右半結腸癌D3＋CME關鍵技術

童宜欣 龔建平

右半結腸癌D3＋CME關鍵技術

童宜欣 龔建平

龔建平 教授，博士生導師，主任醫(yī)師。國家杰出青年基金獲得者、國務院特殊津貼專家。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院外科學系副主任、普通外科主任、胃腸外科中心主任、腫瘤研究所所長、分子醫(yī)學中心主任、臨床腫瘤中心副主任、細胞生物學教研室教授。全國研究生教材《外科學》主編，《腫瘤學》副主編。并任中華醫(yī)學會外科學分會委員、中華醫(yī)學會外科學分會實驗外科學組副組長、中華醫(yī)學會湖北省普外科學分會常委、湖北省胃腸外科學組組長；《中華實驗外科雜志》副總編輯。1992～1996 年留學美國 New York Medical College，先后主持國家自然科學基金面上及重點項目、國家杰出青年基金項目、衛(wèi)生部臨床學科重點項目、科技部 973 計劃項目的研究工作，并于 2005 年入選《湖北省新世紀高層次人才工程》（第二層次）。從事外科臨床工作多年，擅長消化道腫瘤的外科治療，特別是規(guī)范化的腹腔鏡下胃腸道腫瘤的微創(chuàng)根治手術，帶領同濟胃腸外科在全國率先實現(xiàn)胃腸腔鏡規(guī)?；改c外科手術的更新?lián)Q代。率先提出和應用膜解剖理論，結合3D 腹腔鏡技術，將胃腸腔鏡手術推進到零出血/微出血的境界。同時在手術后根據(jù)腫瘤藥敏實驗進行個體化治療及其他胃腸道外科疑難危重疾病有很深的造詣。

右半結腸腫瘤的D3和CME術式已經(jīng)被國內(nèi)外文獻證實能夠取得良好的腫瘤學效果，但二者孰優(yōu)孰劣，一直紛爭不斷。我們在多年研究的基礎上，提出了基于“膜解剖”理論的D3＋CME術式，與傳統(tǒng)的D3和CME手術相比，D3＋CME術式有出血少，淋巴結清掃徹底，系膜切除完整的特點。本文根據(jù)筆者的經(jīng)驗，探討D3和CME術式的優(yōu)劣，介紹D3＋CME術式的操作要點，供有一定手術經(jīng)驗的結直腸外科醫(yī)生作為參考。

結直腸腫瘤； 膜解剖； D3＋CME

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，世界范圍內(nèi)其發(fā)病率、死亡率居所有惡性腫瘤的第3位［1］。流行病學的分析研究顯示，世界范圍內(nèi)右半結腸癌發(fā)病率呈升高趨勢，左半結腸癌發(fā)病率呈下降趨勢［2］。Pappas等［3］對結腸癌患者進行了生存分析，結果表明結腸癌患者的總體中位存活時間是83個月，其中右側結腸癌的中位存活時間是78個月，左側結腸癌的中位存活時間為89個月。右半結腸癌相對于左半結腸癌來說平均生存時間更短，5年生存率更低［4］，治療失敗的主要原因是根治術后復發(fā)和轉移。合理、規(guī)范的右半結腸癌根治性手術方式是降低術后復發(fā)風險，提高術后存活率的關鍵環(huán)節(jié)之一，也是國際上一直討論的熱點。

目前國際上對于右半結腸癌根治手術的方式主要有兩種，分別為以亞太地區(qū)為代表的日本學者提出的D3根治術，和以歐美地區(qū)為代表的德國學者提出的CME手術。兩者之間雖然有一些相似之處，但本質(zhì)上還是有區(qū)別的。

