預(yù)防PICC置管靜脈血栓形成的護(hù)理干預(yù)

林燕燕

【摘要】經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管（PICC）術(shù)是近年來(lái)新興的靜脈輸液技術(shù)，目前在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用。它保留時(shí)間長(zhǎng)，為患者提供了一條無(wú)痛性靜脈輸液通道，但隨著PICC使用率的增高，其并發(fā)癥也越來(lái)越受到重視，在諸多并發(fā)癥中靜脈血栓是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，栓子一旦脫落形成肺栓塞可危及患者生命。因此對(duì)PICC置管的患者采取系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)就由為重要。下面就對(duì)PICC置管靜脈血栓形成的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】PICC；靜脈血栓；預(yù)防；護(hù)理對(duì)策

【中圖分類(lèi)號(hào)】R873 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）06-0-01

經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)（Peripherally Inserted Central Cathecer，PICC）于20世紀(jì)90年代由國(guó)外引進(jìn)我國(guó)并由護(hù)士操作的，是指采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈（包括貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈）進(jìn)行穿刺，將一根標(biāo)有刻度，制作材料為硅膠，能夠放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)入末端位于上腔靜脈下1/3段至上腔靜脈至右心房交界處的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)[1-2]。這種操作簡(jiǎn)單、安全性高、留置時(shí)間為一年，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用[3]，適用于腸外營(yíng)養(yǎng)，需長(zhǎng)期靜脈輸液的患者[4]，尤其是腫瘤化療患者，能避免反復(fù)靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦及化療藥物滲出而引起的周?chē)M織壞死，從而提高患者的生活質(zhì)量[5]。具體護(hù)理干預(yù)如下：

1.PICC置管前

1.1 嚴(yán)格掌握PICC置管的適應(yīng)癥與禁忌癥：乳腺癌患者手術(shù)側(cè)的肢體、上腔靜脈綜合征及上腔靜脈系統(tǒng)有靜脈血栓的患者、血小板（PLT）>300x109PLmmol/L以防止發(fā)生血栓性靜脈炎[6]。

1.2 全面評(píng)估患者的情況，盡量避免在習(xí)慣性臥位側(cè)肢體置管，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 做好患者心理護(hù)理工作，消除緊張和恐懼情緒，使患者保持良好的心態(tài)，從而能避免因過(guò)度緊張而導(dǎo)致的血管痙攣，造成穿刺后送管困難的現(xiàn)象[7]。

1.4 合理選擇穿刺部位，首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈，不宜選頭靜脈，頭靜脈凹凸不平，容易出現(xiàn)送管困難，致導(dǎo)管不到位而引發(fā)并發(fā)癥，國(guó)外資料顯示，在PICC靜脈血栓發(fā)生率中，頭靜脈占57%，貴要靜脈占14%[8]。

1.5 護(hù)理人員保持良好的心理狀態(tài)，操作者嫻熟的技術(shù)與穿刺的成功率有關(guān)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于初次PICC置管靜脈血栓發(fā)生率為23.3%，多次PICC置管發(fā)生率為38%[8]。

1.6 合理選擇導(dǎo)管，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)要根據(jù)患者血管的粗細(xì)，盡量選擇型號(hào)相對(duì)較小的血管，注意保護(hù)血管。

2.PICC置管時(shí)

2.1 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，并遵守操作規(guī)程，手套盡量不要直接接觸導(dǎo)管壁。

2.2 為增加置管的成功率，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，給患者進(jìn)行局部麻醉，減輕穿刺及送管時(shí)給患者帶來(lái)的痛苦，避免了多次在同一部位穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷從而形成微血栓[9]。

3.PICC置管后

3.1 指導(dǎo)患者臥床休息，將患肢抬高20-30°，為使血液回流不受影響，可使PICC置管手臂進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，來(lái)加速血液流動(dòng)，從而防止血栓的形成[10].，但應(yīng)避免過(guò)度屈伸、外展，也不可提拿重物。

