結(jié)直腸癌肝臟、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)寡轉(zhuǎn)移的MDT策略

古朝陽(yáng) 鄧祥兵 王自強(qiáng)

結(jié)直腸癌肝臟、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)寡轉(zhuǎn)移的MDT策略

古朝陽(yáng)1，2鄧祥兵1王自強(qiáng)1

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均居所有腫瘤前列。轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌預(yù)后不佳的主要因素之一，其常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為肝、肺及淋巴結(jié)系統(tǒng)等，其中肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官之一。針對(duì)結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病灶，多學(xué)科綜合診療(MDT)，是治療的最佳選擇。而隨著多學(xué)科診療的進(jìn)展，結(jié)直腸癌“寡轉(zhuǎn)移”逐漸被提出，寡轉(zhuǎn)移是指腫瘤生物侵襲性較溫和的一段時(shí)期，存在于局限性原發(fā)灶與廣泛性轉(zhuǎn)移之間的過(guò)渡階段，轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量有限且轉(zhuǎn)移器官具有特異性。本文通過(guò)對(duì)2例結(jié)直腸癌同時(shí)性肝臟寡轉(zhuǎn)移患者（其中一例伴同時(shí)性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）MDT治療策略的分析與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，就結(jié)直腸癌肝臟及孤立的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（PALN）寡轉(zhuǎn)移的概念及診治進(jìn)展做一綜述。

結(jié)直腸腫瘤； 腫瘤轉(zhuǎn)移； 肝臟寡轉(zhuǎn)移； 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)寡轉(zhuǎn)移； 多學(xué)科專家組

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌是男性第二位和女性第三位常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)發(fā)病率為20.6/10 萬(wàn)，并呈逐年上升趨勢(shì)。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌預(yù)后不佳的主要因素，其常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為肝、肺及淋巴結(jié)系統(tǒng)［1］，其中肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，約有15～25%結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并有肝轉(zhuǎn)移，而另 15～25%的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)（80～90%）的肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法獲得根治性切除［2-6］。研究表明，有一部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除的患者經(jīng)治療后可以轉(zhuǎn)化為可切除［7］。20世紀(jì)90年代，“寡轉(zhuǎn)移”的概念由Hellman和Weichselbaum共同提出［8］，它是指腫瘤生物侵襲性較溫和的一段時(shí)期，存在于局限性原發(fā)灶與廣泛性轉(zhuǎn)移之間的過(guò)渡階段，轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量有限且轉(zhuǎn)移器官具有特異性。而寡轉(zhuǎn)移病灶的診治均依賴于多學(xué)科綜合討論（multidisciplinary team，MDT），基于患者的身體條件、腫瘤的病理學(xué)特征、影像分期等情況，運(yùn)用現(xiàn)有的多種醫(yī)療手段，對(duì)腫瘤進(jìn)行個(gè)體化的綜合評(píng)估和治療，改善患者生存質(zhì)量。

圖1 肝臟MRI。圖1A，1B分別示：病例一患者新輔助治療前肝臟MRI顯示肝臟轉(zhuǎn)移灶大小約分別為：2.1 cm×1.5 cm，1.3 cm×1.2 cm 圖2 肝臟MRI。圖2A，2B分別示：病例一患者新輔助治療后肝臟MRI顯示肝臟轉(zhuǎn)移灶大小約分別為：1.3 cm×0.9 cm，1.0 cm×0.75 cm

