基于臨床流行病學(xué)方法的不同類型原發(fā)性青光眼患者的中醫(yī)體質(zhì)類型研究

石晶琳

基于臨床流行病學(xué)方法的不同類型原發(fā)性青光眼患者的中醫(yī)體質(zhì)類型研究

石晶琳

目的了解不同類型原發(fā)性青光眼的中醫(yī)體質(zhì)特點，為臨床辨證施治及體質(zhì)調(diào)節(jié)提供參考。方法選擇2014年1月—2015年6月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院的179例原發(fā)性青光眼患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)問卷調(diào)查，包括急性閉角型青光眼、慢性閉角型青光眼、開角型青光眼，體質(zhì)分類采用王琦的九型分法。另外選取在本院體檢中心進(jìn)行健康體檢的64名健康人作為對照，采用相同問卷，統(tǒng)計分析不同類型青光眼患者的中醫(yī)體質(zhì)分布特點。結(jié)果青光眼患者收回有效問卷177份，急性閉角型青光眼52份，慢性閉角型青光眼64份，開角型青光眼61份；對照健康人群收回有效問卷62份。各類型青光眼及健康對照組的中醫(yī)體質(zhì)分布明顯不同（P＜0.001）。急性閉角型青光眼患者體質(zhì)分布以痰濕質(zhì)為主（26.9%），其次為濕熱質(zhì)（15.4%）、瘀血質(zhì)（13.5%）、氣郁質(zhì)（13.5%）；慢性閉角型青光眼患者以陽虛質(zhì)為主（26.6%），其次為氣郁質(zhì)（12.5%）和陰虛質(zhì)（12.5%）；開角型青光眼以氣郁質(zhì)為主（34.4%），其次為瘀血質(zhì)（14.8%）；對照組以平和質(zhì)為主（29.0%），其次為氣虛質(zhì)（14.5%）及陽虛質(zhì)（12.9%）。結(jié)論不同類型原發(fā)性青光眼患者的中醫(yī)體質(zhì)分布存在一定的傾向性，急性閉角型青光眼患者多見痰濕質(zhì)，慢性閉角型青光眼患者多見陽虛質(zhì)，慢性開角型青光眼多見氣郁質(zhì)，而氣郁質(zhì)是三種青光眼中均較為常見的體質(zhì)。

原發(fā)性青光眼；中醫(yī)體質(zhì)

中醫(yī)體質(zhì)是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面的綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[1]。中醫(yī)體質(zhì)辨識是中醫(yī)開展臨床診斷、辨證和治療的重要內(nèi)容之一，也是中醫(yī)個性化治療特色的體現(xiàn)。青光眼是眼壓升高超過視神經(jīng)所能承受的范圍，從而引起視神經(jīng)損害的一類疾病，目前為全球第2位致盲眼病[2]。部分急性發(fā)作患者，可在數(shù)天甚至數(shù)小時內(nèi)視力迅速下降，并造成視神經(jīng)不可逆性損害。部分患者毫無癥狀，在不知不覺中逐漸失明。那么，除解剖因素外，哪種體質(zhì)個體容易患青光眼？這些患者在中醫(yī)體質(zhì)辨識上有哪些特點？在原發(fā)性青光眼中，閉角型與開角型患者的辨證是否存在聯(lián)系？帶著以上問題，我們對不同類型的原發(fā)性青光眼患者的中醫(yī)體質(zhì)與健康人群進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月—2015年6月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院眼科門診符合青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的病例179例，有效問卷完成177份。自患病確診之日起計算，病程最短1 d，最長11年，均未接受中醫(yī)辨證施治。開角型青光眼患者體質(zhì)問卷發(fā)放61份，收集到有效問卷61份，男性33例，女性28例，年齡46～70歲，平均（57.6±11.4）歲，平均病程（7.2± 5.5）年；急性閉角型青光眼患者體質(zhì)問卷發(fā)放52份，收回有效問卷52份，男性23例，女性29例，年齡54～76歲，平均（62.4±8.7）歲，平均病程（5±3.2）年；慢性閉角型青光眼患者體質(zhì)問卷發(fā)放66份，收回有效問卷64份，男性27例，女性37例，年齡47～70歲，平均（55.6±9.6）歲，平均病程（7.7±4.8）年。對照組為在本院體檢中心進(jìn)行健康體檢并志愿參加本臨床研究的受調(diào)查者64人，其中2人在檢查中診斷為慢性閉角型青光眼，共發(fā)放64份調(diào)查問卷，剔除異常因素，收回有效問卷62份，男性33例，女性29例，年齡45～74歲，平均（52.7±12.4）歲。各組年齡性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?！段覈l(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》[3]將正常眼壓性青光眼歸類為原發(fā)性開角型青光眼，對于眼壓未超過正常范圍上限，眼底有青光眼特征性損害和視野出現(xiàn)青光眼性缺損者，我們將其歸入原發(fā)性開角型青光眼組。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）急性閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：①房角大部分或全部關(guān)閉，眼壓突然升高；②劇烈眼痛、視力減退；同側(cè)頭痛甚至伴有惡心嘔吐；③球結(jié)膜睫狀充血或混合充血，角膜水腫呈霧狀，瞳孔擴(kuò)大，前房淺；（4）眼壓測量值多在50mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，高者可達(dá)80mm Hg。（2）慢性閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：①房角中等狹窄或局限性周邊虹膜前粘連；②眼壓升高多為中等程度，可在40～50mm Hg；③病程中、晚期眼底有典型的青光眼視神經(jīng)損害和不同程度的視野損害。（3）原發(fā)性開角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：①房角開放；②存在青光眼性的視神經(jīng)和視野損害。

