透明質(zhì)酸顏面部注射致眼動(dòng)脈阻塞2例

魏彬彬，趙子德，王影

·個(gè)案報(bào)告·

透明質(zhì)酸顏面部注射致眼動(dòng)脈阻塞2例

魏彬彬，趙子德，王影

透明質(zhì)酸；眼動(dòng)脈阻塞

病例1，陳某，女，20歲。主訴透明質(zhì)酸注射豐額致右眼視物不見1周，于2015年7月5日來(lái)我院就診?；颊?周前接受透明質(zhì)酸豐額治療，于前額右眉頭處注射透明質(zhì)酸1ml，至拔針時(shí)突然出現(xiàn)右眼黑矇，伴鼻根部疼痛、皮膚蒼白，美容師立即予原位注射透明質(zhì)酸溶解酶1500 IU，并反復(fù)加壓按摩注射區(qū)。隨后患者右側(cè)額頭、鼻根部及鼻翼部出現(xiàn)皮膚淤青，40min后送至外院眼科急診，診為“右眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞”（圖1A），立即給予吸氧、改善循環(huán)以及降眼壓等治療，右眼黑矇同前，鼻部瘀青加重。透明質(zhì)酸注射后2~3 d時(shí)曾出現(xiàn)一過性半身無(wú)力，類似中風(fēng)樣表現(xiàn)，后期頭顱磁共振未見明顯異常。就診時(shí)查視力右眼無(wú)光感，左眼1.0。右眼瞳孔直徑約3mm，直接對(duì)光反射消失，余前節(jié)未見異常；視盤水腫、邊界模糊，視網(wǎng)膜灰白色水腫，動(dòng)脈呈節(jié)段性閉塞，部分血管白線狀，黃斑區(qū)未見“櫻桃紅”樣改變，中心凹反光未見（圖1B）。左眼底無(wú)明顯異常。雙眼壓Tn。臨床診斷：右眼眼動(dòng)脈阻塞。治療以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。3周后復(fù)查，右眼視力仍無(wú)光感，前節(jié)同前，眼底視盤結(jié)構(gòu)紊亂，視盤前片狀增殖膜，部分血管呈節(jié)段性閉塞，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜萎縮、瘢痕灶，中心凹反光未見（圖1C，圖2A）。45 d后復(fù)查：右眼視力無(wú)光感，前節(jié)同前；眼底視盤結(jié)構(gòu)窺不清，視盤前大片增殖膜，視網(wǎng)膜血管細(xì)，大部分血管閉塞呈白線，視網(wǎng)膜萎縮透見脈絡(luò)膜，見片狀色素沉著，黃斑區(qū)瘢痕灶，中心凹反光未見（圖1D，圖2B）。

圖1 透明質(zhì)酸注射豐額致右眼眼動(dòng)脈阻塞眼底像。1A.注射后1 h，視盤邊清、色淡白，盤周血管走形不可見，后極部視網(wǎng)膜水腫，動(dòng)脈呈階段性閉塞，黃斑區(qū)未見“櫻桃紅樣”改變，中心凹反光未見；1B.注射后1周，視盤水腫、邊界模糊，視網(wǎng)膜色灰白色水腫，動(dòng)脈呈節(jié)段性閉塞，部分血管白線狀，黃斑區(qū)同前；1C.注射后3周，視盤結(jié)構(gòu)紊亂，視盤前片狀增殖膜，血管呈節(jié)段性閉塞，黃斑區(qū)萎縮、瘢痕灶；1D.注射后45 d，視盤大致同前，眼底視網(wǎng)膜萎縮透見脈絡(luò)膜，有片狀色素沉著圖2圖1患者右眼黃斑區(qū)OCT像。2A.注射后3周，2B.注射后45 d，均表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜萎縮，部分組織結(jié)構(gòu)缺失圖3透明質(zhì)酸注射隆鼻致左眼眼動(dòng)脈阻塞眼底像。3A.左眼發(fā)病后6 d，視盤邊界欠清，視網(wǎng)膜灰白色水腫，血管細(xì)，血管弓處少量小片出血，部分血管節(jié)段性閉塞，黃斑區(qū)未見“櫻桃紅”樣改變，中心凹反光未見；3B.左眼發(fā)病后3個(gè)月，視盤色蒼白，視網(wǎng)膜水腫消退，透見脈絡(luò)膜，出血已吸收，中周部可見片狀色素沉著，視網(wǎng)膜血管細(xì)，部分血管閉塞，黃斑區(qū)可見瘢痕，約2個(gè)視盤直徑大小，中心凹反光未見圖4圖3患者左眼OCT像。左眼發(fā)病后3個(gè)月，玻璃體后脫離局部牽拉視網(wǎng)膜，黃斑區(qū)水腫OCT：光學(xué)相干斷層掃描

