經(jīng)臍單部位微型腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用

羅 鵬，曾憲良，林 文，戈 娟，葉祝芹

河源市婦幼保健院，廣東 河源 517000

經(jīng)臍單部位微型腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用

羅 鵬，曾憲良，林 文，戈 娟，葉祝芹

河源市婦幼保健院，廣東 河源 517000

目的探討經(jīng)臍單部位微型腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）在臨床應(yīng)用中的可行性、安全性、實(shí)用性及操作簡(jiǎn)便性。方法本院自2015年開(kāi)始實(shí)施經(jīng)臍單部位微型腹腔鏡下TAPP術(shù)共71例，隨機(jī)抽取傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)100例，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛、切口美觀滿(mǎn)意度、陰囊血腫、切口感染率、抗生素使用率及術(shù)后住院時(shí)間。經(jīng)臍單部位微型腹腔鏡下TAPP術(shù)中全部使用巴德3D Max補(bǔ)片修補(bǔ)，傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片規(guī)格不一。結(jié)果兩組患者均獲成功。經(jīng)臍單部位微型腹腔鏡下TAPP組在手術(shù)時(shí)間（單側(cè)40±5 minvs50±5 min,雙側(cè) 60±5 minvs100±5 min）、術(shù)中出血量（單側(cè)5±2 mLvs10±2 mL,雙側(cè) 8±2 mLvs20±2 mL）、術(shù)后切口疼痛、切口美觀滿(mǎn)意度、抗生素使用率（單側(cè)21.5%vs0%,雙側(cè)100%vs0%）、術(shù)后住院時(shí)間（3±1 dvs8±1 d）明顯優(yōu)于傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)組（P＜0.05），切口感染率及陰囊血腫基本相同。隨訪2±0.5年，期間無(wú)疝復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論經(jīng)臍單部位微型腹腔鏡下TAPP術(shù)，解剖清晰，操作簡(jiǎn)單，具有臨床操作可行性、安全性、實(shí)用性及簡(jiǎn)便性等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

經(jīng)臍單部位；微型腹腔鏡；TAPP術(shù)

成人腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)病、多發(fā)病,有腹股溝斜疝和腹股溝直疝，其病因主要是腹壁的薄弱或缺損，且任何腹外疝，都存在腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損[1]，治療的唯一方法就是手術(shù)修補(bǔ)薄弱或缺損。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)始于1990年[2]，隨著合成材料“補(bǔ)片”的不斷進(jìn)化和腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)衍生出多種術(shù)式，而完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）是目前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的兩種“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[3]。本院自2015年開(kāi)始對(duì)71例患者實(shí)施經(jīng)臍單部位微型腹腔鏡TAPP術(shù)式治療腹股溝疝，術(shù)中使用3D Max補(bǔ)片?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

實(shí)施經(jīng)臍單部位微型腹腔鏡TAPP術(shù)共71例患者（腔鏡組），腹股溝斜疝62例70側(cè)，腹股溝直疝9例14側(cè)，男性66例，女性5例，男性66例，女性5例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝6例，年齡25～67歲，平均41±3歲。傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中（傳統(tǒng)組），腹股溝斜疝81例85側(cè)，腹股溝直疝19例22側(cè)，男性84例，女性16例，年齡31～74歲，平均50±5歲。均無(wú)嵌頓疝病例。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)臍單部位微型腹腔鏡TAPP術(shù)組：患者均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)者位于健側(cè)，臍部上緣5 mm切口，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺5 mmTrocar，臍左右緣各5 mm切口，穿刺5 mm Trocar，為便于手術(shù)操作，在穿刺成功后，可將肚臍左右緣Trocar拔出體外，增加操作空間，以便建立操作“三角”關(guān)系[4]。進(jìn)入腹腔后，探查腹腔內(nèi)臟器，確定疝的類(lèi)型，然后搖床，患者取頭低腳高，向健側(cè)（雙側(cè)者為術(shù)野的對(duì)側(cè)）傾斜30°體位，最后準(zhǔn)備開(kāi)始游離腹膜瓣。外科醫(yī)師習(xí)慣于單人雙手操作，可于左手持分離鉗，右手持超聲刀，在疝環(huán)上3 cm處切開(kāi)腹膜及腹膜外脂肪，在腹膜前間隙分離，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌、髂前上棘，上至聯(lián)合肌腱、腹壁下動(dòng)脈內(nèi)下方至恥骨梳韌帶、髂恥束，外下方至精索“腹壁化”。于內(nèi)環(huán)上方2 cm處向下翻開(kāi)腹膜瓣，清理腹膜前結(jié)締組織，直至清晰顯露恥骨梳韌帶、腹橫肌腱弓、髂恥束[5]，達(dá)到內(nèi)環(huán)口周?chē)坞x范圍足夠大的目的。較小的疝囊可予剝離，較大的疝囊橫斷即可。將對(duì)應(yīng)側(cè)、大小合適的巴德3D Max補(bǔ)片覆蓋于內(nèi)環(huán)、腹股溝疝三角處，囑助手?jǐn)D壓陰囊及腹股溝管部位，將陰囊內(nèi)的積氣、積液排于腹腔內(nèi)，然后縫合腹膜，關(guān)閉氣腹，縫合臍部切口。

