以2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為教學(xué)對(duì)象的心血管系統(tǒng)OSBCM教學(xué)改革。

2.教學(xué)改革方法

（1）教學(xué)改革思路

以我國(guó)現(xiàn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱為指導(dǎo)，參照國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱的標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)際臨床工作需要為出發(fā)點(diǎn)，將《診斷學(xué)》、《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》和《外科學(xué)》中有關(guān)心血管系統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行重新整合。通過(guò)調(diào)整授課順序、集體備課和聯(lián)合授課等形式，加強(qiáng)學(xué)科間相關(guān)知識(shí)的聯(lián)系，剔減重復(fù)的教學(xué)內(nèi)容，以促進(jìn)學(xué)生對(duì)各學(xué)科相關(guān)知識(shí)的融會(huì)貫通，并能學(xué)以致用。

（2）整合課程教學(xué)小組，重新制作相關(guān)教學(xué)課件

打破原有的教研室及教學(xué)小組格局，重建心血管系統(tǒng)課程教學(xué)小組，在上述4門課程中各選取1～2名高年資骨干教師，整合成為新的課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)，并選定負(fù)責(zé)人起統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。團(tuán)隊(duì)各成員一起協(xié)商制定相關(guān)課程整合方案，提出各自學(xué)科的教學(xué)精髓，增減教學(xué)內(nèi)容，查漏補(bǔ)缺，形成邏輯結(jié)構(gòu)完整的功能模塊，明確各成員承擔(dān)的具體教學(xué)工作。以病種為課程主線，以每個(gè)病種為教學(xué)單元進(jìn)行聯(lián)席授課，為學(xué)生完整展現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾病的診斷和治療過(guò)程。成員集中備課，集體制作心血管系統(tǒng)OSBCM 教學(xué)課件，并進(jìn)行集中試講，相互聽課，不斷修改完善教學(xué)內(nèi)容及講授方式，提高整體教學(xué)水平。力爭(zhēng)建立符合學(xué)生認(rèn)知規(guī)律的、連續(xù)的教學(xué)體系。

（3）重組課程

教學(xué)改革前在臨床理論課程學(xué)習(xí)期內(nèi)有關(guān)心血管系統(tǒng)課程的教學(xué)安排為：《診斷學(xué)》 （含心電圖、胸部心肺檢查和周圍血管檢查等） 24學(xué)時(shí)，《內(nèi)科學(xué)》 （含總論、高血壓、心力衰竭、冠心病、心律失常、心肌炎、心肌病、心包疾病、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎和血管疾病等） 22學(xué)時(shí)，《外科學(xué)》 （含先心病、冠脈疾病及大血管疾病等） 8學(xué)時(shí)，加上《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》中放射學(xué)部分的6學(xué)時(shí)和超聲學(xué)部分的4學(xué)時(shí)，共計(jì)64學(xué)時(shí)。進(jìn)行OSBCM教學(xué)改革后，將各學(xué)科的心血管系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容，以某一特定病種為主線，按照《診斷學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》和《外科學(xué)》的先后順序進(jìn)行講授，在講授疾病的診斷與鑒別診斷時(shí)插入《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》的相關(guān)內(nèi)容?！对\斷學(xué)》的內(nèi)容最為基礎(chǔ)，《內(nèi)科學(xué)》對(duì)各種疾病的描述最為詳細(xì)，可為《外科學(xué)》打下基礎(chǔ)，而《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》是疾病診斷與鑒別診斷的重要手段。

以心臟瓣膜病為例，在教案中設(shè)計(jì)以心臟瓣膜病這個(gè)病種為主線的教學(xué)單元，教學(xué)小組各成員參照教案分別進(jìn)行備課，在開課前1周召開該教學(xué)單元的“集中備課討論會(huì)”，再次明確聯(lián)席授課過(guò)程中各位教師的授課內(nèi)容，以期強(qiáng)化銜接、杜絕重復(fù)、突出重點(diǎn)。首先講授《診斷學(xué)》中的心臟體格檢查部分，重點(diǎn)講授各種心臟瓣膜病的心臟雜音聽診特點(diǎn)（1學(xué)時(shí)）；再講授《內(nèi)科學(xué)》中各種心臟瓣膜病的病理生理、病理解剖、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、藥物治療及預(yù)后（2學(xué)時(shí)）；在診斷和鑒別診斷的講授中穿插《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》的相關(guān)內(nèi)容（1學(xué)時(shí)）；最后講授《外科學(xué)》中各種心臟瓣膜病的外科治療，重點(diǎn)講授手術(shù)方式及圍手術(shù)期處理（1學(xué)時(shí)）。

