左半結(jié)腸切除術(shù)的爭(zhēng)議和基于膜解剖的脾曲游離技巧

池畔 王梟杰

左半結(jié)腸切除術(shù)的爭(zhēng)議和基于膜解剖的脾曲游離技巧

池畔 王梟杰

池畔 現(xiàn)任福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院普通外科（結(jié)直腸外科）科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、英格蘭皇家外科學(xué)院院士（FRCS），享有國(guó)務(wù)院特殊津貼專家。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)第一屆腹腔鏡專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)第一屆腹腔鏡專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、福建省外科學(xué)會(huì)副主任委員、福建省醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組組長(zhǎng)、大中華腹腔鏡結(jié)直腸外科學(xué)院顧問教授、國(guó)際外科、消化及腫瘤醫(yī)師協(xié)會(huì)(IASGO)委員以及美國(guó)胃腸與內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SAGES）委員等職務(wù)。擔(dān)任《中華胃腸外科雜志》《中國(guó)實(shí)用外科雜志》《中華消化外科雜志》《Annals of Surgery（中文版）》及《Diseases of Colon & Rectum（中文版）》等15家雜志編委。

左半結(jié)腸切除術(shù)主要適用于橫結(jié)腸近脾曲癌、降結(jié)腸癌和乙狀結(jié)腸癌。對(duì)于左半結(jié)腸癌根治術(shù)的具體腸段切除范圍、區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍目前尚存在爭(zhēng)議。在全結(jié)腸系膜切除時(shí)代，目前尚缺乏專門針對(duì)左半結(jié)腸癌具體腸段切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。另一方面，由于結(jié)腸脾曲的筋膜、系膜關(guān)系復(fù)雜，對(duì)結(jié)腸脾曲的游離一直是腹腔鏡手術(shù)的主要難點(diǎn)與研究熱點(diǎn)。本文擬從以上方面進(jìn)行討論。并結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，介紹基于膜解剖理論的脾曲游離方法。

結(jié)腸腫瘤； 外科手術(shù)； 膜解剖； 脾曲

由于左半結(jié)腸癌的供血系統(tǒng)處于兩套腸系膜血管系統(tǒng)的交界處，且缺乏相關(guān)前瞻性研究，因此左半結(jié)腸切除術(shù)的具體定義、腸段切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍尚存在爭(zhēng)議。而腹腔鏡下的操作難度主要體現(xiàn)在對(duì)結(jié)腸脾曲的游離，尤其是對(duì)于脾曲位置高、肥胖、大網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重的病例。此外，對(duì)于左半結(jié)腸癌的脾曲游離，其目的不僅為了近遠(yuǎn)端腸管的無張力吻合，還要保證腫瘤的根治。目前，對(duì)脾曲游離的改良是目前左半結(jié)腸切除研究的熱點(diǎn)。故本文擬從左半結(jié)腸癌腸段切除范圍的爭(zhēng)議、區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍的爭(zhēng)議和基于膜解剖的結(jié)腸脾曲游離三個(gè)方面進(jìn)行論述。

一、腸段切除范圍的爭(zhēng)議

（一）左半結(jié)腸切除術(shù)的定義

關(guān)于左半結(jié)腸切除術(shù)的切除范圍及命名，目前國(guó)內(nèi)外未形成共識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)較多，命名較混亂。我國(guó)學(xué)者對(duì)左半結(jié)腸的切除主要以具體切除腸段構(gòu)成命名。李春雨和汪建平主編的《肛腸外科手術(shù)學(xué)》定義的左半結(jié)腸切除術(shù)切除范圍包括“左側(cè)1/2或1/3橫結(jié)腸及其相應(yīng)系膜、降結(jié)腸及其系膜和部分乙狀結(jié)腸及其系膜”。而對(duì)腫瘤兩端的腸管切除范圍，要求“腸管兩切緣距離腫瘤邊緣需大于10 cm”［1］。