納入標(biāo)準(zhǔn)（1）原發(fā)性青光眼患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性青光眼（急性閉角型青光眼、慢性閉角型青光眼或原發(fā)性開角型青光眼）診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～70歲；性別不限，愿意服從臨床研究并簽署患者知情同意書。（2）對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）經(jīng)眼科?？茩z查排除患有任何影響試驗可靠性的急性眼病或慢性眼病者，排除繼發(fā)性青光眼、葡萄膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼科疾病；（3）簽署知情同意書。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)患有其他眼部疾病者，進(jìn)行過眼部手術(shù)患者；患有糖尿病、心肺及肝腎功能障礙者，妊娠及哺乳期婦女，受調(diào)查3月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素或中藥治療者。

中止標(biāo)準(zhǔn)對調(diào)查問卷所設(shè)問題不能理解及進(jìn)行回答者；要求中止問卷調(diào)查研究者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)問卷量表不完全者。

1.2 中醫(yī)體質(zhì)判定

依據(jù)2009年發(fā)布的《中華中醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)ZYYXH/T57-2009中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[5](以下簡稱“體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)”)中體質(zhì)量表進(jìn)行問卷式調(diào)查、計分，并進(jìn)行判定。分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種基本類型。按積分標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計各癥狀積分。每份量表由9個亞量表構(gòu)成的60個條目。各條目由“從沒有、偶爾、有時、經(jīng)常、總是”5個Likert尺度中選擇最佳答案。先計算量表中原始分?jǐn)?shù)，原始分?jǐn)?shù)等于各個條目分?jǐn)?shù)之和；再計算轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)，轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=（原始得分－條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）×100。如平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分值≥60分，且其8種偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分值＜30分，則判定為“平和質(zhì)”。否則為偏頗質(zhì)，根據(jù)亞量表中哪種體質(zhì)評分量表轉(zhuǎn)化分值≥30分，且根據(jù)分值情況取得分高者，判定為該偏頗體質(zhì)為“是”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，中醫(yī)體質(zhì)分布組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α= 0.05。各組療效兩兩比較，采用Bonferroni校正法對α進(jìn)行校正，α’=0.05/6=0.008。

2 結(jié)果

4組觀察對象的體質(zhì)類型分布不同，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=72.877，P<0.001）。急性閉角型青光眼患者中醫(yī)體質(zhì)以痰濕質(zhì)為主，其次為濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)。慢性閉角型青光眼患者以陽虛質(zhì)為主，其次為氣郁質(zhì)和陰虛質(zhì)。開角型青光眼以氣郁質(zhì)為主，其次為瘀血質(zhì)。對照組以平和質(zhì)為主，其次為氣虛質(zhì)及陽虛質(zhì)（表1，圖1）。

表1 不同類型原發(fā)性青光眼患者及對照人群的中醫(yī)體質(zhì)

圖1 各組中醫(yī)體質(zhì)分布的雷達(dá)圖。1A.對照組，1B.急性閉角型青光眼組，1C.慢性閉角型青光眼組，1D.開角型青光眼組

3 討論

中醫(yī)體質(zhì)與疾病具有相關(guān)性，許多疾病發(fā)生的“土壤”在于其體質(zhì)基礎(chǔ)，體質(zhì)狀態(tài)決定發(fā)病與否以及發(fā)病的傾向。如《靈樞·五變》中指出：“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)，……小骨弱肉者，善病寒熱，……”體質(zhì)既包括形體要素，也包括心理要素，即表現(xiàn)出體質(zhì)特征性的生理狀態(tài)和心理特征，具有相對的穩(wěn)定性、動態(tài)可變性和后天可調(diào)性的特點[1]。目前，關(guān)于高血壓病、糖尿病患者的中醫(yī)體質(zhì)辨識已有較多研究，但對于原發(fā)性青光眼患者的體質(zhì)辨識報道較少。對原發(fā)性青光眼體質(zhì)特征的研究，有助于我們明確青光眼發(fā)病的特點，尋找保護(hù)因素。