日本學者提出的D3根治原則強調(diào)淋巴結清掃在結腸癌根治術中的作用，認為淋巴轉移途徑主要沿與供血動脈相伴行的淋巴回路相關，在中樞方向上將淋巴結分為3站，分別為腸旁、中間和主淋巴結。對于進展期右半結腸癌，推薦淋巴結清掃到主淋巴結水平，即腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）根部水平。在1977年日本大腸癌研究會制定的《大腸癌診療規(guī)范》第一版中［5］，即對結直腸淋巴結分站和部位界定進行了詳細的描述。在過去的40年中，《大腸癌診療規(guī)范》先后進行了8個版本的修訂，D3手術原則作為經(jīng)典的進展期結腸癌外科治療原則一直貫穿始終，在亞洲范圍內(nèi)得到了廣泛的認同。2015年衛(wèi)生部制定的《中國結直腸癌診療規(guī)范》［6］中也有類似的描述，即對于無遠處轉移的進展期結腸癌區(qū)域淋巴結清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結三站。

2009年5月德國Hohenberger教授首先提出了完整結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念，這一概念的提出是基于與全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）相類似的胚胎學和解剖學層面與理論。在該研究中的結腸癌對照組與研究組比較，5年局部復發(fā)率由6.5%降至3.6%，而5年腫瘤相關生存率由82.1%提升至89.1%［7］。CME原則認為在胚胎發(fā)育過程中圍繞結腸也存在著由臟壁層筋膜及兩者間的疏松無血管間隙形成的解剖平面，即Toldt′s 融合平面，臟層筋膜呈“信封樣”覆蓋結腸系膜及其引流淋巴管道，因此手術在Toldt′s間隙操作，能夠保證結腸系膜的完整性，從而避免因破壞臟層筋膜所導致的腫瘤細胞播散［7］。這一原則為結腸癌手術入路定義了清晰的解剖層次。降低了局部復發(fā)率，目前在世界范圍內(nèi)被廣大結直腸外科醫(yī)生所理解和接受。

隨著臨床實踐的開展，大量的數(shù)據(jù)證明不論D3還是CME手術原則都可以取得很好的腫瘤學效果［8-9］。但當我們聚焦于T2N0M0和T3N0M0行D3根治的患者時，發(fā)現(xiàn)盡管這些病例沒有淋巴結轉移，但術后5年內(nèi)仍有約20～30%的病人出現(xiàn)局部復發(fā)［10-11］。提示在腫瘤根治過程中，僅僅強調(diào)局部淋巴結的清掃是不夠的，在淋巴結之外也存在有癌細胞轉移的可能。我們對80例胃癌手術標本進行了連續(xù)的大切片病理學檢測，結果表明，若按每1 cm做1張大切片取材，進展期胃癌系膜內(nèi)獨立于淋巴結之外癌細胞轉移的陽性率為20%，并與淋巴結轉移和腫瘤侵犯深度呈正相關［12］。基于此研究結果，我們提出了“第五轉移”假說。假說認為，已有的 “四大轉移”即直接侵犯、腹膜播散、血行轉移和淋巴擴散均存在于特定的空間或腔隙內(nèi)，如漿膜腔、血管腔和淋巴腔等，而在上述“系膜”腔內(nèi)（或“信封”內(nèi)），也存在著一種不同于其他四種轉移的腫瘤轉移，為了描述方便， 我們暫且稱之為“第五轉移”。這提示我們在腫瘤的根治手術過程中，不僅應該進行淋巴結清掃，更應該盡可能完整地切除系膜，以免“第五轉移”散落在手術野，造成局部復發(fā)。

同時我們發(fā)現(xiàn)，到目前為止對于CME根治的界限或解剖標志并沒有詳細的描述，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標準。尤其是其所包含的主干血管高位結扎（central vascular ligation，CVL），并沒有對究竟在何處結扎相應的血管進行具體的說明。雖然大家都理解了系膜的信封理論，卻對這個信封的封口應在何處存在著不同的理解，這也使得各醫(yī)療中心在具體手術操作上存在著差異。這一問題在歐美國家表現(xiàn)得尤其明顯，而且由于西方人群BMI普遍高于東方，部分手術醫(yī)生為保證手術的安全和快速，在處理系膜血管時，并沒有做到根部結扎，尤其是對動脈血管的結扎很少能達到或超過SMV的右側平面。這種做法顯然是與腫瘤的根治性原則相違背的。