日本及歐美學(xué)者主要以供血血管的切除數(shù)目進(jìn)行命名。高橋孝采用正方形模型作為結(jié)直腸的基本骨架定義了4條主要供血?jiǎng)用}，分別為回結(jié)腸動(dòng)脈（ileocolic artery，ICA）、結(jié)腸中動(dòng)脈（middle colic artery，MCA）右支、左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）及乙狀結(jié)腸動(dòng)脈（sigmoid artery，SA）。根據(jù)處理大腸主要供血?jiǎng)用}數(shù)進(jìn)行術(shù)式定義。當(dāng)處理1條主要供血?jiǎng)用}，定義為段結(jié)腸切除術(shù)；處理2條主要供血?jiǎng)用}，定義為半結(jié)腸切除術(shù)。當(dāng)半結(jié)腸切除的手術(shù)范圍涉及MCA的附屬動(dòng)脈，稱為擴(kuò)大切除［2］。

因此，根據(jù)該定義，對(duì)于左半結(jié)腸癌，當(dāng)僅結(jié)扎LCA時(shí)，為左（段）結(jié)腸切除術(shù)；當(dāng)同時(shí)結(jié)扎LCA和SA時(shí)，為左半結(jié)腸切除術(shù)；當(dāng)同時(shí)結(jié)扎SA、LCA以及MCA左支（MCA的附屬動(dòng)脈）時(shí)，則定義為擴(kuò)大左半結(jié)腸切除（圖1）。

（二）段結(jié)腸切除范圍的爭(zhēng)議

關(guān)于左半結(jié)腸癌的腸段切除范圍，即腫瘤兩端的腸管切除長(zhǎng)度，目前亦存在爭(zhēng)議。根據(jù)第7版日本《大腸癌處理規(guī)約》要求，需要根據(jù)術(shù)中滋養(yǎng)血管、淋巴結(jié)清掃范圍決定切斷線。對(duì)于左半結(jié)腸癌，當(dāng)腫瘤位于橫結(jié)腸時(shí)，其供血?jiǎng)用}多為MCA左支；當(dāng)腫瘤位于降結(jié)腸時(shí)，其供血?jiǎng)用}多為L(zhǎng)CA。在此基礎(chǔ)上，再結(jié)合“10＋5”原則決定腸段切除范圍［3］。而歐美國(guó)家大多采用“10 cm原則”（10 cm-rule），即腫瘤兩端各切除10 cm正常腸管［4］。一項(xiàng)近期發(fā)表的系統(tǒng)綜述結(jié)果提示，結(jié)腸癌周圍＞10 cm腸管的腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅1～2%。而直乙交接區(qū)遠(yuǎn)端的腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍很少超過5 cm［5］。北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科曾開展一項(xiàng)基于全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的前瞻性單中心研究，結(jié)果提示：腫瘤周圍＜5 cm、5～10cm、＞10 cm的腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為37.7%、6.9%和1.3%［6］。由此可見，結(jié)腸癌兩端超過10 cm的腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，這為“10 cm原則”提供了證據(jù)支持。但這些研究均未考慮腫瘤滋養(yǎng)血管在腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律中的作用。CME的提出者Hohenberger等認(rèn)為腸旁淋巴結(jié)很少會(huì)轉(zhuǎn)移至超過腫瘤8 cm的正常腸管，但該觀點(diǎn)目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

圖1 左半結(jié)腸癌各種術(shù)式圖示

（三）左半結(jié)腸切除或段結(jié)腸切除？

關(guān)于左半結(jié)腸癌需要行左半結(jié)腸切除或僅需段結(jié)腸切除，目前仍存在爭(zhēng)議。僅一項(xiàng)RCT比較規(guī)則左半結(jié)腸切除和左結(jié)腸部分腸段切除的近遠(yuǎn)期預(yù)后。該研究納入左1/3橫結(jié)腸至直乙交界水平以上的癌腫。左半結(jié)腸切除組切除橫結(jié)腸左1/3至直乙交界水平之間的腸管，根部結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）。而左段結(jié)腸切除組腫瘤近段至少切除15 cm，遠(yuǎn)端至少切除5 cm，于LCA根部結(jié)扎，常規(guī)清掃253組淋巴結(jié)。結(jié)果提示：兩組間術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異，術(shù)后總體生存率在兩組間無差異。術(shù)后1年內(nèi)左半結(jié)腸切除組患者排便次數(shù)增多概率高于左段結(jié)腸切除組，但1年后兩組間的便頻概率無差異［7］。但該研究年代久遠(yuǎn)（1994年），尚未實(shí)行CME概念。近期發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究，納入98例橫結(jié)腸近脾曲及降結(jié)腸癌近脾曲癌患者，其中64例患者行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)，結(jié)扎血管包括ICA、右結(jié)腸動(dòng)脈、MCA及LCA的升支；另外34例患者行左半結(jié)腸切除，結(jié)扎血管包括MCA左支及LCA。結(jié)果提示雖然擴(kuò)大右半結(jié)腸切除組的術(shù)后標(biāo)本長(zhǎng)度及淋巴結(jié)數(shù)量?jī)?yōu)于左半結(jié)腸切除組，但兩組間的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后沒有明顯差異［8］。因此，基于以上研究，在段結(jié)腸切除的基礎(chǔ)上，目前暫無證據(jù)支持進(jìn)一步擴(kuò)大腸段切除范圍能提高預(yù)后。

