快速康復外科在腹腔鏡結(jié)腸次全切除逆蠕動盲直腸吻合術(shù)治療慢傳輸型便秘圍手術(shù)期護理的應(yīng)用前景

曹永麗 王文航 楊維維 張文麗 魏東

快速康復外科在腹腔鏡結(jié)腸次全切除逆蠕動盲直腸吻合術(shù)治療慢傳輸型便秘圍手術(shù)期護理的應(yīng)用前景

曹永麗 王文航 楊維維 張文麗 魏東

目的 探討快速康復外科（FTS）在腹腔鏡結(jié)腸次全切除逆蠕動盲直腸吻合術(shù)治療慢傳輸型便秘（STC）圍手術(shù)期護理的應(yīng)用前景。方法 將2012年1月到2013年6月入住全軍肛腸外科研究所的54例接受腹腔鏡結(jié)腸次全切除逆蠕動盲直腸吻合術(shù)的STC患者，其中26例患者采用快速康復外科的圍手術(shù)期護理方法，設(shè)為觀察組，28例患者采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期護理方法，設(shè)為對照組，比較兩組患者術(shù)后肛門首次排氣排便時間、術(shù)后進食時間、住院時間、體質(zhì)量變化、住院治療費用以及胃腸生活質(zhì)量評分（GIQLI）和便秘評分（WCS）的改善。結(jié)果 觀察組與對照組相比，術(shù)后首次肛門排氣排便時間早于對照組（t=6.882，P＜0.05），進食時間（t=4.916，P＜0.05）及住院時間縮短（t=9.216，P＜0.05），體質(zhì)量下降小于對照組（t=10.021，P＜0.05），住院治療費用少于對照組（t=4.763，P＜0.05），以上各項差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后1個月觀察組GIQLI（t=-2. 011，P＜0.05）和WCS（t=2.150，P＜0.05)優(yōu)于對照組。結(jié)論 采用快速康復圍手術(shù)期護理結(jié)合腹腔鏡結(jié)腸次全切除逆蠕動盲直腸吻合術(shù)治療STC，術(shù)后早期得到了快速康復，改善了患者早期的生活質(zhì)量，具有很好的應(yīng)用價值和前景。

便秘； 快速康復外科； 腹腔鏡結(jié)腸次全切除逆蠕動盲腸直腸吻合術(shù)； 慢傳輸型便秘

快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念最初由丹麥Kehlet［1］提出，是采用循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術(shù)期處理措施，最大限度地減少手術(shù)對患者生理和心理創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，來縮短術(shù)后住院時間，降低住院費用，加速康復等處理方案［2］。慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是便秘的常見類型，近年來發(fā)病率逐年升高，外科手術(shù)是目前藥物治療無效STC的常用治療手段［3-5］，由于STC患者結(jié)腸動力差，病史長，又有長期服用瀉藥的病史，造成圍手術(shù)期快速康復護理與常規(guī)胃腸手術(shù)有很大的不同和困難，本研究討論腹腔鏡結(jié)腸次全切除逆蠕動盲直腸吻合術(shù)治療STC圍手術(shù)期快速康復護理模式和應(yīng)用前景。

資料與方法

一、一般資料

收集全軍肛腸外科研究所2012年1月至2013年6月入院的54名STC患者，由同一團隊行腹腔鏡結(jié)腸次全切除盲腸直腸吻合術(shù)。其中2012年1月到2012年9月連續(xù)收治手術(shù)的28例患者為對照組，男性6例，女性22例，平均年齡為（49.36±14.26）歲，采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期護理。2012年10月到2013年6月連續(xù)收治手術(shù)的26例患者為觀察組，男性6例，女性20例，平均年齡為（50.46±13.27）歲，采用快速康復圍手術(shù)期護理。