本次研究結(jié)果顯示，各類型原發(fā)性青光眼患者中“氣郁質(zhì)”存在較高比例，特別是在開角型青光眼患者中占34.4%，說明“氣郁質(zhì)”與原發(fā)性青光眼的發(fā)生密切相關(guān)，臨床中常見青光眼患者會存在情緒抑郁，憂慮脆弱，敏感多慮等氣郁質(zhì)的證候特點。正如元末醫(yī)家倪維德在《原機(jī)啟微》中提出本病是“氣為怒傷,散而不聚之病?！薄秾徱暚幒?nèi)障》亦云：“陰虛血少之人，及竭勞心思，憂郁忿恚，用意太過者，每有此患?！逼咔檫^極，超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致情志失調(diào)，憂思過度，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，升降失司，脈絡(luò)不利，致神水積滯而發(fā)病。疾病狀態(tài)與心理狀態(tài)相互影響，互為因果，焦慮與疑病傾向是青光眼患者普遍具有的心理特征，表明青光眼是一組身-心疾病[6-7]。因眼壓對視神經(jīng)造成的損害及由此引發(fā)的不可逆性的視野丟失，青光眼的“不可逆性、致盲性、終身性”影響了或促進(jìn)了這種心理類型或者體質(zhì)類型的形成。且青光眼患者較正常人有更明顯的焦慮和抑郁癥狀[8]。有研究顯示青光眼患者中A型性格的比例偏高[9]，其焦慮和抑郁自評量表積分、艾森克人格問卷精神質(zhì)和神經(jīng)質(zhì)評價得分均高于正常對照組[10]。提示我們臨床工作中，應(yīng)注重青光眼患者的情感需求，注意對情緒的疏導(dǎo)，在遣方用藥過程中則應(yīng)兼顧疏肝解郁。臨床研究也顯示運用柴胡疏肝散可有效改善患者的負(fù)面情緒[11]，補(bǔ)腎疏肝中藥對肝郁氣滯型青光眼患者視功能具有保護(hù)作用[12-13]。

“氣郁質(zhì)”是原發(fā)性青光眼體質(zhì)類型的共同點，而不同類型青光眼患者體質(zhì)類型又有其自身特點。受調(diào)查的急性閉角型青光眼患者中有26.9%的“痰濕質(zhì)”及15.4%的“濕熱質(zhì)”，遠(yuǎn)高于正常群體對照組的6.5%和8.1%，說明在此型青光眼患者中，濕邪是主要的致病因素。痰濕質(zhì)是由于津液運化失司而痰濕凝聚，以濕滯重濁為主要特征的一種體質(zhì)狀態(tài)，而這種狀態(tài)在眼局部則表現(xiàn)為眼部的房水運化停滯，代謝流出緩慢，造成眼壓升高?！蹲C治準(zhǔn)繩·七竅門》指出“綠風(fēng)內(nèi)障”發(fā)病主要為“痰濕所致，火郁、憂思、忿怒之過”。濕邪久聚，體質(zhì)存在化熱因素，則形成濕熱質(zhì)。此外，急性閉角型青光眼者的“瘀血質(zhì)”比例亦達(dá)13.5%，由此不難聯(lián)想到這樣一個病機(jī)演變過程：氣郁→血瘀，濕阻→血瘀，氣郁、痰濕均可阻遏氣機(jī)，血的運行離不開氣的推動，氣滯則血瘀、神水瘀阻，提示我們應(yīng)在其病機(jī)演變轉(zhuǎn)化中進(jìn)行干預(yù)。

慢性閉角型青光眼患者體質(zhì)分布中，陽虛質(zhì)最多，占26.6%。陽氣是津液代謝的動力，若素體脾陽、腎陽不足，則運化水濕之力匱乏，房水郁滯，或日久聚為痰濕，亦可誘發(fā)急性閉角型青光眼，而見痰濕質(zhì)或濕熱質(zhì)。我們也可以看到，在三種原發(fā)性青光眼類型患者中，慢性閉角型青光眼患者平和質(zhì)的比例相對于其他類型高，為10.9%，這與此型青光眼發(fā)病隱匿，眼局部癥狀體征不易被患者感知察覺的特點相符，此型青光眼患者確診時往往已出現(xiàn)典型的視神經(jīng)損害。12.5%受調(diào)查的慢性閉角型青光眼患者為“陰虛質(zhì)”，《秘傳眼科龍木論》中有論述：“皆因五臟虛勞所作，致令然也?！碧岢觥疤摗笔乔喙庋鄣囊粋€致病因素。青光眼后期，久病真陰損耗，而顯示出“口燥咽干，手足心熱”等陰虛質(zhì)癥狀。