二、區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍的爭(zhēng)議

目前尚缺乏專門針對(duì)指導(dǎo)左半結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃范圍的指南共識(shí)。關(guān)于左半結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究亦較少。臨床實(shí)踐中，有3個(gè)問題需要澄清。

（一）D2或D3?

根據(jù)《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）》，對(duì)于結(jié)腸癌，當(dāng)腫瘤為T1N0M0且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無脈管浸潤(rùn)）時(shí)，建議局部切除。當(dāng)T2～4N0～2M0時(shí)，建議首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)。如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除［9］。由此可見，中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范僅推薦早期結(jié)腸癌（T1N0）行局部切除，除此之外的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌均推薦行D3淋巴結(jié)清掃術(shù)。而日本《大腸癌處理規(guī)約》推薦略有差異：臨床分期Tis可行局部切除（D0）或腸段切除（D1），SM（T1）N0者可行D2手術(shù)，分期為MP（T2）N0者可行D2或D3手術(shù)。對(duì)于臨床分期為II～I(xiàn)II期的則應(yīng)行D3手術(shù)［3］。也就是說，僅cT3～T4或cTis～2但臨床懷疑區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者建議行D3手術(shù)。然而，目前關(guān)于結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究主要集中于右半結(jié)腸，指南的制定也多基于右半結(jié)腸癌的臨床病理研究。尚缺乏專門針對(duì)左半結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究。筆者單位曾對(duì)收治的556例左半結(jié)腸癌患者資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果提示僅T1期的第3站淋巴結(jié)不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，而T2、T3、T4期的第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為3.2%、4.8%、8.9%，提示T1期左半結(jié)腸癌可行D2根治術(shù)，T2～4期則應(yīng)行D3根治術(shù)［10］。

（二）第3站淋巴結(jié)是什么，223組或253組？腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）的結(jié)扎水平？

左半結(jié)腸腫瘤的供血?jiǎng)用}位于腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)及腸系膜下動(dòng)脈系統(tǒng)的交匯處，而腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)、腸系膜下動(dòng)脈系統(tǒng)關(guān)于中間淋巴結(jié)（第2站）和系膜根部淋巴結(jié)（第3站）的界定有所不同。對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)，第3站淋巴結(jié)主要指ICA根部淋巴結(jié)、右結(jié)腸動(dòng)脈（right colic artery，RCA）根部淋巴結(jié)、MCA根部淋巴結(jié)；而在腸系膜下動(dòng)脈系統(tǒng)中，第3站淋巴結(jié)指IMA根部淋巴結(jié)。從左半結(jié)腸癌供血的角度上看，直接參與左半結(jié)腸供血的主要?jiǎng)用}包括MCA及IMA發(fā)出的LCA。因此，從理論上說，行D3根治術(shù)時(shí)，當(dāng)腫瘤位于橫結(jié)腸時(shí)供血?jiǎng)用}多為MCA左支，有必要清掃223組淋巴結(jié)；降結(jié)腸癌的供血?jiǎng)用}多為L(zhǎng)CA，有必要清掃253組淋巴結(jié)［11］；乙狀結(jié)腸癌供血?jiǎng)用}多為L(zhǎng)CA或SA，有必要清掃253組淋巴結(jié)（圖2）。筆者所在科室曾對(duì)既往14年間的556例左半結(jié)腸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果提示結(jié)腸脾曲癌可出現(xiàn)223組（7.3%）及253組（2.4%）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，降結(jié)腸癌僅出現(xiàn)253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（4.1%）。提示橫結(jié)腸近脾曲及結(jié)腸脾曲腫瘤D3根治術(shù)應(yīng)清掃223組和253組淋巴結(jié)；降結(jié)腸腫瘤D3根治術(shù)僅需清掃253組淋巴結(jié)（圖3）。