病例2，張某，女，28歲。主訴透明質(zhì)酸注射隆鼻致左眼突發(fā)失明3 d，于2015年7月28日至我院就診?；颊?015年7月25日于外院行鼻根部骨膜注射透明質(zhì)酸隆鼻術(shù)，術(shù)中注射透明質(zhì)酸1ml，即刻出現(xiàn)左眼視物模糊、重影，無(wú)明顯疼痛，2min后癥狀加重至黑矇。美容師立即于原注射部位給予注射透明質(zhì)酸溶解酶，左眼黑矇無(wú)改善，鼻根部皮膚淤青加重，1 h后送至外院眼科急診，診為“左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞”，給予左眼前房穿刺、改善循環(huán)、高壓氧艙等治療，左眼仍無(wú)光感。就診時(shí)查視力右眼1.0，左眼無(wú)光感。左眼瞳孔中等大，直接對(duì)光反射消失，余前節(jié)正常；視盤邊界欠清，視網(wǎng)膜灰白色水腫，血管細(xì)，部分血管節(jié)段性閉塞，血管弓處少量小片出血，黃斑區(qū)未見“櫻桃紅”樣改變，中心凹反光未見（圖3A）。右眼未見明顯異常。雙眼壓Tn。臨床診斷：左眼眼動(dòng)脈阻塞。治療以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。2015年10月15日復(fù)查：左眼無(wú)光感，前節(jié)同前，眼底見視盤色蒼白，視網(wǎng)膜水腫消退透見脈絡(luò)膜，出血已吸收，中周部可見片狀色素沉著，血管細(xì)，部分血管閉塞，黃斑區(qū)可見約2PD瘢痕灶，中心凹反光未見（圖3B）。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）示：左眼玻璃體后脫離局部牽拉視網(wǎng)膜，黃斑區(qū)水腫（圖4）。隨訪1個(gè)月，左眼仍無(wú)光感。

討論

透明質(zhì)酸顏面部注射是目前常用的微創(chuàng)整形手段，是以填充的方式將藥物注入真皮的褶皺凹陷或需要豐潤(rùn)的部位，與底物交聯(lián)后，產(chǎn)生塑形效果。交聯(lián)的程度越高，降解越慢[1]。目前，應(yīng)用的透明質(zhì)酸大概6~12個(gè)月會(huì)完全降解吸收。其常見并發(fā)癥包括局部腫脹、淤青、感染、移位，較嚴(yán)重者局部、眶周血管栓塞可致皮膚壞死、視力喪失等。

透明質(zhì)酸顏面部注射導(dǎo)致的眼血管阻塞，根據(jù)栓塞部位可分為眼動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞。推測(cè)其機(jī)制為透明質(zhì)酸注射過程中，部分藥物被注入血管形成外源性血管栓子，或針頭刺破血管管壁啟動(dòng)內(nèi)源凝血機(jī)制，形成血管內(nèi)源性栓子，這些栓子在加壓推注下，可沿眶周如滑車上動(dòng)脈或眶上動(dòng)脈、鼻背動(dòng)脈或內(nèi)眥動(dòng)脈等血管逆血流進(jìn)入眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈等造成栓塞（圖5）。除上述血管內(nèi)因素外，還存在血管外因素，包括水腫、出血、炎癥及透明質(zhì)酸本身對(duì)血管的壓迫導(dǎo)致血流不暢[2]，出現(xiàn)相應(yīng)眼部或局部組織缺血癥狀。另外，本文第1例患者在注射后，出現(xiàn)半身一過性無(wú)力癥狀，考慮為小的栓子栓塞顱內(nèi)血管所致。

眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的較大分支，其眼支又為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及睫狀動(dòng)脈，供應(yīng)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜[3]。熒光素眼底血管造影（FFA）是眼動(dòng)脈阻塞的重要診斷依據(jù)。本文兩例患者因各種原因未行FFA檢查，使本病早期未能確診。但患者發(fā)病初期突發(fā)視力喪失、眼底檢查見視網(wǎng)膜水腫、黃斑區(qū)未見“櫻桃紅”改變，提示視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀動(dòng)脈循環(huán)障礙，支持眼動(dòng)脈阻塞的臨床診斷。

眾所周知，眼動(dòng)脈阻塞及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞所致視力受損重，預(yù)后差。韓國(guó)Park等[4]對(duì)12例顏面部填充物注射所致視力障礙的患者（額部注射7例、鼻部注射4例、額部及鼻部注射1例）進(jìn)行了分析，結(jié)果眼動(dòng)脈阻塞7例、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞2例，視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞3例，并發(fā)腦栓塞2例。視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞者視力受損相對(duì)較輕，一般存留視力，根據(jù)阻塞部位出現(xiàn)相應(yīng)部位的視野缺損。所有眼動(dòng)脈阻塞患者均得到及時(shí)救治，但患眼結(jié)局仍為無(wú)光感，預(yù)后差。本文2例患者均及時(shí)予局部注射透明質(zhì)酸溶解酶、改善循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等急救措施治療，仍未能挽回視力。

由于鼻部及眶周血管豐富，在此部位操作時(shí)，要求操作者熟練掌握局部解剖結(jié)構(gòu)，盡可能避開血管；操作過程中需要注射器回抽，謹(jǐn)防刺破血管致注射物入血。出現(xiàn)視力驟降或局部突發(fā)疼痛時(shí)，應(yīng)予以眼部栓塞急癥處理，盡可能搶救患者的視功能。透明質(zhì)酸溶解酶可快速降解透明質(zhì)酸，但一旦透明質(zhì)酸進(jìn)入血管形成栓子，溶解酶難以及時(shí)入血與栓子結(jié)合進(jìn)行降解，因此本文2例患者盡管均及時(shí)使用透明質(zhì)酸溶解酶，仍未能有效改善動(dòng)脈阻塞狀態(tài)。眼動(dòng)脈阻塞者仍需定期隨訪，部分患者有發(fā)生眼底新生血管和/或新生血管性青光眼及其他后期并發(fā)癥的可能，如若發(fā)生可對(duì)癥予以視網(wǎng)膜激光光凝或抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物治療。

隨著社會(huì)發(fā)展，進(jìn)行透明質(zhì)酸注射面部塑形的人越來(lái)越多，類似本文的病例報(bào)道也逐年增加。透明質(zhì)酸注射過程中為達(dá)到塑形要求，美容師注射后的按壓塑形，大大增加了透明質(zhì)酸入血的風(fēng)險(xiǎn)，存在注射器回抽無(wú)血仍發(fā)生栓塞的可能。為美容導(dǎo)致失明這么嚴(yán)重的人體損害，令人甚為惋惜，建議廣大醫(yī)師普及相關(guān)知識(shí)，愛美人士在注射前權(quán)衡利弊，避免類似悲劇再次發(fā)生。

圖5 鼻部、額部注射部位對(duì)應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)血管分布示意圖

[1]黃明歡,宋建星.透明質(zhì)酸填充注射在醫(yī)學(xué)美容中的臨床應(yīng)用和并發(fā)癥[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2012,21（5）:866.

[2]王娜,王建,張晨,等.透明質(zhì)酸填充劑并發(fā)癥的認(rèn)知與防治文獻(xiàn)回顧與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)整形外科雜志,2013,24（11）:669-670.

[3]張衡頔,蔣煒.鼻根部注射玻尿酸隆鼻術(shù)致眼動(dòng)脈阻塞1例[J].西南軍醫(yī),2017,（01）:89-90.

[4]Park SW,Woo SJ,Park K H,etal.Iatrogenic retinal artery occlusion caused by cosmetic facial filler injections[J].American journal ofophthalmology,2012,154（4）:653-662.

R774.1

B

1002-4379（2017）02-0092-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.006

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040

王影，E-mail:wangyingtcm@163.com