1.3 術(shù)后隨訪

出院后開(kāi)始隨訪，隨訪時(shí)間2±0.5年，方式主要有門(mén)診復(fù)查及電話隨訪，主要內(nèi)容包括切口情況、陰囊情況、疝復(fù)發(fā)情況及腹股溝區(qū)不適情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均獲成功。其中采用經(jīng)臍單部位微型腹腔鏡下TAPP術(shù)病例的單側(cè)、雙側(cè)手術(shù)時(shí)間均少于傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)組（40±5 minvs50±5 min;60±5 minvs100±5 min，P＜0.05）；單側(cè)、雙側(cè)出血量均少于傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)組（5±2 mLvs10±2 mL;8±2 mLvs20±2 mL，P＜0.05）。腔鏡組術(shù)后疼痛輕微，術(shù)后均未使用止疼劑，切口美觀滿(mǎn)意度100%，陰囊血腫3例，20±5 d腫脹基本消退，切口感染率為0%，隨訪期間無(wú)疝復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)組術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后31例使用止疼劑，切口美觀滿(mǎn)意度一般，陰囊血腫2例，10±5 d腫脹基本消退，切口感染率為0%，單側(cè)抗生素使用率為21.5%，雙側(cè)抗生素使用率100%，隨訪期間有3例復(fù)發(fā)，發(fā)生對(duì)側(cè)疝2例。腔鏡組與傳統(tǒng)組住院時(shí)間（3±1 dvs8±1 d）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（）

*P＜0.05vs腔鏡組.

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）使用止痛劑（n）住院時(shí)間（d）復(fù)發(fā)（n）感染率（%）抗生素使用率（%）陰囊血腫（n）腔鏡組單側(cè)40±5 5±203±1 0001腔鏡組雙側(cè)60±5 8±203±1 0002傳統(tǒng)組單側(cè)50±5*10±2*24*8±1*1021.5*1傳統(tǒng)組雙側(cè)100±5*20±2*7*8±1*20100*1

3 討論

成人腹股溝斜疝、腹股溝直疝的治療唯一有效方法即手術(shù)修補(bǔ)，而人工材料的應(yīng)用使得疝外科治療擺脫了傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)高復(fù)發(fā)率的陰霾，同時(shí)術(shù)后感染、血腫、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低[6]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)因創(chuàng)傷小，康復(fù)快，疼痛輕[7]等優(yōu)勢(shì)，在臨床上已得到廣泛推廣。經(jīng)臍單部位微型腹腔鏡TAPP術(shù)，可同時(shí)修補(bǔ)腹股溝斜疝、腹股溝直疝薄弱區(qū)域，即“恥骨肌孔”，符合腹股溝疝修補(bǔ)的原理，理論上疝修補(bǔ)術(shù)后不會(huì)復(fù)發(fā)[8]，對(duì)于雙側(cè)疝的處理，不需增加切口即可完成修補(bǔ)，對(duì)于復(fù)發(fā)疝的處理優(yōu)勢(shì)明顯，是復(fù)發(fā)疝的首選術(shù)式[9]，術(shù)中采用巴德3D Max補(bǔ)片，既避免了打釘固定可能造成的出血、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，且減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又簡(jiǎn)化了手術(shù)操作流程。