但臨床實(shí)踐中，由于左半結(jié)腸供血系統(tǒng)變異較多，文獻(xiàn)報(bào)道副左結(jié)腸動(dòng)脈（left accessory aberrant colic artery，LAACA）的發(fā)生率為4～49.2%［12］，其于胰腺下緣從腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）發(fā)出，發(fā)出點(diǎn)位于MCA根部的近端，支配脾曲及部分降結(jié)腸［13］。一項(xiàng)基于吲哚菁綠示蹤淋巴流向的研究提示，當(dāng)LACCA存在時(shí)，脾曲癌主要從該動(dòng)脈進(jìn)行淋巴結(jié)回流，因此，當(dāng)LACCA存在時(shí)，D3手術(shù)也應(yīng)于LAACA根部結(jié)扎（圖4）。

圖2 左半結(jié)腸癌D3站淋巴結(jié)圖示［11］ 圖3 結(jié)腸脾曲癌和降結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布［10］ 圖4 A圖：副左結(jié)腸動(dòng)脈行走路徑［13］；B圖：吲哚菁綠示蹤LACCA的淋巴流向［12］

關(guān)于IMV的結(jié)扎水平，目前尚無臨床研究。傳統(tǒng)認(rèn)為，結(jié)腸癌的淋巴回流主要是沿著動(dòng)脈系統(tǒng)。但基于吲哚菁綠示蹤淋巴流向的研究證實(shí)了沿IMV淋巴回流通路的存在，其發(fā)生率為41.9%。脾曲癌可通過兩條路徑發(fā)生IMV根部的淋巴回流（圖5）［12］：（1）先沿著LCA回流，在LCA于IMV交叉處過渡至IMV，再回流到其根部，占25.8%；（2）直接通過IMV回流到其根部，占16.1%。因此，該作者建議在行左半CME的D3清掃時(shí)，應(yīng)于IMV根部，即胰腺下緣水平進(jìn)行結(jié)扎。但該結(jié)論尚有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

圖5 吲哚菁綠示蹤IMV根部淋巴結(jié)回流的兩條路徑［12］

圖6 脾曲游離的3種主要入路。A圖：中間入路；B圖：外側(cè)入路；C圖：前方入路［17］

（三）系膜外淋巴結(jié)是否清掃（如胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)）？

左半CME的系膜外淋巴結(jié)主要指胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)。就如幽門下淋巴結(jié)和胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)并非右半結(jié)腸癌的常規(guī)引流區(qū)域淋巴結(jié)，胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)也不是左半結(jié)腸癌的常規(guī)引流區(qū)域淋巴結(jié)，而屬于“系膜外”淋巴結(jié)（extramesocolic lymph node）。根據(jù)膜解剖理論，胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)屬于胃系膜封套內(nèi)的淋巴結(jié)，目前認(rèn)為左半結(jié)腸癌發(fā)生胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與系膜間的畸形血管溝通有關(guān)［14］。文獻(xiàn)報(bào)道橫結(jié)腸癌和脾曲癌存在4～5%的胃網(wǎng)膜動(dòng)脈弓淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［15］，基于此，Hohenberger提出了CME時(shí)的“網(wǎng)膜弓原則”：清掃距離癌腫10 cm以內(nèi)的網(wǎng)膜弓、胰腺下緣淋巴結(jié)以及相應(yīng)的大網(wǎng)膜［16］。但目前尚缺乏專門針對(duì)左半結(jié)腸癌胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的臨床研究。