二、護理方法

（一）術(shù)前飲食

術(shù)前8 h禁固體食物，術(shù)前2 h給予碳水化合物或含糖液。

（二）腸道準備

對慢傳輸型便秘患者術(shù)前3天給予聚乙二醇粉劑10 g口服，3次/天，并給予開塞露20～40 ml納肛1/晚，或保留灌腸1次/晚。

（三）胃腸減壓管的放置

選擇麻醉后放置胃腸減壓管和尿管；術(shù)后6 h拔出尿管、6～12 h拔除胃管。

（四）呼吸道的準備

術(shù)前2周戒煙戒酒，練習胸式呼吸。

（五）心理護理

（1）入院后向患者做好入院宣教和住院環(huán)境的介紹；（2）針對便秘患者病史時間長，就醫(yī)時間長，治療失敗多，效果差，對治療沒有信心等特點向患者講解疾病的相關(guān)知識，使治療得到其配合；（3）長期便秘患者易產(chǎn)生自卑、焦慮、恐懼等心理，尤其是老年便秘患者在住院期間子女不能及時、長時間的陪伴，在住院期間應(yīng)給與更多的關(guān)懷與體貼。針對醫(yī)院工作常有懷疑的患者，給予家屬及患者進行思想疏導，為患者減輕心理壓力，促進患者康復；（4）很多患者和家屬對該手術(shù)方法缺乏了解和比較，對治療效果及術(shù)后注意事項再加上手術(shù)費高于傳統(tǒng)的手術(shù)等方面存在各種顧慮，針對患者所擔心問題，配合醫(yī)生進行宣教和講解；（5）針對腹腔鏡治療具有創(chuàng)傷小、切口小、出血少、術(shù)后病人疼痛輕、恢復快等優(yōu)勢進行健康宣教，減輕患者術(shù)后治療療效的顧慮，取得患者配合，利于康復。

（六）術(shù)中護理

（1）全麻聯(lián)合硬膜外麻醉；（2）術(shù)中保溫，控制體溫在36.5～37.0 ℃之間；（3）術(shù)中限制液體輸入量。

（七）術(shù)后護理

（1）麻醉清醒后改半臥位，12 h協(xié)助患者下床活動；（2）術(shù)后6 h拔出尿管，12 h拔出胃管，飲水并進流質(zhì)飲食；（3）觀察患者肛門首次排氣情況；（4）在維持患者生命體征正常情況下控制液體輸入量；（5）對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡圍手術(shù)期護理常規(guī)。

三、觀察指標及隨訪指標

術(shù)后觀察指標包括患者首次排氣時間，進食水時間，術(shù)后住院時間，患者體質(zhì)量的減少，住院費用，術(shù)后并發(fā)癥（具體詳見表2）。采用門診或電話隨訪，主要隨訪指標：Wexner 氏便秘評分（Wexner constipation scale，WCS），0～30，分數(shù)越高，便秘越重［6］，健康人的數(shù)值＜8；胃腸生活質(zhì)量指數(shù)［7］（The Gastro-Intestinal Quality of Life Index，GIQLI）0～144，分值越低生活質(zhì)量越差，健康人指數(shù)為125.8±13.00。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者圍手術(shù)期各組數(shù)據(jù)的對比

（一）兩組患者術(shù)前參數(shù)對比

兩組患者均以女性為主，觀察組和對照組的平均年齡分別為：（50.46±13.27）歲，（49.36±14.26）歲，術(shù)前觀察組和對照組的體重、WCS和GIQLI的值分別為：61.04± 10.35、60.32±9.85、16.38±1.36、16.39±1.31、63.00± 3.87、63.00±3.72，兩組患者術(shù)前性別、年齡、體重以及WCS和GIQLI差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（詳見表1）

（二）兩組術(shù)中和術(shù)后恢復比較

所有患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)相關(guān)死亡病例，對照組3例出現(xiàn)并發(fā)癥，占10.7%（1例為切口感染，1例為肺部感染，1例出現(xiàn)排尿不暢）；觀察組2例出現(xiàn)并發(fā)癥，占7.69%（1例為切口感染，1例為不全性腸梗阻），保守治療后順利出院。觀察組較對照組術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間及進半流食時間縮短，術(shù)后體質(zhì)量下降減少，差異有統(tǒng)計學意義；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.006，P＞0.05）。（詳見表2）

二、兩組患者術(shù)后療效比較

（一）兩組患者分別于術(shù)后1月、3月、12月進行隨訪，隨訪結(jié)果顯示，兩組術(shù)前WCS和GIQLI與術(shù)后1、3、12個月比較均明顯改善。（詳見表3）

（二）術(shù)后1月觀察組及對照組的WCS明顯改善、GIQLI明顯提高，組間比較觀察組改善更加顯著；術(shù)后3個月及12個月觀察組及對照組WCS及GIQLI無明顯差異。（詳見表4）