為解決上述D3和CME存在的不足，我們通過長期的實踐，率先提出右半結腸的D3＋CME手術方式［13］，即使用膜解剖（membrane anatomy）［14］技術在保證結腸系膜及其系膜床完整的前提下，將系膜整塊分離至腸系膜上動脈的左側緣，并分別于腸系膜上血管的起始部結扎并切斷右半結腸的相應供血血管，以達到D3淋巴結清掃范圍，達到最大的淋巴結獲取數(shù)目（圖1）。通過對連續(xù)81例D3＋CME右半結腸癌根治手術后病人的觀察，證實該手術方式具有出血少、淋巴結清掃徹底、系膜切除完整的特點，在保證外科學安全性的前提下具有良好的腫瘤學根治性效果。在此將D3＋CME的手術的關鍵技術為大家做一個簡要的闡述。

如何完美的顯露升結腸系膜后方的間隙是手術的第一步，也是良好的手術開始，更是術中減少出血和避免損傷的關鍵。由于右半結腸系膜形態(tài)的不均一性，回結腸系膜與中結腸系膜之間的結腸系膜薄膜化明顯，常常可以見到其下方的十二指腸降部下段，這種薄膜化的系膜使得鄰近系膜出現(xiàn)“集束化”現(xiàn)象，尤其是回結腸系膜集束化更為明顯，這一解剖特點為右半結腸提供了穩(wěn)定的手術入路。助手將集束化的回結腸系膜提起，主刀左手提起末端回腸系膜稍作對抗性牽拉，即可形成“膜橋”結構，切開膜橋稍作分離即可見下方的十二指腸水平部，提示進入到了正確的解剖平面。

外科膜解剖，是廣義的系膜與系膜床的解剖，只有了解了各部位系膜與系膜床的相互關系，才能在手術過程中游刃有余，減少出血和損傷。為了便于理解，我們將右半結腸系膜分為中央部（central part，C部），上部（upper part，U部）和外側部（lateral part，L部）三個部分，系膜游離的順序及沿著C部至U部至L部的順序進行（圖2）。

在右半結腸系膜的C部，其系膜與系膜床的關系表現(xiàn)為系膜與臟器（十二指腸、胰腺）表面漿膜之間的相互融合，同時臟器與臟器之間的漿膜也相互融合形成間膜，了解這一相互關系后，將為指導右半結腸系膜中部的分離帶來極大的幫助。沿十二指腸表面將右半結腸系膜自融合的系膜床表面做鈍性剝離，向內(nèi)側切開十二指腸與胰腺之間漿膜相互融合形成的間膜即可顯露胰腺系膜床，此處為一無血管的疏松間隙，向內(nèi)稍作分離即可顯露腸系膜上靜脈的右側壁。

在右半結腸系膜的U部，其系膜與系膜床的關系表現(xiàn)為系膜與系膜之間互為系膜床，即橫結腸腸系膜的上部與胃網(wǎng)膜右系膜相互貼合粘連。這種貼合粘連較為疏松，可輕松鈍性分離。但由于兩側都是由系膜構成，故兩者的界限并不明顯。若不了解此處系膜間的相互關系，盲目分離，極易走錯層面，切開系膜導致出血。這也是Hohenberger教授將此處稱為“bleeding point”的原因。我們的經(jīng)驗是將橫結腸與胃后壁的粘連分離后，沿胰腺下緣，結腸中動脈根部的右側找到系膜與系膜邊緣之間形成的三三交匯區(qū)，由此處進入，輕柔鈍性分離盡量不要使用銳性分離即可找到兩系膜貼合的邊界。沿胰腺表面向外向后分離直至十二指腸降部的外側，即可完整分離U部。