三、左半結(jié)腸癌的結(jié)腸脾曲游離

（一）脾曲游離的入路與爭(zhēng)議

目前主流的脾曲游離策略主要包括：外側(cè)入路、中間入路、前方入路（圖6），以及部分改良術(shù)式，如“三路包抄”和橫向入路脾曲游離。外側(cè)入路是最常使用的脾曲游離辦法，但術(shù)中并發(fā)癥（結(jié)腸損傷、脾損傷、胰尾損傷、術(shù)中出血）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后出血、切口感染）均較高，且容易走深間隙，對(duì)于脾曲位置較高的病例亦較困難［17］。相比于外側(cè)入路，中間入路更易進(jìn)入左Toldt′s間隙，辨別輸尿管的解剖層次，防止對(duì)輸尿管的損傷。清掃253組淋巴結(jié)亦更方便，便于結(jié)扎IMA或LCA，達(dá)到徹底的腫瘤根治。中間入路常常并非單獨(dú)使用，需要結(jié)合外側(cè)入路切開剩余的左結(jié)腸旁溝。前入路時(shí)，較容易進(jìn)入網(wǎng)膜囊，有研究顯示，前入路的術(shù)中總體并發(fā)癥發(fā)生率最低，術(shù)中脾和胰腺的顯露較為清晰，副損傷較少。而“三路包抄”以中間入路為主，將3種入路進(jìn)行融合，將脾曲游離的困難分3步完成，降低了脾曲游離的難度。刁德昌等［18］在中間入路的基礎(chǔ)上，提出了橫向入路，即先切斷橫結(jié)腸系膜后葉，提前進(jìn)入并充分?jǐn)U展胰腺前間隙后，再切斷胰腺后方下緣附著的筋膜與左側(cè)Toldt′s間隙匯合。該方法的優(yōu)勢(shì)在于，可防止在由下向上的中間入路中，因胰腺下緣辨認(rèn)不清，導(dǎo)致手術(shù)層面誤入胰腺后間隙而損傷胰腺。

（二）脾曲游離的膜解剖基礎(chǔ)

筆者體會(huì)，對(duì)胚胎時(shí)期脾曲局部腸管的旋轉(zhuǎn)融合過程的理解，有助于理解脾曲的膜解剖關(guān)系，從而指導(dǎo)脾曲游離的臨床實(shí)踐，達(dá)到高效、微出血的脾曲游離。

胚胎時(shí)期，腸管以SMA為中心發(fā)生旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)結(jié)束后，降結(jié)腸背側(cè)系膜和后腹膜下筋膜（即腎前筋膜）發(fā)生融合，使降結(jié)腸固定于后腹膜下筋膜。而橫結(jié)腸系膜根從胰體尾的尾側(cè)緣走形于胰體尾的后方，從胰體尾部尾側(cè)緣呈扇形展開，將橫結(jié)腸懸吊于后腹膜。另一方面，胃的背側(cè)系膜向外囊袋樣展開，形成大網(wǎng)膜，其中，大網(wǎng)膜第2層與第3層向延續(xù)，形成網(wǎng)膜囊背側(cè)壁；大網(wǎng)膜第4層逐漸覆蓋于橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉并融合，形成融合筋膜，共同作為橫結(jié)腸系膜根的一部分，走行于胰體尾后方（圖7）。

圖7 胚胎時(shí)期大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉的融合過程

圖8 離斷橫結(jié)腸系膜根，第1次進(jìn)入網(wǎng)膜囊經(jīng)歷的3層膜結(jié)構(gòu) 圖9 第1次進(jìn)入網(wǎng)膜囊3層膜結(jié)構(gòu)的術(shù)中圖示

（三）基于膜解剖的脾曲游離

筆者采用以中間入路為主的“三路包抄”方式進(jìn)行脾曲游離，結(jié)合脾曲局部膜解剖原理，共3次進(jìn)入網(wǎng)膜囊：

1.離斷橫結(jié)腸系膜根，第1次進(jìn)入網(wǎng)膜囊

中間入路進(jìn)入左側(cè)Toldt′s間隙，清掃253組淋巴結(jié)，根據(jù)腫瘤部位結(jié)扎LCA及第1～2支乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，保留IMA根部。沿已經(jīng)分離的左側(cè)Toldt′s間隙向上拓展，離斷橫結(jié)腸系膜根，第1次進(jìn)入網(wǎng)膜囊。該過程共需切開3層筋膜，分別為橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉、大網(wǎng)膜第4層，最后切開大網(wǎng)膜第3層。其中橫結(jié)腸系膜腹側(cè)葉和大網(wǎng)膜第4層相融合，形成融合筋膜。進(jìn)入網(wǎng)膜囊后，可透視胃后壁（圖8，圖9）。然后沿著胰腺下緣，從內(nèi)向外切斷橫結(jié)腸系膜根至胰體尾下緣，并與已經(jīng)拓展的左側(cè)Toldt′s間隙匯合，盡量拓展左Toldt′s間隙至左側(cè)結(jié)腸旁溝。

