不同鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎的臨床比較

吳映儒，張 洪

（達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，達(dá)州 635000）

不同鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎的臨床比較

吳映儒，張 洪

（達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，達(dá)州 635000）

目的：比較不同鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎（CSOM）的臨床療效。方法：以本院2013年1月～2016年1月收治的87例CSOM患者為研究對(duì)象，均行一期乳突鼓室成形術(shù)，根據(jù)外耳道后壁切除與否將其分為切除組與保留組，比較兩組手術(shù)前后語(yǔ)言頻率聽(tīng)力、氣骨導(dǎo)差、干耳時(shí)間、術(shù)后主觀(guān)聽(tīng)力及生存質(zhì)量改善情況，術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，比較兩組復(fù)發(fā)率。結(jié)果：保留組語(yǔ)言頻率聽(tīng)力及氣骨導(dǎo)差改善值分別為（10.03±4.58）dB、（11.10 ±4.82）dB，均顯著大于切除組的（6.94±3.73）dB、（7.01±3.52）dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；保留組干耳時(shí)間明顯早于切除組；兩組術(shù)后患者主觀(guān)聽(tīng)力、生存質(zhì)量改善比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；保留組隨訪(fǎng)6個(gè)月CSOM復(fù)發(fā)率16.22%，較切除組的12.00%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：乳突鼓室成形術(shù)中外耳道后壁切除或保留均能促CSOM患者聽(tīng)力恢復(fù)，但保留外耳道后壁對(duì)聽(tīng)力改善幅度更大，且能顯著縮短干耳時(shí)間，不增加CSOM復(fù)發(fā)率，建議先行保留外耳道后壁乳突鼓室成形術(shù)。

慢性化膿性中耳炎；鼓室成形術(shù)；外耳道后壁切除；外耳道后壁保留

慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media，CSOM）作為耳科一種常見(jiàn)炎性病變，表現(xiàn)出耳內(nèi)流膿、鼓膜穿孔、聽(tīng)力下降癥狀［1］，其危險(xiǎn)因素尚未明確，多認(rèn)為由急性中耳炎治療不徹底或失敗引起，給患者日常生活帶來(lái)不便［2］。目前臨床治療CSOM以病灶根除、聽(tīng)力恢復(fù)為基本原則，常見(jiàn)術(shù)式為鼓室成形術(shù)，但該術(shù)式方法較多，各有優(yōu)劣，需根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適術(shù)式［3］。近年來(lái)隨著顯微技術(shù)的快速發(fā)展及臨床應(yīng)用，CSOM外科治療效果顯著增強(qiáng)，在根除病灶的前提下能盡可能保留或恢復(fù)中耳、外耳道結(jié)構(gòu)及功能。本研究對(duì)本院2013年1月～2016年1月行一期乳突鼓室成形術(shù)的87例CSOM患者資料進(jìn)行回顧性分析，比較外耳道后壁切除或保留乳突鼓室成形術(shù)治療CSOM療效，為臨床CSOM治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集本院2013年1月～2016年1月收治的CSOM患者87例，根據(jù)外耳道后壁切除與否將患者分為切除組（50例）與保留組（37例）。切除組中男27例，女23例；年齡平均（41.58±3.15）歲，病程平均（13.45±2.01）年。保留組中男14例，女23例；年齡平均（40.82±3.26）歲，病程平均（12.23±2.15）年。對(duì)比兩組性別比例、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT、聽(tīng)力功能檢查、術(shù)后病理證實(shí)為CSOM；②年齡18～65歲，均為單耳病變；③均行一期乳突鼓室成形術(shù)；④患者及家屬知情并簽訂手術(shù)同意書(shū)；⑤臨床及隨訪(fǎng)資料完整。排除 ＜ 18歲、拒絕手術(shù)治療、合并顱內(nèi)外并發(fā)癥、其他耳源性耳病、不能隨訪(fǎng)或失訪(fǎng)等患者。