病例簡(jiǎn)介

一、病例一

患者58歲女性，以“大便不成形8月余，加重4月”為主訴入院，直腸指檢：距肛門(mén)5 cm可觸及一質(zhì)硬包塊，累及管腔全周，不易推動(dòng)，退出后見(jiàn)指套血染；腸鏡：距肛5 cm可見(jiàn)一巨大新生物致管腔狹窄。病理活檢示：（距肛5 cm）查見(jiàn)腺癌。腹部增強(qiáng)CT：直腸中、下段管壁增厚，多系腫瘤病變，局部系膜淋巴結(jié)增大增多，左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)腫大，邊緣強(qiáng)化明顯；肝右葉結(jié)節(jié)，多系轉(zhuǎn)移；胸部CT平掃未見(jiàn)異常；上腹部MRI發(fā)現(xiàn)肝臟兩枚結(jié)節(jié)大小分別為：2.1 cm×1.5 cm，1.3 cm×1.2 cm（見(jiàn)圖1A、1B）。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原 13.47 ng/ml（正常＜3.4 ng/ml），甲胎蛋白：2.39 ng/ml（正常＜8.0 ng/ml）。初步診斷：直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（cT4N＋M1，Ⅳ期）

（一）MDT討論結(jié)果

考慮患者局部分期較晚，直腸腫瘤環(huán)周切緣陽(yáng)性合并肝臟轉(zhuǎn)移，左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，決定先行盆腔局部短程放療加全身化療，待化療后再次評(píng)估是否可手術(shù)切除。

（二）治療經(jīng)過(guò)

經(jīng)過(guò)4周期mFOLFOX6方案化療及盆腔局部短程放療后，肝轉(zhuǎn)移灶分別縮小至約1.3 cm×0.9 cm，1.0 cm× 0.75 cm，（見(jiàn)圖2A、2B），癌胚抗原下降到2.29 ng/ml（正常＜3.4 ng/ml），環(huán)周切緣轉(zhuǎn)為陰性。再次MDT討論后，行腹腔鏡輔助直腸癌根治性前切除、左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃、預(yù)防性造瘺、肝左內(nèi)葉腫瘤射頻消融、肝右葉腫瘤局部切除術(shù)。

（三）術(shù)后病理

直腸腺癌，中分化，侵及漿膜下層，新輔助療效評(píng)價(jià)為腫瘤消退分級(jí)（tumor regression grading，TRG2）［9］。局部及左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)（0/19）未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，肝臟標(biāo)本病理回示腺癌，免疫組化結(jié)果支持腸癌肝轉(zhuǎn)移。

（四）術(shù)后診斷

直腸中分化腺癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（ypT3N0M1a，IV期）。

（五）術(shù)后治療及隨訪

建議患者繼續(xù)行輔助化療，但患者因經(jīng)濟(jì)原因僅追加1周期mFOLFOX6方案化療后終止治療。術(shù)后隨訪13個(gè)月未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝臟未再發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。

二、病例二

患者44歲女性，以“體檢發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸腫塊3月”為主訴入院，查體未見(jiàn)明顯異常。腸鏡示：距肛20 cm結(jié)腸新生腫物，結(jié)腸多發(fā)息肉，病檢：腺癌。腹部增強(qiáng)CT提示：乙狀結(jié)腸腸壁增厚，漿膜面毛糙，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，局部見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，腹中動(dòng)脈可見(jiàn)一枚短徑5.8 mm淋巴結(jié)（見(jiàn)圖3A）顯示，肝右后葉腫塊影。胸部平掃CT未見(jiàn)異常。上腹部增強(qiáng)MRI提示肝右后上段見(jiàn)大小約3.9 cm×2.5 cm腫塊影（見(jiàn)圖4A），動(dòng)脈期不均勻明顯強(qiáng)化。AFP：1.51 ng/ml（正常＜8 ng/ml），CEA：84.77 ng/ml（正常＜3.4 ng/ml）。初步診斷：乙狀結(jié)腸癌伴肝、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cT4aN2M1b，IV期）

（一）MDT討論結(jié)果

經(jīng)多學(xué)科討論后建議先行新輔助化療，如腫瘤無(wú)進(jìn)展再行手術(shù)治療。

（二）治療經(jīng)過(guò)