術(shù)中解剖要點(diǎn)的識(shí)辨非常重要，熟悉和掌握腹腔鏡視野下腹膜前間隙的解剖要點(diǎn)是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)成功的關(guān)鍵[10]。此處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，本研究認(rèn)為以下幾點(diǎn)更重要：（1）腹膜前間隙是腹橫筋膜淺層和壁層腹膜之間的間隙，此間隙非常重要，準(zhǔn)確游離此間隙，一般不會(huì)出血，視野清晰，且補(bǔ)片就是放置于此間隙內(nèi)；（2）髂恥束緊貼于腹股溝韌帶的深面，而髂恥束在精索血管外側(cè)的深面有很多腰叢神經(jīng)的分支，注意避免神經(jīng)的損傷；（3）恥骨梳韌帶是恥骨上支表面覆蓋的纖維結(jié)構(gòu)，也是分離腹膜前間隙下方的標(biāo)志；（4）死亡冠，約77%的患者在腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈間有一吻合支，有時(shí)比較粗大，稱(chēng)為異常的閉孔動(dòng)脈支，其從股靜脈內(nèi)側(cè)、恥骨梳韌帶的后面環(huán)狀通過(guò)，約14%的患者可以見(jiàn)到[11]。死亡冠損傷后可用超聲刀止血，但因其與動(dòng)脈相連，且損傷后容易退到閉孔內(nèi)，不易發(fā)現(xiàn)，故而引起術(shù)后陰囊大血腫，甚至死亡；（5）危險(xiǎn)三角于1991年提出，又叫Doom三角[12]，即精索血管與輸精管?chē)傻娜切伍g隙，其內(nèi)有髂外動(dòng)靜脈通過(guò)；（6）疼痛三角位于精索血管的外側(cè)和髂恥束的下方，此區(qū)域內(nèi)有股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)穿過(guò)，所以分離腹膜前間隙是不應(yīng)在疼痛三角處過(guò)多分離。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后，疝的復(fù)發(fā)必然與疝環(huán)的直徑有關(guān)，不能一味選用更大尺寸的補(bǔ)片來(lái)完成疝修補(bǔ)術(shù)，可以采用縫合內(nèi)環(huán)口，縮小疝環(huán)的方法，同時(shí)可以增加對(duì)補(bǔ)片的支撐力，降低疝復(fù)發(fā)率。實(shí)踐證明，內(nèi)環(huán)口直徑大于4 cm時(shí)需縫合內(nèi)環(huán)[13]，再進(jìn)行修補(bǔ)，可降低疝的復(fù)發(fā)。疝囊的處理在TAPP術(shù)中尤為重要，有剝離疝囊和橫斷疝囊兩種選擇，選擇不當(dāng)會(huì)增加術(shù)中出血量、增加手術(shù)時(shí)間及增加術(shù)后血腫的形成幾率。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥即為術(shù)區(qū)血腫，發(fā)生率為0.5%～12.2%[14]。血腫來(lái)源主要是術(shù)中創(chuàng)傷所產(chǎn)生的滲液、滲血，剝離疝囊必然會(huì)增加術(shù)中創(chuàng)傷及出血，即血腫的形成與疝囊的剝離有直接關(guān)系。有研究報(bào)道[15]Ⅲ型腹股溝疝（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2004年修訂的分型法中的Ⅲ型疝）因病程長(zhǎng)、疝囊大，與周?chē)M織粘連致密，術(shù)中剝離疝囊時(shí)滲血、滲液較多，術(shù)后易發(fā)生血腫，所以Ⅲ型腹股溝疝橫斷疝囊不但降低了手術(shù)操作難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，而且大大減少了術(shù)后血腫的發(fā)生。

