藥品零加成時(shí)代的醫(yī)院“錢經(jīng)”

郭思遠(yuǎn)

2015年5月17日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的醫(yī)改試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)，明確提出要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，并規(guī)定2017年的100個(gè)試點(diǎn)城市公立醫(yī)院的藥占比必須下降到30%以下，其中，藥占比被明確定義為個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例。其目的是降低目前虛高的藥品價(jià)格，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，降低老百姓的醫(yī)療費(fèi)用。

從1954年實(shí)行的藥品加成政策，經(jīng)過(guò)63年的運(yùn)轉(zhuǎn)今年徹底告別歷史的舞臺(tái)，按照國(guó)務(wù)院部署今年9月份之前全國(guó)所有的公立醫(yī)院都要取消藥品加成。在6月16日至18日舉辦的2017健康界峰會(huì)暨北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院建校100周年校慶學(xué)術(shù)活動(dòng)上，院長(zhǎng)、專家分享了公立醫(yī)院取消藥品加成的經(jīng)驗(yàn)。

四大策略進(jìn)行改革

“大處著眼小處著手”的宏觀考慮，是北醫(yī)三院黨委書記、副院長(zhǎng)金昌曉的管理之道，亦在該院踐行北京醫(yī)改思想的四大策略中凸顯。

策略一：學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)

自北京醫(yī)改方案實(shí)施以來(lái)，北醫(yī)三院整體收入略有增長(zhǎng)，收入結(jié)構(gòu)變化不大但含金量增加。金昌曉認(rèn)為，這與該院長(zhǎng)期注重學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)密切相關(guān)，“因?yàn)橛泻玫膶W(xué)科才能吸引來(lái)病人，如果學(xué)科不能解決病人的問(wèn)題，無(wú)論遇到什么改革醫(yī)院都會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題?！?/p>

作為一種“深度的精通”，學(xué)科核心競(jìng)爭(zhēng)力不是某個(gè)人的能力，也不是某個(gè)部門的能力，更不是某種獨(dú)有技術(shù)和藥品。在患者眼中，核心競(jìng)爭(zhēng)力是具有價(jià)值的、獨(dú)一無(wú)二的能力；而在競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手那里，則是難以模仿和不可替代的能力。對(duì)此，北醫(yī)三院自2005年起每年自籌1000萬(wàn)作為醫(yī)院臨床重點(diǎn)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，以項(xiàng)目建設(shè)帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展，先后培育出20個(gè)國(guó)家臨床重點(diǎn)建設(shè)?？?。

此外，在人才隊(duì)伍建設(shè)方面，“大概3～5年對(duì)學(xué)科后備人選和青年學(xué)術(shù)骨干進(jìn)行遴選，”金昌曉介紹道，經(jīng)科室推薦、院外函審、本人答辯、專家評(píng)價(jià)和公開擇優(yōu)后，醫(yī)院會(huì)為后備人才確定目標(biāo)并搭建平臺(tái)。

策略二：質(zhì)量安全與效率效益

北醫(yī)三院看重三個(gè)指標(biāo)體系：醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo)?！搬t(yī)院每月有質(zhì)量月報(bào)，各個(gè)科將所有指標(biāo)放在月報(bào)里，希望通過(guò)透明化管理讓科主任通過(guò)自己比對(duì)，跟其他科室橫向比較去發(fā)展?！苯鸩龝耘e例道。同時(shí)，該院通過(guò)完善和優(yōu)化內(nèi)外科系統(tǒng)流程，減少無(wú)效住院天數(shù)，縮短平均住院日至6天以下。

隨著科室細(xì)分的深入，如何將優(yōu)勢(shì)學(xué)科專家整合在一起，是各醫(yī)院所面臨的挑戰(zhàn)。北醫(yī)三院在開展MDT的基礎(chǔ)上，先后成立了11個(gè)相應(yīng)中心，如臨床營(yíng)養(yǎng)治療中心、傷口中心等，成為醫(yī)院“比較好的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)”。“在臨床路徑管理方面，我們抓的比較緊，進(jìn)行了本土化創(chuàng)新?！睋?jù)金昌曉介紹，本土化創(chuàng)新主要體現(xiàn)在簡(jiǎn)化路徑執(zhí)行節(jié)點(diǎn)，用邏輯日替代實(shí)際工作日；擴(kuò)大入徑單病種，創(chuàng)建科室自創(chuàng)路徑；對(duì)路徑定義進(jìn)行改進(jìn)，創(chuàng)建DRG路徑。

策略三：更好發(fā)揮藥學(xué)作用

藥品零差率時(shí)代，由利潤(rùn)中心變?yōu)槌杀局行牡谋贬t(yī)三院藥學(xué)部門，160余人如何從幕后走向社會(huì)，“外包”顯然不是金昌曉的選擇。在他看來(lái)，加強(qiáng)合理用藥控制藥品費(fèi)用，要從遴選與采購(gòu)、使用與監(jiān)控兩大環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，而藥師的作用不容小覷。