經(jīng)過(guò)3周期mFOLFOX6方案化療后，患者乙狀結(jié)腸腫瘤未見(jiàn)明顯縮小，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（para-aortic lymph node，PALN）增大（見(jiàn)圖3B），肝轉(zhuǎn)移灶縮小至2.6 cm ×1.9 cm（見(jiàn)圖4B），遂行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃、右肝腫瘤局部切除術(shù)。

（三）術(shù)后病理

乙狀結(jié)腸中分化腺癌，侵及漿膜下結(jié)締組織。淋巴結(jié)：系膜內(nèi)（5/20）、腹主動(dòng)脈旁（1/25）枚，查見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。“肝臟”中分化腺癌，侵及肝臟被膜，標(biāo)本之肝切緣未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，余肝組織大片肝細(xì)胞脂肪變性，結(jié)合形態(tài)學(xué)符合腸癌肝轉(zhuǎn)移。新輔助療效評(píng)價(jià)為T(mén)RG3［9］。

（四）術(shù)后診斷

乙狀結(jié)腸中分化腺癌伴肝、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ypT3N2bM1b，Ⅳ期）

（五）術(shù)后治療及隨訪

后續(xù)患者追加7周期mFOLFOX6方案化療。隨訪16個(gè)月未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝臟亦未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。兩病例特點(diǎn)見(jiàn)表1。

圖3 腹部增強(qiáng)CT。圖3A示：新輔助化療前腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大，短徑0.58 cm；圖3B示：3周期mFOLFOX6方案新輔助化療后腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)長(zhǎng)大，短徑變?yōu)?.69 cm 圖4 肝臟MRI。圖4A示：病例二患者新輔助化療前肝臟MRI顯示肝轉(zhuǎn)移灶大小約為：3.9 cm×2.5 cm；圖4B示：病例二患者新輔助化療后肝臟MRI顯示肝轉(zhuǎn)移灶大小約為：2.6 cm×1.9 cm

討 論

肝臟寡轉(zhuǎn)移在結(jié)直腸癌較常見(jiàn)也是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的一種常見(jiàn)形式，20世紀(jì)90年代，“寡轉(zhuǎn)移”的概念由Hellman和Weichselbaum共同提出［8］。寡轉(zhuǎn)移來(lái)自于腫瘤的微轉(zhuǎn)移，是惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，寡轉(zhuǎn)移具有器官的特異性，但仍不具備全身廣泛轉(zhuǎn)移的能力，轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目可以單發(fā)也可以多發(fā)，轉(zhuǎn)移部位不僅僅局限于單一器官［10］。2016版歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（EuropeanSociety of Medical Oncology，ESMO）mCRC共識(shí)指南將寡轉(zhuǎn)移定義一般指轉(zhuǎn)移部位≤2個(gè)、總體轉(zhuǎn)移數(shù)目≤5個(gè)的疾病狀態(tài)。手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法［11-15］，寡轉(zhuǎn)移的患者也不例外，故符合條件的患者均應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。部分初診時(shí)無(wú)法切除的肝轉(zhuǎn)移灶經(jīng)治療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶時(shí)也應(yīng)適時(shí)接受手術(shù)治療。隨著技術(shù)的進(jìn)步，肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位等已不再是影響判斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否適宜手術(shù)的單一決定因素。是否適合手術(shù)切除主要從以下3個(gè)方面來(lái)判斷［16-20］：（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除；（2）根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能（肝臟殘留容積≥30～50%）；（3）患者全身狀況允許，沒(méi)有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變，或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶，但不影響肝轉(zhuǎn)移灶切除決策的患者。部分初診無(wú)法切除的肝轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的綜合治療后可轉(zhuǎn)為適宜手術(shù)切除［12，21］，其術(shù)后5年生存率與初始肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的患者相似［22-23］，此類(lèi)患者應(yīng)當(dāng)采取較為積極的誘導(dǎo)方案，應(yīng)用有效的強(qiáng)烈化療，并考慮聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療及分子靶向藥物治療。