（4）建立與新的課程模式相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系

建立了與課程模式改革相適應(yīng)的新的考核評(píng)價(jià)體系。一是教學(xué)工作完成后，實(shí)施教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括學(xué)生對(duì)所講授課程感興趣的程度以及對(duì)教學(xué)過(guò)程的滿意程度等，這也作為評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量的重要依據(jù)。二是改革考試方式方法及內(nèi)容。將心血管系統(tǒng)的OSBCM作為一門考試科目，強(qiáng)調(diào)整體臨床思維，突出考核解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，從醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能兩方面進(jìn)行測(cè)試，教學(xué)小組成員進(jìn)行集體命題、集中閱卷。

3.參照對(duì)象

本次教學(xué)改革研究以未接受OSBCM教學(xué)的2007級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科五年制學(xué)生共162人作為參照對(duì)象。

4.統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)兩個(gè)年級(jí)學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果和考試成績(jī)進(jìn)行two-way ANOVA和students-t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有顯著性。

二、結(jié)果

1.實(shí)施OSBCM教學(xué)的學(xué)生滿意度更高

OSBCM教學(xué)得到學(xué)生的普遍歡迎和好評(píng)。2個(gè)年級(jí)共發(fā)放教學(xué)滿意度調(diào)查問(wèn)卷345份（2007級(jí)162份，2008級(jí)183份），回收有效問(wèn)卷345份，有效回收率達(dá)100%。實(shí)行教學(xué)改革的2008級(jí)學(xué)生對(duì)教學(xué)的平均滿意率較2007級(jí)學(xué)生明顯提高[2007級(jí)（91.2±2.5）% VS 2008級(jí)（98.5±1.7）%，P<0.05]。

2.實(shí)施OSBCM教學(xué)的學(xué)生考試成績(jī)顯著提高

實(shí)施行OSBCM教學(xué)的2008級(jí)學(xué)生平均考試成績(jī)顯著高于2007級(jí)接受傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生[2008級(jí)（79.1±5.8）分 VS.2007級(jí)（68.7±4.9）分， P<0.05]，2008級(jí)學(xué)生考試成績(jī)的優(yōu)秀率（考試成績(jī)>80分）較高（2007級(jí)優(yōu)秀率 25.7% VS.2008級(jí)優(yōu)秀率41.2%，P<0.05）。

3.實(shí)施OSBCM教學(xué)可顯著縮短教學(xué)學(xué)時(shí)

心血管系統(tǒng)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容按照傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)共需要安排64學(xué)時(shí)，而實(shí)施OSBCM教學(xué)重組后的課程總學(xué)時(shí)僅為55學(xué)時(shí)，較傳統(tǒng)教學(xué)模式縮短9學(xué)時(shí)。在滿足教學(xué)目標(biāo)要求的基礎(chǔ)上，OSBCM教學(xué)減少了各學(xué)科間教學(xué)內(nèi)容的重疊，明顯縮短總學(xué)時(shí)數(shù)，在一定程度上節(jié)省了教學(xué)資源。

三、討論

1.傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足

傳統(tǒng)教學(xué)模式以學(xué)科為中心，存在顯著不足。第一，學(xué)科間的橫向聯(lián)系不足，偏重講授知識(shí)，不利于培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。傳統(tǒng)教學(xué)模式是已知疾病，講授其臨床特征，而臨床工作中則是根據(jù)病人的臨床特征進(jìn)行分析得到疾病的診斷，進(jìn)而選擇最佳的治療方案。第二，傳統(tǒng)教學(xué)設(shè)置為不同科目分別進(jìn)行教學(xué)，各學(xué)科之間的相互聯(lián)系溝通較少，相互不知道對(duì)方講授所講授知識(shí)的深度和廣度，不可避免地導(dǎo)致教學(xué)重疊，甚至出現(xiàn)把重疊的基礎(chǔ)理論內(nèi)容相互推諉的情況，導(dǎo)致形成教學(xué)死角。