“處方點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物使用、信息化系統(tǒng)對(duì)輔助用藥嚴(yán)密監(jiān)控等等，形成事前預(yù)防，事后評(píng)價(jià)與反饋的全流程管理。”金昌曉舉例說(shuō)明，2016年北醫(yī)三院實(shí)行調(diào)劑藥師實(shí)時(shí)處方審核，對(duì)不規(guī)范、不適宜、不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)共計(jì)3666張，門急診處方合格率達(dá)98%。

策略四：收支平衡與人員激勵(lì)

對(duì)于改革政策的預(yù)判，決定著醫(yī)院管理我在經(jīng)營(yíng)方面做加減法?！霸瓉?lái)按照項(xiàng)目付費(fèi)，做得越多醫(yī)保付費(fèi)越多。但以后不一定，按病種、DRG或人頭付費(fèi)，節(jié)約的成本才可能是醫(yī)院利潤(rùn)。”因此，金昌曉強(qiáng)調(diào)完善預(yù)算管理體系是提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的重要途徑。

以2016年為例，北醫(yī)三院無(wú)論是收入預(yù)測(cè)還是支出預(yù)測(cè)，預(yù)算執(zhí)行率均在100%左右，“得益于比較長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累，也是對(duì)整個(gè)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)分析，包括對(duì)國(guó)家形勢(shì)判斷的結(jié)果?！苯鸩龝越忉尩?，“我們讓整個(gè)成本管理的單位越來(lái)越小，從大科室到小科室，慢慢按照病種做摸索，并結(jié)合DRG按病種付費(fèi)的探索，將人力和設(shè)備成本分?jǐn)偅驳玫絿?guó)家衛(wèi)計(jì)委得好評(píng)?！?/p>

公立醫(yī)院應(yīng)義利并舉

中日友好醫(yī)院黨委書記、副院長(zhǎng)周軍認(rèn)為，從醫(yī)院發(fā)展角度做好人才管理，文化學(xué)科四輪發(fā)展戰(zhàn)略，注重醫(yī)院的文化建設(shè)。

據(jù)介紹，中日友好醫(yī)院具體變革的目標(biāo)聚焦三個(gè)方面：提升醫(yī)療照護(hù)能力、提高資源利用效率、有效降低運(yùn)營(yíng)成本。

“圍繞這三個(gè)目標(biāo)，就必須要調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性，不調(diào)動(dòng)積極性這些目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，同時(shí)細(xì)化責(zé)任?！敝苘娬f(shuō)，“如何調(diào)動(dòng)積極性，我們提出來(lái)變革現(xiàn)有醫(yī)療管理模式，同時(shí)要重建績(jī)效考核管理體系，這是總的思路。”

周軍稱，從實(shí)際情況來(lái)看，目前中日友好醫(yī)院藥品加成收入減少幅度是非常大的，面臨的壓力也非常大的。北京市屬醫(yī)院現(xiàn)在基本是補(bǔ)償?shù)谋容^到位，國(guó)家級(jí)醫(yī)院現(xiàn)在沒(méi)有補(bǔ)償。在中國(guó)，尤其是北京富集了國(guó)家醫(yī)療資源的重地，真正進(jìn)入了拼實(shí)力的時(shí)代，“學(xué)科+管理”是醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。

“改革之后如何看待義利觀？‘義肯定是醫(yī)院要追求公益性，我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)其實(shí)都應(yīng)該體現(xiàn)公益性?！敝苘娬f(shuō)，“但是它和利益是不矛盾的，醫(yī)院畢竟是經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的實(shí)體，尤其我們國(guó)家這樣一種體制下，公立醫(yī)院承擔(dān)自行運(yùn)行的責(zé)任，所以我們提出來(lái)必須先義后利，同時(shí)要以義取利，義利并舉，是辯證統(tǒng)一的?！?/p>

要算好“三本賬”

浙江省醫(yī)改在全國(guó)是比較特色的，是全國(guó)第一個(gè)所有縣級(jí)以上醫(yī)院取消藥品加成的省份，值得全國(guó)推廣。

據(jù)介紹，浙江省主要采取五條措施：管理體制、運(yùn)行機(jī)制、認(rèn)識(shí)薪酬、控總量、考核。浙江省衛(wèi)計(jì)委體改處李航偉稱：“控總量的措施，在剛剛實(shí)行綜合改革的時(shí)候，省里提出來(lái)醫(yī)院門急診和住院次均費(fèi)用，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)6.5%，大大低于全國(guó)平均9.5%?！?/p>

李航偉認(rèn)為，公立醫(yī)院取消藥品加成要算好三本賬：第一本是財(cái)政賬，公立醫(yī)院補(bǔ)償來(lái)自醫(yī)保、個(gè)人、財(cái)政，醫(yī)保和個(gè)人基本持平情況下，財(cái)政兜底也非常重要。第二本是價(jià)格賬，浙江省下一步要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，包括定價(jià)管理機(jī)制，對(duì)公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，還是要政府指導(dǎo)價(jià)。第三本是管理賬，調(diào)整好藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)和提升好管理的水平。

“在今年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦對(duì)我們進(jìn)行的考核里面，好些地方還是失分比較大的，藥占比還是不夠。醫(yī)療服務(wù)收入占比達(dá)到了27%，國(guó)家要求35%?！崩詈絺フf(shuō)。