對(duì)于確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的患者，在原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻癥狀或無(wú)穿孔時(shí)，除肝轉(zhuǎn)移灶在技術(shù)上切除容易且不存在不良預(yù)后因素的患者外，均建議應(yīng)用新輔助治療［24］，也可聯(lián)合分子靶向治療。肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者，建議接受術(shù)后輔助化療［25］，特別是沒(méi)有進(jìn)行過(guò)術(shù)前化療及輔助化療的患者。經(jīng)過(guò)術(shù)前化療（包括聯(lián)合分子靶向藥物）證實(shí)有效的方案，術(shù)后如無(wú)禁忌應(yīng)該作為首選的輔助治療方案。

表1 兩病例特點(diǎn)比較

上述兩例患者新輔助治療后肝臟轉(zhuǎn)移灶均得到縮小，病例一原發(fā)灶得到降期。由于病例一術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)其中一枚轉(zhuǎn)移灶位置較深，且與肝中靜脈關(guān)系密切，故行射頻消融，另一枚轉(zhuǎn)移灶行切除術(shù)。病例二無(wú)論是原發(fā)灶還是肝轉(zhuǎn)移灶均行根治性切除。兩位患者均建議術(shù)后繼續(xù)行輔助治療但病例一由于經(jīng)濟(jì)原因術(shù)后僅行1周期輔助治療后終止治療，病例二繼續(xù)行7周期mFOLFOX6方案化療。病例一術(shù)后隨訪13個(gè)月，病例二術(shù)后隨訪16個(gè)月，均未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝臟亦未再發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。對(duì)于結(jié)直腸癌肝臟寡轉(zhuǎn)移的患者來(lái)說(shuō)，能否早期診斷、及時(shí)行以手術(shù)為主的綜合治療對(duì)患者的預(yù)后有至關(guān)重要的影響。隨著外科技術(shù)和器械及化療藥物的不斷發(fā)展，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的3年生存率可達(dá)60～86%，5年生存率可達(dá)36～58%［26］。

孤立的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括同時(shí)性和異時(shí)性）在結(jié)直腸癌中并不常見(jiàn)，據(jù)Shibata等報(bào)道其發(fā)生率不足2%［27-28］，結(jié)直腸癌合并同時(shí)性肝、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PALNM）者則更少見(jiàn)。據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì) （American Joint Committee on Cancer，AJCC）意見(jiàn)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移代表遠(yuǎn)處播散，屬于Ⅳ期疾??；然而，日本結(jié)直腸癌協(xié)會(huì)（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）則認(rèn)為PALNM代表腫瘤的局部轉(zhuǎn)移，屬于Ⅲ期疾病，所以對(duì)于PALNM的處理策略有所爭(zhēng)論也不足為怪。對(duì)于影像學(xué)提示陽(yáng)性（在CT上淋巴結(jié)的短徑大于0.5 cm，并且邊緣不規(guī)則或有毛刺，或呈斑點(diǎn)樣改變；或者在PET-CT上高攝?。?9-30］）的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是否行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃（para-aortic lymph node dissection，PALND）一直有爭(zhēng)議，有兩項(xiàng)關(guān)于同時(shí)性PALNM的大宗報(bào)道顯示［29-30］，行PALND后其5年的總體生存率在22.7～33.9%之間，5年無(wú)病生存率在17.6～26.5%之間。Bae等［30］對(duì)同時(shí)性PALNM和肝轉(zhuǎn)移的病人進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，PALNM的患者與肝轉(zhuǎn)移者有相似的生存率。Choi等［27］對(duì)孤立PALNM的病例對(duì)照研究顯示行PALND的患者有著更高的生存率（5年 OS：53.4% vs.12%，P=0.045），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25%（3例手術(shù)部位感染，2例腸梗阻，1例失血過(guò)多），術(shù)后死亡率為0。其報(bào)道的在行PALND術(shù)后同時(shí)性PALNM的總體生存率明顯低于異時(shí)性PALM患者（29月vs. 61月，P=0.227），然而無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Gagniere 等［31］報(bào)道顯示孤立的PALNM行PALND術(shù)后的5年總體生存率和無(wú)病生存率分別為56%和51%，術(shù)后90天內(nèi)的死亡率為0，由于作者對(duì)于PALND相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥未單獨(dú)報(bào)道，故無(wú)法獲得PALND相關(guān)并發(fā)癥的具體數(shù)據(jù)。然而，PALNM的患者在行PALND及輔助化療后，仍有56～80%的患者會(huì)出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處的復(fù)發(fā)［32］，未行PALND僅行放化療的病人其復(fù)發(fā)率在60～68%之間［33-34］。