隱匿疝在小兒腹股溝疝術(shù)中發(fā)現(xiàn)較多，發(fā)現(xiàn)率高達(dá)70.5%[16]，本組71例成人腹股溝疝中，發(fā)現(xiàn)隱匿疝6例，占8.5%，且內(nèi)環(huán)口較小，直徑在1 cm左右，短期甚至永遠(yuǎn)不會(huì)形成有癥狀及體征的腹股溝疝，是否手術(shù)修補(bǔ)或者是僅做疝囊高位結(jié)扎，存在爭(zhēng)議。本研究認(rèn)為，術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝，在不增加手術(shù)切口創(chuàng)傷的情況下，進(jìn)行修補(bǔ)是有必要的，所以，本組發(fā)現(xiàn)的5例隱匿疝全部實(shí)施了修補(bǔ)術(shù)。

腹股溝斜疝占腹外疝的75%～90%，占腹股溝疝的85%～95%，在男性有精索通過(guò)腹股溝管，手術(shù)操作時(shí)，精索自然不能損傷。女性則是子宮圓韌帶通過(guò)腹股溝管，而子宮圓韌帶對(duì)維持子宮前傾位有重要作用[17]，不易橫斷。子宮圓韌帶又與腹膜無(wú)明顯間隙，剝離困難，所以本研究采用了沿子宮圓韌帶縱向避開(kāi)腹膜，然后分離間隙，事先腹壁化。研究表明，沿子宮圓韌帶縱向劈開(kāi)腹膜，將子宮圓韌帶完整自腹膜分離，實(shí)現(xiàn)腹壁化，具有很大的優(yōu)越性[18]。成人腹股溝疝及股疝發(fā)生嵌頓率為0.29%～2.9%[19]，需急診手術(shù)，本組71例患者均未發(fā)生嵌頓。腹腔鏡下嵌頓疝手術(shù)時(shí)，對(duì)于嵌頓物壞死與否的判斷更加準(zhǔn)確，TAPP治療嵌頓疝亦有報(bào)道。對(duì)于嵌頓物無(wú)壞死者，還納后再行TAPP，對(duì)于嵌頓物發(fā)生壞死者，直接選擇腹股溝小切口行開(kāi)放手術(shù)切除壞死段腸管、腸腸吻合后回納，切口內(nèi)常規(guī)引流，同時(shí)腹腔內(nèi)行TAPP[20]。

總之，經(jīng)臍單部位微型腹腔鏡TAPP術(shù)符合現(xiàn)代疝手術(shù)的要求[21]，同時(shí)，采用經(jīng)臍單部位切口手術(shù)，切口更隱蔽、美觀，創(chuàng)傷更小，無(wú)需特殊腹腔鏡操作器械，易于在基層醫(yī)院開(kāi)展，具有臨床操作可行性、安全性、實(shí)用性及簡(jiǎn)便性等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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Clinical application of microlaparoscopic TAPP in umbilicus

LUO Peng, ZENG Xianliang, LIN Wen, GE Juan, YE Zhuqin
Department of Surgery, Heyuan Maternity and Child Care Hospital, Heyuan 517000, China

ObjectiveTo investigate the feasibility, safety, practicality and ease operation of micro laparoscopic surgical TAPP umbilical single parts in clinical application.MethodsSeventy-one cases were performed with umbilical TAPP micro laparoscopic operation in our hospital since 2015. A total of 100 cases without tension hernia repair were randomly chosed. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative incision pain, satisfaction of incision, scrotal hematoma, incision infection,antibiotic usage and postoperative hospital stay were compared between 2 groups. TAPP micro laparoscopic surgery by umbilical single parts were repaired by bud in 3 d Max patch.Traditional cases without tension hernia repair patch had different specifications.ResultsTwo groups of patients achieved surgical success. Operation time, intraoperative blood loss,postoperative incision pain, aesthetic satisfaction, antibiotic usage of incision, postoperative hospital stay in the umbilical single parts micro laparoscopic TAPP group is superior than that of the traditional group, with same incision infection rate and scrotal hematoma. During followed-up years(2 ± 0.5), there were no recurrence of hernia and other complications.ConclusionThe umbilical single site TAPP micro laparoscopic surgery have a clear anatomy, simple operation, clinical operation feasibility. It is worth of clinical promotion with safety, practicality and simplicity.

transumbilical single site; microlaparoscopy; TAPP

2017-04-10

羅 鵬，E-mail: aluopengluopeng@163.com