1.3 手術(shù)方法切除組患者行外耳道后壁切除的乳突鼓室成形術(shù)，術(shù)前給予抗炎等對(duì)癥處理，做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作。全麻氣管插管下，于耳后行弧形切口，并制備乳突皮瓣，充分顯露乳突骨區(qū)、上鼓室外壁、篩區(qū)；將乳突輪廓化，鼓竇、上鼓室開(kāi)放，外耳道后壁、乳突皮質(zhì)切除，開(kāi)放乳突、上鼓室及鼓竇，徹底清除膽脂瘤等不可逆型病變組織；術(shù)中對(duì)中下鼓室病變、聽(tīng)骨鏈探查，經(jīng)由面神經(jīng)隱窩完全開(kāi)放后鼓室并清除其病變。病灶徹底清除、引流建立后通過(guò)自體聽(tīng)骨或人工聽(tīng)骨、軟骨膜對(duì)聽(tīng)骨鏈重建，骨膜修補(bǔ)。保留組患者行保留外耳道后壁的乳突鼓室成形術(shù)，將乳突輪廓化，鼓竇入口、上鼓室開(kāi)放，外耳道后壁骨質(zhì)磨薄，骨性外耳道后壁、上鼓室外壁保留，隨后將后鼓室外側(cè)壁開(kāi)放，經(jīng)由后鼓室將面神經(jīng)隱窩處理，構(gòu)建乳突-鼓竇-鼓室-咽鼓管通氣引流體系，最后聽(tīng)骨鏈重建，鼓膜修補(bǔ)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，均獲訪(fǎng)，定期行CT、聽(tīng)力功能等相關(guān)復(fù)查。測(cè)定并記錄兩組患者手術(shù)前后語(yǔ)言頻率聽(tīng)力、氣骨導(dǎo)差、干耳時(shí)間、術(shù)后主觀(guān)聽(tīng)力、生存質(zhì)量改善及末次隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)情況，其中語(yǔ)言頻率氣導(dǎo)聽(tīng)閾取0.5、1.0、2.0kHz3個(gè)頻率處聽(tīng)閾均值；術(shù)后主觀(guān)聽(tīng)力、生存質(zhì)量通過(guò)自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)價(jià)，均分為明顯提高、輕微提高、無(wú)變化、輕微下降、明顯下降五個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后語(yǔ)言頻率聽(tīng)力、氣骨導(dǎo)差變化與術(shù)前比較，兩組氣骨導(dǎo)差值明顯下降（P＜0.05）；兩組組間術(shù)前、術(shù)后語(yǔ)言頻率聽(tīng)力及氣骨導(dǎo)差值比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），但保留組語(yǔ)言頻率聽(tīng)力及氣骨導(dǎo)差改善值均明顯大于切除組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后語(yǔ)言頻率聽(tīng)力及氣骨導(dǎo)差比較（dB）

2.2 干耳時(shí)間切除組平均干耳時(shí)間（9.18±3.02）周，保留組干耳時(shí)間（6.21±2.46）周，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后主觀(guān)聽(tīng)力改善情況兩組術(shù)后患者主觀(guān)聽(tīng)力改善情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.321，P=0.724 ＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后主觀(guān)聽(tīng)力改善情況比較［n（%）］

2.4 術(shù)后生存質(zhì)量改善情況兩組術(shù)后患者生存質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.746，P=0.432 ＞ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后生存質(zhì)量改善情況比較［n（%）］

2.5 復(fù)發(fā)情況切除組隨訪(fǎng)6個(gè)月復(fù)發(fā)6例（12.00%），保留組復(fù)發(fā)6例（16.22%），兩組CSOM復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前臨床治療CSOM有保守與手術(shù)之分，其中保守干預(yù)以全身抗菌藥物、局部藥物治療為主，多用于急性發(fā)作期干預(yù)，但難以根治。手術(shù)能徹底清除病灶，促進(jìn)聽(tīng)力恢復(fù)［4-5］。隨著手術(shù)水平的提高及顯微外科技術(shù)的推廣，CSOM手術(shù)治療目標(biāo)從“術(shù)后干耳”轉(zhuǎn)變?yōu)樽畲笙薅雀纳坡?tīng)力，從“病灶清除”向“中耳傳音結(jié)構(gòu)及功能重建”轉(zhuǎn)變［6］。