這些研究結(jié)果充分說(shuō)明合并PALNM的患者預(yù)后較差，而對(duì)PALNM的患者行PALND并不一定讓患者明顯獲益，所以如何篩選出能從PALND中受益的患者至關(guān)重要。相對(duì)于異時(shí)性PALNM，同時(shí)性PALNM腫瘤的臨床進(jìn)展更快，預(yù)后更差，所以對(duì)于同時(shí)性PALNM的患者在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選后可積極行PALND。具體的MDT策略為：（1）若原發(fā)灶和腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均可一期切除則行根治術(shù)加PALND，術(shù)后行輔助放化療或先行新輔助治療再行手術(shù)；（2）若原發(fā)灶或腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不能一期切除，則先行新輔助治療后再次評(píng)估；（3）對(duì)于不能手術(shù)切除的腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)則建議行系統(tǒng)化療加局部放療。病例二在MDT討論后決定行PALND，清掃范圍包括左腎靜脈上緣到髂總血管下緣沿著腹主動(dòng)脈的所有淋巴組織，術(shù)后隨訪16月未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，這提示我們，對(duì)于影像學(xué)（CT、MRI、PET-CT）證實(shí)的同時(shí)性PALNM的患者尤其是經(jīng)新輔助治療無(wú)法控制或繼續(xù)進(jìn)展的PALNM，行PALND可能使患者獲益。

目前對(duì)于肝臟寡轉(zhuǎn)移尚缺乏具體的、統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此各種治療方法的效果無(wú)法進(jìn)行比較，但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)及結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的指南均支持在系統(tǒng)性全身治療的基礎(chǔ)上，積極行以手術(shù)為主的多學(xué)科、多種治療方法共同參與的治療方案。結(jié)直腸癌肝臟寡轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)形式多樣，多學(xué)科綜合討論尤其重要，依據(jù)病人的身體情況、原發(fā)腫瘤的生物學(xué)行為、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況綜合考慮，制定個(gè)體化的治療方案，積極采取手術(shù)治療，根治性切除腫瘤及轉(zhuǎn)移灶是綜合治療的基礎(chǔ)，且與預(yù)后密切相關(guān)。雖然目前對(duì)于MDT的相關(guān)報(bào)道較少，但其因自身優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越得到大家的認(rèn)可，結(jié)直腸癌的多學(xué)科診療也不例外，將MDT與患者的病情相結(jié)合，不斷的促進(jìn)結(jié)直腸癌診療模式的發(fā)展與完善，將為結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量的提高及預(yù)后的改善做出積極貢獻(xiàn)。

[ 1 ] Arru M, Aldrighetti L, Castoldi R, et al.Analysis of Prognostic Factors nf l uencing Long-term Survival After Hepatic Resection for Metastatic Colorectal Cancer [J]. World Journal of Surgery, 2008, 32(1):93–103.

[ 2 ] Vibert E, Canedo L, Adam R. Strategies to treat primary unresectable colorectal liver metastases [J]. Semin Oncol, 2005, 32(6 suppl 8):33–39.

[ 3 ] Kemeny N. Management of liver metastases from colorectal cancer [J]. Oncology (Williston Park), 2006, 20(10):1161-1176, 1179; discussion 1179-1180, 1185-1166.