3.2 護(hù)理人員每天對(duì)患者上臂圍進(jìn)行測(cè)量，觀察皮膚顏色，血運(yùn)情況，重點(diǎn)關(guān)注患者凝血功能，告知患者置管側(cè)肢體如出現(xiàn)皮溫下降或腫脹疼痛的情況時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便采取相應(yīng)的處理措施。

3.3 置管后護(hù)理人員建立PICC維護(hù)單，內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、診斷、導(dǎo)管名稱規(guī)格、置管日期、置管肢體、置管血管、置入長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度、臂圍、導(dǎo)管末端位置，以及每日有無(wú)輸液、沖管、封管、換藥、更換肝素帽、導(dǎo)管有無(wú)脫出、穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，滲液等情況。

3.4 由于PICC治療小組制定規(guī)范PICC維護(hù)流程，定期對(duì)護(hù)理工作人員，患者以及家屬進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及改正。

3.5 置管后3-4天內(nèi)，每天在穿刺點(diǎn)上方沿血管走向涂抹喜療妥，每24小時(shí)換藥一次，持續(xù)72小時(shí)涂抹厚度約0.2cm或用硫酸鎂濕熱敷，這兩種方法都可以預(yù)防PICC靜脈血栓的形成，操作簡(jiǎn)單，病人容易接受在臨床上廣泛使用。

3.6 輸液前不可暴力沖管，確認(rèn)導(dǎo)管通常的情況下在輸液，防治導(dǎo)管內(nèi)栓子進(jìn)入血管內(nèi)。

3.7 腫瘤患者化療時(shí)應(yīng)注意藥物之間的配伍禁忌，防治發(fā)生藥物混濁，沉淀致導(dǎo)管栓塞。

3.8 合理安排輸液順序王紅衛(wèi)[12]認(rèn)為，先輸高滲，刺激性強(qiáng)，粘性大的藥液及化療后輸入刺激小的等滲液，晶體液，避免抽血，連續(xù)輸液需每天更換一個(gè)輸液器，輸注脂肪乳，白蛋白，甘露醇，血液等制劑時(shí)，每2小時(shí)生理鹽水沖管一次。

3.9 按時(shí)更換貼膜及正壓接頭，常規(guī)7天換一次，若有深夜時(shí)，隨時(shí)更換。

3.10 正確有效沖管，封管，常規(guī)使用10-100u/ul肝素鹽水正壓封管，輸液之前先抽回血，見(jiàn)回血后用生理鹽水10ml脈沖式正壓沖管后連接輸液，輸液結(jié)束后生理鹽水沖管，再用肝素鹽水封管，有報(bào)道稱肝素的使用能明顯減少惡性腫瘤患者手術(shù)后靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生。

3.11 針對(duì)患者不同的機(jī)體情況對(duì)患者進(jìn)行血栓高危因素的評(píng)估，對(duì)可能發(fā)生血栓的患者及早進(jìn)行血管超聲檢查，以確診。

3.12 預(yù)防性用藥：對(duì)惡性腫瘤無(wú)出血傾向的患者，可給予華法林，阿司匹林，丹參酮服用，有研究發(fā)現(xiàn)小劑量華法林可以使PICC置管靜脈血栓的發(fā)生從38%降到10%。

3.13 拔管時(shí)先回抽2ml血，抽搐導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч苣┒丝赡苡械乃ㄗ?，防治拔管后而出現(xiàn)的栓塞。

4.血栓側(cè)肢的護(hù)理

4.1.1 囑患者臥床休息，抬高患側(cè)肢體高于心臟小于20-30cm，禁止按摩肢體，防治栓子脫落。

4.1.2 對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，記錄患肢溫度，皮膚顏色，動(dòng)脈波動(dòng)情況，以利于療效的判斷。