臨床用于CSOM治療以鼓室成形術(shù)為主，但鼓室成形術(shù)包括單純鼓室成形I型、開(kāi)放式乳突切開(kāi)+鼓室成形II、經(jīng)典Wullstein Ⅲ型鼓室成形術(shù)等多種術(shù)式［7-8］，具體選擇需根據(jù)患者體質(zhì)、相關(guān)檢查結(jié)果（如CT、聽(tīng)力功能檢查）、病變范圍、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平等。有研究［9］認(rèn)為完壁式鼓室成形術(shù)治療CSOM療效令人滿(mǎn)意，能有效構(gòu)建中耳通氣引流系統(tǒng)。麥周生等人［10］通過(guò)與常規(guī)手術(shù)比較，表明完壁式乳突根治+鼓室成形術(shù)治療CSOM療效更明顯，對(duì)聽(tīng)力改善幅度更大。本研究選擇行乳突鼓室成形術(shù)的87例CSOM患者為研究對(duì)象，與既往研究不同的是，對(duì)鼓室成形術(shù)術(shù)式選擇不同，根據(jù)術(shù)中是否切除外耳道后壁分組，其中切除外耳道后壁鼓室成形術(shù)是在改良乳突根治術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，能讓術(shù)腔往外耳道開(kāi)放，術(shù)中通過(guò)相關(guān)檢查了解病灶清除情況，并可靈活清理術(shù)腔，安全性高，通常用于病灶范圍廣CSOM患者。外耳道后壁完整保留的鼓室成形術(shù)則偏向于患者聽(tīng)力改善，病灶清除前提下對(duì)原有的外耳道結(jié)構(gòu)保留，同時(shí)行鼓室成形術(shù)，也稱(chēng)之為聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)，理論上保留完整的耳道結(jié)構(gòu)，但可能出現(xiàn)病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)，增加CSOM復(fù)發(fā)幾率。本研究結(jié)果顯示相比外耳道后壁切除鼓室成形術(shù)，保留外耳道后壁手術(shù)術(shù)后聽(tīng)力改善明顯更佳，這是因?yàn)楸Ａ敉舛篮蟊诩吧瞎氖彝獗冢苡行ЬS持原有耳道形態(tài)及鼓室容積，有利于中耳結(jié)構(gòu)重建，促進(jìn)患者術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)。本研究顯示術(shù)中保留外耳道后壁患者干耳時(shí)間顯著比切除者短，干耳被認(rèn)為是CSOM手術(shù)治療的主要目標(biāo)之一，術(shù)后易護(hù)理，部分患者可配助聽(tīng)器提高聽(tīng)力。但本研究保留組術(shù)后6個(gè)月CSOM復(fù)發(fā)率比切除組高，可見(jiàn)切除外耳道后壁鼓室成形術(shù)以中耳安全為主要考慮要點(diǎn)，適用于侵犯外耳道后壁、迷路瘺管形成等病變，但兩組復(fù)發(fā)率比較無(wú)顯著差異，表明保留手術(shù)不增加CSOM復(fù)發(fā)率，與既往報(bào)道結(jié)果存在一定的差異，這可能與病例選擇、樣本數(shù)少、保留外耳道后壁鼓室成形術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)難度大等有關(guān)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，兩組術(shù)后患者主觀(guān)聽(tīng)力、生存質(zhì)量改善比較無(wú)顯著差異，表明鼓室成形術(shù)中是否切除外耳道后壁均能有效改善患者生存質(zhì)量，在一定程度上促患者聽(tīng)力恢復(fù)。此外，為了進(jìn)一步提高手術(shù)效果，需做好心理指導(dǎo)、并發(fā)癥護(hù)理、健康宣教等護(hù)理工作［11］。

綜上所述，乳突鼓室成形術(shù)中外耳道后壁切除或保留在一定程度上能提高CSOM患者聽(tīng)力，但保留外耳道后壁術(shù)后聽(tīng)力改善更明顯，干耳時(shí)間明顯短，且CSOM復(fù)發(fā)率與外耳道后壁切除鼓室成形術(shù)類(lèi)似。但臨床實(shí)際中CSOM復(fù)發(fā)因素較多，手術(shù)器械、主刀醫(yī)師操作水平、病灶嚴(yán)重程度等均可能導(dǎo)致其復(fù)發(fā)，加上本次隨訪(fǎng)時(shí)間較短（6個(gè)月），關(guān)于其長(zhǎng)期復(fù)發(fā)情況需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Clinical com parison of different tym panop lasty methods for treating chronic suppurative otitis media

Wu Ying-ru, Zhang Hong
(Dazhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine Department of ENT, Dazhou 635000, China)

Objective To compare the clinical effects of different tympanoplasty methods in treating chronic suppurative otitis media (CSOM). M ethods Eighty-seven patients with CSOM treated in our hospital between January 2013 and January 2016 were selected as study subjects and all of them underwent one-stage mastoitympanoplasty. According to the resection of posterior wall of external auditory canal, they were divided into the resection group and preservation group. The linguistic frequency hearing before and after surgery, air-bone gap, duration of drying ear, subjective listening after surgery and improvement of quality of life were compared between the two groups. All subjects were followed up for 6 months, and the recurrence rate was compared between the two groups. Results The improved values of linguistic frequency hearing and air-bone gap in the preservation group ［ (10.03±4.58), dB (11.10±4.82) dB］ were significantly greater than those in the resection group ［ (6.94±3.73), dB (7.01±3.52) dB］; the duration of drying ear of the preservation group was significantly shorter than that of resection group; There were no significant differences in improvement of subjective hearing and quality of life between the two groups after surgery; in 6 months of follow-up, the recurrence rate of CSOM in the preservation group was 16.22% and in the resection group was 12.00%. Conclusion In mastoitympanoplasty, resection or preservation of the posterior wall of external auditory canal both can promote hearing recovery of patients with CSOM. However, preservation of the posterior wall of external auditory canal can improve the hearing more significantly, significantly shorten the duration of drying ear, without increasing the recurrence rate ofCSOM. Therefore, preservation of the posterior wall of external auditory canal is recommended.

chronic suppurative otitis media; tympanoplasty; resection of the posterior wall of external auditory canal; preservation of the posterior wall of external auditory canal

R764.9

A

1673-016X（2017）04-0137-03

2017-03-29

吳映儒，E-mail：2712284586@qq.com