表1 兩組患者術(shù)前一般資料

表2 兩組患者術(shù)后恢復指標及并發(fā)癥比較

表3 兩組WCS、GIQLI術(shù)前和術(shù)后比較（x±s，分）

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后WCS、GIQLI評分比較（x±s,分）

討 論

2002年Kehlet提出FST理念以來，經(jīng)過多年的實踐已經(jīng)被外科醫(yī)護工作者接受，由于它創(chuàng)傷減少、患者進食提前、術(shù)后排便排氣時間提前、住院時間縮短、住院費用減少，已在胃腸外科領(lǐng)域廣泛推廣應(yīng)用［8］，結(jié)腸慢傳輸型便秘是便秘的常見類型之一，外科治療是治療STC的常用方法［4-5，9］，由于該病的發(fā)病機制尚不清楚，主要是由于大便在結(jié)腸內(nèi)的排空減慢而產(chǎn)生排便困難。外科圍手術(shù)期處理與其它胃腸疾病處理方法有很大的不同，尤其是在術(shù)前腸道準備，胃管放置和拔除時間，進食方法和下床活動促進腸功能恢復方面都需進行了探索，我們研究所從2012年10月對圍手術(shù)期FTS方法進行了改進，經(jīng)26例STC患者臨床應(yīng)用并與28例患者對照取得了很好的治療效果，觀察組在術(shù)后住院時間，首次排氣時間，進食水時間，住院時間和住院費用等方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），說明針對STC圍手術(shù)期護理的改良方法對STC的術(shù)后恢復有較好的療效。

為了更好的評價STC圍手術(shù)期處理方法的有效性，我們采用WCS和GIQLI評分來評價療效，我們將術(shù)前WCS和GIQLI的觀察值與術(shù)后1、3、12月進行比較發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前WCS值較高，都在16以上，說明兩組便秘都較嚴重，與術(shù)前比較術(shù)后1、3、12個月的WCS值較降低非常明顯，有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在對兩組間對比時發(fā)現(xiàn)，術(shù)前和術(shù)后3、12個月觀察組與對照組比較沒有明顯變化（P＞0.05），在術(shù)后1個月觀察組與對照組比較，觀察組恢復明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；術(shù)前兩組GIQLI值均較低，平均值在63左右，術(shù)后1、3、12個月GIQLI值明顯提高，時間越長，效果越好，與術(shù)前比較差異有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)前和術(shù)后3、12個月觀察組與對照組比較沒有明顯變化（P＜0.05），在術(shù)后1個月觀察組和對照組比較，觀察組GIQLI提高明顯，優(yōu)于對照組，有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。上述結(jié)果說明術(shù)后1個月，觀察組的WCS和GIQLI改善優(yōu)于對照組，應(yīng)用FTS圍手術(shù)期處理方法能改善早期患者便秘癥狀，提高圍手術(shù)期的生活質(zhì)量。

結(jié)腸運輸緩慢型便秘的本質(zhì)就是結(jié)腸缺乏動力造成結(jié)腸運動緩慢，糞便不能順利的排出［10］，此類病人多為老年人，病史較長，都有常年口服瀉藥的病史，常常對多種瀉藥有耐藥性，術(shù)后腸功能恢復比普通胃腸病手術(shù)患者恢復更困難，給FTS圍手術(shù)期護理帶來較多困難，我們結(jié)合STC的特點將FTS圍手術(shù)期護理的觀點融入其中，既體現(xiàn)了FTS的理念，又符合STC的特點取得了好的臨床效果，我們的經(jīng)驗是：（1）采用FTS在胃腸手術(shù)中常用的圍手術(shù)期方法，如：微創(chuàng)手術(shù)、全麻聯(lián)合硬外麻醉，術(shù)前飲食、術(shù)中保暖、術(shù)后早期下床活動等［11］；（2）改良術(shù)前腸道準備：不常規(guī)清腸、不服抗生素，術(shù)前3天給予聚乙二醇粉劑10 g，口服3/日，軟化大便，清潔腸道，同時每晚開塞露20～40 ml納肛或保留灌腸1次/晚，協(xié)助排便；（3）常規(guī)放置胃管和尿管，但在術(shù)后6～12小時拔除胃管和尿管；（4）早期進食水，常規(guī)在術(shù)后6～12小時飲水和流質(zhì)飲食；（5）早期活動，術(shù)后6小時半臥位，12小時下床活動，促進腸功能恢復，預(yù)防下肢血栓。

總之，結(jié)合STC的發(fā)病機理和特點，在FTS理論指導下的STC圍手術(shù)期護理和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療STC患者是安全、有效的，能有效的縮短住院時間，加快術(shù)后胃腸功能恢復，改善便秘癥狀，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，是一個值得推廣的方法。

[ 1 ] Kehlet H, Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgicaloutcome [J]. Am J Surg, 2002, 183(6):630-641.