2.離斷胃結(jié)腸韌帶，第2次進(jìn)入網(wǎng)膜囊

向下翻轉(zhuǎn)橫結(jié)腸，離斷胃結(jié)腸韌帶，第2次進(jìn)入網(wǎng)膜囊。該過程需要切開2層膜結(jié)構(gòu)：大網(wǎng)膜第1層與第2層。對(duì)T4期左半結(jié)腸癌，根據(jù)“網(wǎng)膜弓原則”，需在距離腫瘤10 cm處進(jìn)入胃大彎網(wǎng)膜弓內(nèi)，清掃第4組淋巴結(jié)。對(duì)漿膜層未突破的腫瘤，可于距離橫結(jié)腸約1 cm處的胃結(jié)腸韌帶處離斷，進(jìn)入網(wǎng)膜囊。然后由內(nèi)側(cè)向外切開胃結(jié)腸韌帶（圖10）。

3.離斷膈結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶，第3次進(jìn)入網(wǎng)膜囊

由于胃的背側(cè)系膜在胚胎發(fā)育過程中向外囊袋樣展開，形成大網(wǎng)膜。因此，大網(wǎng)膜第2層與第3層相延續(xù)，構(gòu)成網(wǎng)膜囊內(nèi)壁。大網(wǎng)膜第1層與第4層相延續(xù)。從外側(cè)入路自下向上切開左結(jié)腸旁溝，與內(nèi)側(cè)游離的左Toldt′s間隙會(huì)師，并離斷膈結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶，第3次進(jìn)入網(wǎng)膜囊。該過程共需切開2層膜結(jié)構(gòu)：大網(wǎng)膜第2層與第3層的延續(xù)筋膜、大網(wǎng)膜第1層與第4層的延續(xù)筋膜。值得注意的是，對(duì)于局部侵犯漿膜層的T4期左半結(jié)腸癌，應(yīng)該緊貼著脾臟下緣進(jìn)行網(wǎng)膜囊的切除并游離脾曲。而對(duì)于漿膜層未突破的左半結(jié)腸癌，可緊貼著脾曲結(jié)腸進(jìn)行游離（圖10）。游離過程中，助手需夾持腸鉗將降結(jié)腸向內(nèi)側(cè)及腹側(cè)翻起，配合主刀左手鉗，共同顯露胰體尾及內(nèi)側(cè)游離的Toldt′s間隙，避免損傷胰體尾及脾曲結(jié)腸。最后與前方入路會(huì)師，完成脾曲的完全游離（圖11）。

圖10 網(wǎng)膜囊的膜解剖圖示 圖11 三次進(jìn)入網(wǎng)膜囊膜解剖圖示

綜上，左半結(jié)腸癌根治術(shù)的具體腸段切除范圍、區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍仍需進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以確定?；谀そ馄试?、3次進(jìn)入網(wǎng)膜囊、以中間入路為主的“三路包抄”方式有助于完成腹腔鏡下高效、微創(chuàng)的脾曲游離。

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The controversy of left hemicolectomy and the key technology of mobilization of the splenic flexure basing membrane anatomical theory

Chi Pan, Wang Xiaojie. Department of Colorectal Surgery, Union Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

Chi Pan, Email: cp3169@163.com

Left hemicolectomy is indicated for patients with transverse colon cancer at splenic fl exure, descending colon cancer and sigmoid colon cancer. No standard management policy as to the exact length of the colonic resection and extent of lymph node excision has emerged to date. In era of recent developments in surgical concept of complete mesocolic excision for colon cancer, no randomized trial to date is available that examines the standard colonic reseciton length and extent of lymph node excision. In addition, laparoscopic mobilization of the splenic fl exure is a diff i cult procedure because of complexity of fascial anatomy regarding this surgical area. We aim to discuss these issues basing membrane anatomy.

Colonic neoplasms; Surgical procedures, operative; Membrane anatomy; Splenic fl exure

2017-05-11）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.004

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)資助項(xiàng)目［衛(wèi)辦醫(yī)政函（2012）649號(hào)］；福建醫(yī)科大學(xué)啟航基金項(xiàng)目（No.2016QH027）

350001 福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科

池畔，Email：cp3169@163.com

池畔, 王梟杰.左半結(jié)腸切除術(shù)的爭(zhēng)議和基于膜解剖的脾曲游離技巧[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(4): 284-289.