[ 4 ] Lau WY, Lai EC. Hepatic resection for colorectal liver metastases [J]. Singapore Med J, 2007, 48(7):635–639.

[ 5 ] Taniai N, Akimaru K, Yoshida H, et al. Surgical treatment for better prognosis of patients with liver metastases from colorectal cancer [J]. Hepatogastroenterology, 2007, 54(78):1805–1809.

[ 6 ] Arru M, Aldrighetti L, Castoldi R, et al. Analysis of prognostic factors inf l uencing long-term survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer [J]. World J Surg, 2008, 32(1):93–103.

[ 7 ] Sharma S, Camci C, Jabbour N. Management of hepatic metastasis from colorectal cancers: an update [J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008, 15(6):570-580.

[ 8 ] Hellman S, Weichselbaum RR.Oligometastases [J]. J Clin Oncol, 1995, 13(1):8-10.

[ 9 ] Benson AB, Venook AP, Bekaii-Saab T, et al. Rectal Cancer, Version 2.2015 [J]. J Natl Compr Canc Netw, 2015, 13(6):719-728; quiz 728.

[ 10 ] Weichselbaum RR. Hellman S. Oligometastases revisited [J]. Nat Rev Clin Oncol, 2011, 8(6):378-382.

[ 11 ] Bentrem DJ, DeMatteo RP, Blumgart LH. Surgical therapy for metastatic disease to the liver [J]. Ann Rev Med, 2005, 56:139-156.

[ 12 ] Abdalla EK. Commentary: Radiofrequency ablation for colorectal liver metastases : do not blame the biology when it is the technology [J]. Amer J Surg, 2009, 197(6):737-739.

[ 13 ] Hur H, Ko YT, Min BS, et al. Comparative study of reseaction and radiofrequency ablation in the treatment of solitary colorectal liver metastases [J]. Amer J Surg, 2009, 197(6):728-736.

[ 14 ] Reuter NP, Woodall CE, Scoggins CR, et al. Radiofrequency ablation vs. resection for hepatic colorectal metastasis : therapeutically equivaient? [J]. J Gastrointest Surg, 2009, 13(3):486-491.

[ 15 ] Dexiang Z, Li R, Ye W, et al. Outcome of patients with colorectal liver metastasis: analysis of 1, 613 consecutive cases [J]. Ann Surg Oncol, 2012, 19(9):2860-2868.

[ 16 ] Sharma S, Camci C, Jabbour N. Management of hepatic metastasis from colorectal cancers: an update [J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008, 15(6):570-580.

[ 17 ] Timmerman RD, Bizekis CS, Pass HI, et al. Local surgical, ablative, and radiation treatment of metastases [J]. Ca Cancer J Clin, 2009, 59(3):145-170.

[ 18 ] Van der Voort van Zijp J, Hoekstra HJ, Basson MD. Evolving management of colorectal cancer [J]. World J Gastroenterol, 2008, 14(25):3956-3967.

[ 19 ] Lochan R, White SA, Manas DM. Liver resection for colorectal liver metastasis [J]. Surgical Oncology, 2007, 16(1): 33-45.

[ 20 ] Adam R, Hoti E, Bredt LC. Oncosurgical strategies for metastatic liver cancer [J]. European Journal of Cancer Supplements, Cir Esp, 2011, 89(1):10-19.

[ 21 ] Folprecht G, Gruenberger T, Bechstein WO, et al. Tumour response and secondary resectability of colorectal liver metastases following neoadjuvant chemotherapy with cetuximab: the CELIM randomised phase 2 trial [J]. Lancet Oncol, 2010, 11(1):38-47.

[ 22 ] Adam R. Chemotherapy and surgery: new perspectives on the treatment of unresectable liver metastases [J]. Ann Oncol, 2003, 14 Suppl 2: ii13-ii16.