開角型青光眼患者的體質(zhì)類型分布除“氣郁質(zhì)”外，“瘀血質(zhì)”（14.8%）和“氣虛質(zhì)”（13.1%）的比例也較高，考慮其體質(zhì)類型構(gòu)成上可能存在的病機(jī)演變過程為：氣虛→氣郁，或氣虛→瘀血，因“虛”致“郁”“瘀”。因肝主疏泄，氣機(jī)的調(diào)暢離不開肝的疏泄，血的運行與調(diào)節(jié)離不開肝的功能。虛久、郁久均可致瘀，不僅表現(xiàn)在眼局部房水循環(huán)代謝上且全身癥狀體質(zhì)上也體現(xiàn)出“瘀”的特點。數(shù)據(jù)顯示開角型青光眼患者的氣虛質(zhì)比例與同年齡段對照組接近，此時需結(jié)合患者眼部局部癥狀特點進(jìn)行辨識。

本研究結(jié)果顯示原發(fā)性青光眼的發(fā)生存在相對的體質(zhì)傾向性，體質(zhì)的差異可以影響該病的發(fā)生和進(jìn)展，更直接影響臨床治療。這提示我們可以采用個體化防治措施來有效降低青光眼患者的發(fā)病率，或為臨床上治療青光眼提供幫助。

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Investigation on TCM constitution of different typesof glaucoma

SHIJinglin.
Shuguang Hospital Affiliated to ShanghaiUniversity of Traditional ChineseMedicine,Shanghai201203,China

OBJECTIVE To investigate the constitution of patientswith glaucoma for its physical characteristics as references for clinical treatment based on syndrome differentiation and constitution adjustment.METHODS Between January of 2014 and June of 2015,one hundred and seventy-nine patientswith glaucoma,including acute angle-closure glaucoma,chronic angle-closure glaucoma and primary open-angle glaucoma,who

treatment in the Shuguang Hospitalaffiliated to ShanghaiUniversity of Traditional Chinese Medicinewere recruited in case group.While sixty-four healthy subjects from hospitalmedical center formedicalexamination were included in controlgroup.All subjectswere followed up with the same questionnaire consisted of TCM constitution scale and Chinese constitution classification and judgment standard on basis of Prof.Wang Qi's nine constitutional type method.RESULTS A total of 177 valid questionnaires of glaucoma patientswere collected,including 52 patients with acute angle-closure glaucoma,64 chronic angle-closure glaucoma,61 primary open-angle glaucoma.The healthy participants yielded 62 valid questionnaires.Constitution of healthy subjects showed an obvious different pattern in contrast to glaucoma patients(P<0.05).Among acute angle-closure glaucoma patients,phlegm-damp constitution accounted for 26.9%,followed by damp-heat constitution(15.4%),blood stasis constitution(13.5%)and qi stagnation constitution(13.5%);Among patients with chronic angle-closureglaucoma,yang deficiency accounted for 26.6%,followed by yin deficiency and qistagnation constitution that each made up 12.5%;In open-angle glaucoma patients,tampered constitution was the most common type which accounted for 29.0%,qi deficiencyconstitution and yang deficiency constitutionmade up 14.5%and 12.9%respectively.CONCLUSIONS Therewere certain links between traditional Chinesemedicine constitution and types of primary glaucoma.Phlegm-dampness constitutionwas closely related to acute angle-closure glaucoma.Patientswith chronic primary angle-closure glaucomaweremost commonly in yang-deficiency constitution.Chronic primary open-angle glaucoma patientsweremore likely with constitution among qistagnation.And constitution of qistagnation was the common one among different typesofglaucoma patients.

primary glaucoma;constitution

R775

A

1002-4379（2017）02-0095-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.007

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會三年行動計劃中醫(yī)藥人才培養(yǎng)類資助項目（ZY3-RCPY-3-1029）；上海中醫(yī)藥大學(xué)校級基金資助項目（2015YSN38）；國家自然科學(xué)基金資助項目（81603663）

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院眼科，上海201203

石晶琳，E-mail：kirbyjinglin@126.com