2.OSBCM的優(yōu)點(diǎn)與不足

以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式（Organ system based Curriculum Model， OSBCM） 產(chǎn)生于20世紀(jì)50年代，其歷史背景是醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。OSBCM是把不同學(xué)科的知識(shí)按人體器官系統(tǒng)進(jìn)行重組，合并成一個(gè)整體的課程單元，實(shí)現(xiàn)宏觀和微觀、形態(tài)和機(jī)能、正常和異常等多層次的結(jié)合。其目的在于減少DBCM中的不連貫性，使整個(gè)教學(xué)過(guò)程做到相互聯(lián)系和協(xié)調(diào)。其課程有兩種綜合形式：①水平綜合：即基礎(chǔ)科學(xué)的綜合，按人體的器官系統(tǒng)把不同學(xué)科的內(nèi)容在正常異常的水平上作橫向綜合； ②垂直綜合：指有機(jī)結(jié)合基礎(chǔ)與臨床學(xué)科（如生理學(xué)、病理生理學(xué)和內(nèi)科學(xué)），以基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)為主，臨床學(xué)科僅涉及病因、發(fā)病機(jī)理及簡(jiǎn)單診斷。在使用這一課程模式教學(xué)前，先用較少的學(xué)時(shí)講授各學(xué)科的總論。

OSBCM的理論基礎(chǔ)在于：人體是一個(gè)有機(jī)整體，某一種疾病雖然臨床癥狀僅僅表現(xiàn)在某一個(gè)器官，但其病理生理基礎(chǔ)或?qū)⒉耙粋€(gè)系統(tǒng)甚至全身。因此，在診斷治療疾病時(shí)必須要有整體觀念，從整體的角度去把握病情，才能達(dá)到治本的目的。在具體教學(xué)中，不僅要注意各部分各自的內(nèi)容，還要注重各部分之間的聯(lián)系。OSBCM的教學(xué)過(guò)程由3個(gè)相互聯(lián)系的階段構(gòu)成：第一階段為正常人類生物學(xué)；第二個(gè)階段為醫(yī)學(xué)原理—病理生理學(xué)；第三階段為病人管理—臨床醫(yī)學(xué)。

OSBCM的優(yōu)點(diǎn)在于：①有利于培養(yǎng)學(xué)生的整體觀念；②減少了學(xué)科種類，減輕了醫(yī)學(xué)生的負(fù)擔(dān)；③將基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的知識(shí)在某一器官系統(tǒng)范圍內(nèi)綜合起來(lái)，使學(xué)生更容易接受新的知識(shí)；④運(yùn)用某些認(rèn)知技能，可使醫(yī)學(xué)生建立起臨床上有用的知識(shí)基礎(chǔ)，當(dāng)其進(jìn)行臨床實(shí)踐時(shí)，更易提取相關(guān)知識(shí)；⑤擴(kuò)展了學(xué)生的學(xué)習(xí)范圍。其主要缺點(diǎn)是：教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容實(shí)施跨學(xué)科和圍繞器官系統(tǒng)的連接與交錯(cuò)對(duì)插，不能等同于學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的綜合，學(xué)生綜合學(xué)習(xí)內(nèi)容的主要標(biāo)志是能將所學(xué)到的知識(shí)成功地應(yīng)用到解決臨床實(shí)際問(wèn)題中去。

3.總結(jié)

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)心血管系統(tǒng)教學(xué)小組在教學(xué)過(guò)程中實(shí)施OSBCM的實(shí)踐證明，這項(xiàng)教學(xué)改革工作提高了教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)了學(xué)生分析解決臨床問(wèn)題的能力，取得顯著成效。不僅證實(shí)OSBCM教學(xué)模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，還證明該方案在我國(guó)現(xiàn)行臨床醫(yī)學(xué)教育背景下具有很強(qiáng)的可行性。當(dāng)然，該教改方案也有其局限性。根據(jù)現(xiàn)行教學(xué)大綱要求，《診斷學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》、《外科學(xué)》、《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》中有關(guān)心血管系統(tǒng)的知識(shí)，不是所有內(nèi)容都可以進(jìn)行整合，這時(shí)就需要傳統(tǒng)授課作為補(bǔ)充。同時(shí)，該教改方案還要求教師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能熟練駕馭各學(xué)科相關(guān)的知識(shí)，能從臨床實(shí)際問(wèn)題出發(fā)設(shè)計(jì)教學(xué)方案；要求團(tuán)隊(duì)成員密切聯(lián)系溝通，合理整合課程，科學(xué)地把握教學(xué)內(nèi)容的廣度、深度，才能達(dá)到最佳的教學(xué)效果

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課題項(xiàng)目：三峽大學(xué)校級(jí)教學(xué)研究項(xiàng)目（J200821）