三明醫(yī)改：朝著以人民健康為中心再出發(fā)

杜源生

三明市委市政府認(rèn)真貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署和全國衛(wèi)生與健康大會精神，在國家有關(guān)部委的指導(dǎo)和支持下，在省委省政府堅強領(lǐng)導(dǎo)下，大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

一、強化政府辦醫(yī)責(zé)任，加大改革統(tǒng)籌力度

醫(yī)改難就難在涉及多方利益調(diào)整，堅強的組織領(lǐng)導(dǎo)是推進(jìn)改革的前提和保障。三明市從三方面強化政府辦醫(yī)責(zé)任。一是健全領(lǐng)導(dǎo)機制。成立市、縣醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，由黨委“一把手”擔(dān)任組長，打破多頭管理格局，把涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥職能的部門歸口一位領(lǐng)導(dǎo)分管，把醫(yī)改工作納入各級政府績效考核內(nèi)容，形成高效的改革決策和推進(jìn)機制。二是強化投入保障。明確公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科建設(shè)等由政府承擔(dān)，并將保障責(zé)任延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。三是完善督查制度。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組建立“周例會、月報表、季督查、年考核”工作機制，組成專門稽核隊伍，建立“健康三明”網(wǎng)站服務(wù)監(jiān)督平臺，公開醫(yī)療醫(yī)保信息，強化社會監(jiān)督。

二、實施“三醫(yī)聯(lián)動”，尋求改革最佳平衡點

2012年，三明市因醫(yī)保基金收不抵支而倒逼改革，按照“三醫(yī)聯(lián)動”的改革思路，統(tǒng)籌醫(yī)?；?、醫(yī)療價格、財政補償及百姓負(fù)擔(dān)之間的平衡問題。三明市將“治藥”和“控費”作為改革的切入點，采取建立跨地區(qū)藥品采購“三明聯(lián)盟”、執(zhí)行“一品兩規(guī)”和“兩票制”，以及建立嚴(yán)格藥品監(jiān)管機制等舉措，大幅度擠壓藥品虛高價格，將騰出的空間用于2012—2016年5次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整。改革前的2011年職工醫(yī)?；鹛潛p2.08億元，通過五年改革職工醫(yī)保基金結(jié)余了3.99億元；城鎮(zhèn)職工和居民住院自付費用分別從2011年的1818元、2194元，下降到2016年的1645元、1667元；醫(yī)務(wù)人員人均收入從2011年的4.22萬元增加到2016年的9.4萬元，年均增長17.5%。三明市在財力比較薄弱、財政投入較少的情況下，依靠大刀闊斧的改革，向改革要紅利，取得了較好效果。

三、改革醫(yī)保體制，解決管理碎片化問題

醫(yī)保是“三醫(yī)聯(lián)動”的牛鼻子，要實現(xiàn)“騰籠換鳥”的改革目標(biāo)，就必須把買藥的、用藥的、付費的這些環(huán)節(jié)從目前分散管理變?yōu)榧泄芾怼Ｒ虼?，改革首先必須整合醫(yī)保，成立相對獨立運作的醫(yī)保機構(gòu)，讓“埋單”的人來管“點菜”，讓管錢的人來管醫(yī)療行為。為此，2013年三明市成立了市醫(yī)療保障基金管理中心，在“三保合一”的基礎(chǔ)上，歸攏了所有關(guān)聯(lián)醫(yī)保的職能，其中最重要的是將藥品采購和醫(yī)療服務(wù)價格職能并入，實現(xiàn)了調(diào)控醫(yī)院藥品、價格、保險三要素整合，為公立醫(yī)院破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”和建立新的補償機制創(chuàng)造了條件，實現(xiàn)了對醫(yī)院、醫(yī)生、藥品流通和使用領(lǐng)域的全過程監(jiān)管。三明市近5年的醫(yī)改實踐證明，醫(yī)保整合所發(fā)揮的體制優(yōu)勢和引擎作用是改革的重要保障，目前三明市醫(yī)保體制已經(jīng)在全省推廣。

四、改革醫(yī)院內(nèi)部運行機制，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展

三明市在改革之初，就將全市22家縣級以上公立醫(yī)院作為一個整體，同步進(jìn)行改革。一是改革工資總額核定辦法。將醫(yī)院收入劃分為藥品耗材、檢查化驗和醫(yī)務(wù)性收入（即技術(shù)勞務(wù)收入）三部分，人員工資、績效工資主要來源醫(yī)務(wù)性收入，切斷與藥品耗材和檢查化驗直接掛鉤，破除逐利性，回歸公益性，提高積極性。二是改革薪酬分配制度。實行院長年薪目標(biāo)責(zé)任制，院長年薪由財政全額負(fù)擔(dān)；實行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計算公分制”，推動醫(yī)務(wù)人員工資與科室創(chuàng)收脫鉤。三是改革用人用工制度。實行院長聘任制，淡化公立醫(yī)院編制管理，改編制使用審批制為備案制，實行編內(nèi)外人員同工同酬。四是改革財務(wù)管理制度。在縣級以上醫(yī)院實行總會計師制度，代表政府對醫(yī)院實行全面預(yù)算和全成本核算。全市22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入從2006—2011年年均增長19.4%，降至2012—2016年年均增長8.96%；醫(yī)務(wù)性收入占比從2011年的18.1%，提高到2016年的39.92%；藥品耗材占比從2011年的60.1%，下降到2016年的33.2%。

五、推動醫(yī)療資源下沉，促進(jìn)分級診療

（一）推進(jìn)基層綜合醫(yī)改

三明市于2014年啟動基層醫(yī)改，目的是深化基層醫(yī)療運行機制改革，建立激勵機制，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇水平，充分發(fā)揮積極性，吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才下沉。我們采取了改革基層醫(yī)療機構(gòu)績效分配、人事編制、財務(wù)管理制度等舉措，并要求“打通鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)最后一公里”，實行鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)一體化管理。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸舉辦公益性衛(wèi)生所，開通醫(yī)保到村。目前，三明市基層改革已初見成效，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長平均年薪達(dá)12.2萬元，在崗職工平均年薪達(dá)6.79萬元，開始出現(xiàn)城市公立醫(yī)院醫(yī)學(xué)人才回歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔(dān)任骨干的良好勢頭。

（二）開展縣域醫(yī)療集約化改革

三明市將樂縣和尤溪縣分別于2014年和2016年開展了縣域醫(yī)聯(lián)體試點工作，主要采取以醫(yī)保打包支付為利益紐帶，打破縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)行政壁壘，實行人財物集中統(tǒng)一管理，建立責(zé)任和利益共同的緊密型的醫(yī)聯(lián)體，促使縣域醫(yī)療資源均衡下沉，建立分級診療制度，解決群眾“看病難”問題，并促使基層醫(yī)療機構(gòu)從治病為中心，向以健康為中心的醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。在兩縣試點的基礎(chǔ)上，今年三明市已在10個縣（市）和2個區(qū)全面推廣醫(yī)聯(lián)體組建工作，并將逐步推進(jìn)市級醫(yī)聯(lián)體組建工作。