在右半結腸系膜的L部，其系膜與系膜床的關系表現(xiàn)為系膜與后腹壁壁層腹膜之間的相互融合，該系膜床為大多外科醫(yī)生所認識和熟悉。在此不做贅述。

圖1 D3根治原則強調(diào)血管根部淋巴結清掃，但系膜的完整性往往被忽略；CME原則強調(diào)系膜的完整切除，但清掃范圍往往難以達到血管根部；D3＋CME原則在保證結腸系膜及其系膜床完整的前提下，清掃范圍達到SMA左側水平

右半結腸血管起源變異較多，只有沿著腸系膜上靜脈表面裸化分離，沿途才可以定位各支血管，做到高位結扎血管及D3清掃。但在分離過程中應注意保證其血管上方的系膜完整，同時分離各分支血管時也應在根部盡可能短的分離，能保證安全鉗夾切斷即可。這是為了最大限度的保護信封口的完整，以達到D3＋CME的目的。同時切除的內(nèi)界應達到SMA的左側，很多學者擔心SMA表面的過度分離會損傷自主神經(jīng)導致術后嚴重腹瀉或淋巴漏的情況，我們的經(jīng)驗是在了解了系膜與系膜床的關系后，在正確的解剖平面內(nèi)分離是非常安全的，本組患者術后出現(xiàn)胃腸功能紊亂僅2例（2/81，2.5%），通過積極對癥處理后緩解。術后出現(xiàn)淋巴漏3例，表現(xiàn)為術后每日引流乳糜液量約200～500 ml，通過引流，抑制分泌治療，均短期內(nèi)自愈。因此我們認為以SMA左側為界的D3＋CME手術方式是安全的。

經(jīng)典結腸癌根治原則認為位于結腸肝曲或其遠端10 cm以內(nèi)的腫瘤是擴大右半結腸癌根治術的手術指征，需要結扎胃網(wǎng)膜右血管及清掃幽門下淋巴結。對此筆者是持保留意見的，按照膜解剖的觀點，結扎胃網(wǎng)膜右血管及清掃幽門下淋巴結的實質(zhì)就是游離并切除胃網(wǎng)膜右系膜，而胃網(wǎng)膜右系膜與右半結腸系膜僅僅是系膜與系膜床的關系，兩者間有天然的系膜屏障相分隔。就如同我們行右半結腸系膜的L部的分離時并不會常規(guī)清掃并切除腎臟前方的Gerota筋膜。即使出現(xiàn)此處的轉移情況也應考慮屬于腫瘤的遠處轉移，進行相應處理，而不是單純的局部切除。

圖2 右半結腸系膜分為中央部（central part，C部），上部（upper part，U部）和外側部（lateral part，L部）三個部分

綜上，隨著右半結腸癌發(fā)病率逐年上升，右半結腸癌手術的標準化越來越受到國內(nèi)外學者的關注。初步的資料顯示D3＋CME手術方式與傳統(tǒng)手術相比，血量減少，淋巴結獲取數(shù)目增加，而術后并發(fā)癥并未增加，尤其適用于BMI較高的病人。只是手術時間較長，其腫瘤學效果還有待時間和實踐的檢驗。

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The key technology of right hemicolonectomy (D3＋CME)

Tong Yixin, Gong Jianping. Department of GI Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical College, HUST, Wuhan 430030, China

Gong Jianping, Email: jpgong01@hotmail.com

The D3 lymphadenectomy and complete mesocolic excision(CME) of right hemicolonectomy have been proved to have an improved oncological outcome both at home and abroad, but it is still unknown which one is better. The D3＋CME we proposed on membrane anatomy have been proved to be less bleeding, more complete lymph node dissection and more complete mesocolic excision. Here we discuss the advantage and disadvantage between D3 and CME, and introduce the key technology in D3＋CME.

Colorectal neoplasms; Membrane anatomy; D3＋CME

2017-05-11）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.003

國家自然科學基金項目（No：81372324）

430000 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胃腸外科

龔建平，Email：jpgong01@hotmail.com

童宜欣, 龔建平.右半結腸癌D3＋CME關鍵技術[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志,2017,6(4): 280-283.