4.1.3 囑患者進(jìn)行握拳動(dòng)作，來(lái)促進(jìn)血液回流，減輕肢體的腫脹。

4.2 溶栓與抗凝治療的觀察

4.2.1 注意觀察患者皮膚黏膜的出血，注射部位有無(wú)青紫或血腫，牙齦和鼻有無(wú)出血等，定期監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和纖維蛋白原等，觀察患者精神狀態(tài)，生命體征以及其他的重要器官征象等。

4.2.2 密切觀察患者的生命體征情況，若患者出現(xiàn)不明原因的頭疼，嘔吐，意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)考慮患者是否合并顱內(nèi)出血。

小結(jié)：

集束化護(hù)理干預(yù)體系能明顯的降低VAP的發(fā)生率和病死率，它是近年來(lái)臨床護(hù)理工作中一種新的護(hù)理概念，他集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療方法和護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的一組護(hù)理措施?，F(xiàn)今，集束化護(hù)理在國(guó)外廣泛應(yīng)用，在國(guó)內(nèi)首先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引進(jìn)ICU。VAP的集束化綜合護(hù)理預(yù)防作為主動(dòng)預(yù)防措施更有效、充分的發(fā)揮了自身優(yōu)勢(shì)，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，促進(jìn)患者的恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]鄧秀云，黃子珍，唐玉芳，等.腫瘤化療患者PICC置管后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)[J]。國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（4）：894-896.

[2]謝娟，何海蓉.癌癥患者PICC置管相關(guān)靜脈血栓的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究.2012，9（22）：58-60.

[3]Haglund NA.Cox 2L.Lee J T.etal.Are peripherally Znserted central cathers Associated With Increased Risk of Abverse Events in status ZB patieats Fransplantation on contionous Intravenous Milrinone[J].J card Fail .2014.20

[4]孟春英.外周中心靜脈置管的護(hù)理25例[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（2）：46-47.

[5]楊靖華.腫瘤PICC置管患者發(fā)生靜脈血栓原因分析及預(yù)防措施[J]現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（23）：2966-2967

[6]李虹，刁示書(shū)，吳紀(jì)勇等.外周中心靜脈置管術(shù)的方法及護(hù)理[J]黑龍江護(hù)理雜志，200.6（9）：3.

[7]QIU.XX.Guo Y.Fan HB.etal.Zncidence.risk.fctors and clinical outcomes of peripherally inserted.central spontaneous drslodgment in oncology patients aprospective cohort study[J].Int JNars studies.2014.51（7）：955-963.

[8]Anthohy W，Allen-MD，Jocelyn L，et al Venous thrun bosis associated coith the placement of peripherally in serted central catheters[J].Joumal of Vascular and Interventional Radiology.2000.11：1309-1314.

[9]魏素臻，王愛(ài)紅，李貴新.等.腫瘤化療患者PICC置管后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志.2009.25（6）：1-3.

[10]楊輝，石英，任曉芳.腫瘤患者PICC穿刺點(diǎn)止血方法探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志.2.12.27（5）：459-460.

[11]段紅偉，賈心紅，高穎珠，等.早期干預(yù)對(duì)腫瘤病人PICC相關(guān)上肢靜脈血栓形成的影響[J].護(hù)理研究.2012.26（12c）：3384-3385.

[12]王紅衛(wèi).150例腫瘤患者外周中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的處理及預(yù)防[J].全科護(hù)理.2007.5（30）：23.

[13]張連芳，董曉明.癌癥與靜脈血栓[J].中國(guó)腫瘤醫(yī)學(xué)，2001.28（10）：315-317

[14]MurrayR，Asch MD.Venous access：options.approaches.and issues[J].Can Assoc Radiol[J].2001.52（3）：153-164.

[15]戴勤.劉麗華，李萍.癌癥患者股靜脈置管致血栓的多因素分析及預(yù)防[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2001，11181：26-27.

[16]丁小萍.夏彩蓮.李江梅.等，外周置入中心靜脈導(dǎo)管在血液病化療中的應(yīng)用[J]中華護(hù)理雜志.2011.41（5）415-416