[ 2 ] 江志偉, 李寧, 黎介壽.加速康復外科的概念及臨床意義 [J]. 中國實用外科雜志, 2007, 27(2):131-133.

[ 3 ] Sarli L, Costi R, Iusco D, et al. Long term results of subtotal colectomy with antipeistaltic cecoproctostomy [J]. Sure Today, 2003, 33(11):823-827.

[ 4 ] 高峰, 徐明, 吳偉強, 等.結(jié)腸次全切除及盲腸直腸端側(cè)吻合術(shù)治療慢傳輸型便秘 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2014, 17(7):680-682.

[ 5 ] 魏東, 蔡建, 趙艇, 等.回盲部保留長度對腹腔鏡結(jié)腸次全切除逆蠕動盲腸直腸吻合術(shù)療效的影響 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18(5):454-458.

[ 6 ] Agachan F, Chen T, Wexner SD, et al. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients [J]. Dis Colon Rectum, 1996, 39(6):681-685.

[ 7 ] Eypasch E, Williams JI, Wood-Dauphinee S, et al.Gastrointestinal Quality of Life Index: development, validation and application of a new instrument [J]. Br J Surg, 1995, 82(2):216-222.

[ 8 ] 李寧.圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵是加速康復外科 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18(7):635-637.

[ 9 ] 劉寶華, 魏東, 錢群, 等. 便秘外科診治指南(2016) [J]. 中華胃腸外科雜志, 2017, 20(3):241-246.

[ 10 ] Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome Ⅳ [J]. Gastroenterology, 2016, 150(6): 1262-1279.

[ 11 ] 汪細芬, 胡玲紅, 高科.加速康復外科護理在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用 [J]. 護理研究, 2011, 25(3):783-784.

The perioperative application prospect of fast-track surgery (FTS) in laparoscopic subtotal colectomy with antiperistalsis cecorectal anastomosis treatment for colonic slow transit constipation

Cao Yongli, Wang Wenhang, Yang Weiwei, Zhang Wenli, Wei Dong. Department of Anal Colorectal Surgery, No. 150 Central Hospital of PLA, Luoyang 471031, China

Wei Dong, Email: wd150yyw5k@yeah.net

Objective To investigate the perioperative application prospect of fast-track surgery(FTS)in laparoscopic subtotal colectomy with antiperistalsis cecorectal anastomosis treatment for colonic slow transit constipation (STC). Methods Fifty-five patients

subtotal colectomy with antiperistalsis cecorectal anastomosis treatment from January 2012 to June 2013 were divided into observation group and Control group. Twenty-eight patients of the control group were received routine care and guidance in the perioperative. Twenty-six patients of the observation group were received FTS treatment in the perioperative. The perioperative changes of body weight, the fi rst exhaust time, the time to begin eating, the postoperative hospital stay, the hospitalization expenses and the clinical curative effect were compared between the two groups. Results The fi rst exhaust time (t=6.882, P＜0.05)、the time for eating (t=4.916, P＜0.05) and the postoperative hospital stay (t=9.216, P＜0.05) in the observation group was shorter compared with the control group. The weight loss in the observation group than that of the control group (t=10.021, P＜0.05), The hospitalization expenses are fewer in the observation group than that of the control group (t=4.763, P＜0.05), . One months after operation, the gastrointestinal quality of life index score (t=-2. 011, P＜0.05) and WCS (t=2.150, P＜0.05) in the observation group were better than those in the controlgroup. Conclusion The postoperative curative effect of laparoscopic subtotal colectomy with antiperistaltic cecoproctostomy combined the perioperative nursing of fast track surgery was obvious, with good application value and prospect.

Constipation; Fast track surgery; Laparoscopic subtotal colectomy with antiperistaltic cecoproctostomy; Slow-transit constipation

2017-04-12）

（本文編輯：趙志勛）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.018

河南省醫(yī)學科技攻關(guān)計劃項目（No.2011030031）

471031 洛陽，解放軍150中心醫(yī)院全軍肛腸外科研究所

魏東，Email：wd150yyw5k@yeah.net

曹永麗, 王文航, 楊維維, 等. 快速康復外科在腹腔鏡結(jié)腸次全切除逆蠕動盲直腸吻合術(shù)治療慢傳輸型便秘圍手術(shù)期護理的應(yīng)用前景[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(4): 345-348.