[ 23 ] Goldberg RM, Sargent DJ, Morton RF, et al. Randomized controlled trial of reduced-dose bolus fluorouracil plus leucovorin and irinotecan or infused fluorouracil plus leucovorin and oxaliplatin in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer: a North American Intergroup Trial [J]. J Clin Oncol, 2006, 24(21):3347-3353.

[ 24 ] Benoist S, Nordlinger B. Neoadjuvant treatment before resection of liver metastases [J]. Eur J Surg Oncol, 2007, 33(Suppl 2):S35-41.

[ 25 ] Adam R, Bhangui P, Poston G, et al. Is perioperative chemotherapy useful for solitary, metachronous, colorectal liver metastases? [J]. Ann Surg, 2010, 252(5):774-787.

[ 26 ] Matias M, Casa-Nova M, Faria M, et al.Prognostic Factors after Liver Resection for Colorectal Liver Metastasis [J]. 2015, 28(3):357-349.

[ 27 ] Choi PW, Kim HC, Kim AY, et al.Extensive lymphadenectomy in colorectal cancer with isolated para-aortic lymph node metastasis below the level of renal vessels [J]. J Surg Oncol, 2010, 101(1):66-71.

[ 28 ] Shibata D, Paty PB, Guillem JG, et al.Surgical management of isolated retroperitoneal recurrences of colorectal carcinoma [J]. Dis Colon Rectum, 2002, 45(6):795-801.

[ 29 ] Min BS, Kim JS, Kim NK, et al.Extended lymph node dissection forrectal cancer with radiologically diagnosed extramesenteric lymph node metastasis [J]. Ann Surg Oncol, 2009 , 16(12):3271-3278.

[ 30 ] Bae SU, Han YD, Cho MS, et al.Oncologic outcomes of colon Cancer patients with extraregional lymph node metastasis: comparison of isolated paraaortic lymph node metastasis with resectable liver metastasis [J]. Ann Surg Oncol, 2016, 23(5):1562-1568.

[ 31 ] Gagnière J, Dupré A, Chabaud S, et al. Retroperitoneal nodal metastases from colorectal cancer: curable metastases with radicalretroperitoneal lymphadenectomy in selected patients [J]. Eur J Surg Oncol, 2015 , 41(6):731-737.

[ 32 ] Wong JS, Tan GH, Teo MC.Management of para-aortic lymph node metastasis in colorectal patients: A systemic review [J]. Surgical Oncology, 25 (2016) , 411-418.

[ 33 ] Razik R, Zih FS, Haase E, et al.Long-term outcomes following resection of retroperitoneal recurrence of colorectal cancer [J]. Eur J Surg Oncol, 2014 , 40(6):739-476.

[ 34 ] Takenoue T, Yamada Y, Miyagawa S, et al.Cisplatin-5-fluorouracil therapy with remarkable effect and 5-year survival for paraaortic lymph node metastases of rectal carcinoma in females: a case report [J]. Jpn J Clin Oncol, 1999, 29(11):582-586.

MDT strategy for liver and para-aortic lymph node oligometastasis in colorectal cancer

Gu Chaoyang1,2,Deng Xiangbing1, Wang Ziqiang1.1Department of Gastrointestinal Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China;2West China School of Medicine, Sichuan University, Chengdu 610041, China Corresponding author: Wang Ziqiang, Email: wangzqzyh@163.com

Colorectal cancer is one of the most common malignant tumors，the morbidity and mortality rank the forefront of cancers.Metastasis is one of the main factors of poor prognosis in colorectal cancer. The common metastatic sites are the liver, lung and lymph node system, and the liver is one of the most important target organ. For the colorectal cancer metastatic lesions, multidisciplinary team (MDT) is the best choice for treatment.With the progress of multidisciplinary diagnosis and treatment, colorectal cancer″Oligometastasis″, was gradually raised. The oligometastasis refers to a period in which the tumor is less invasive and has a transitional stage between the primary lesion and the extensive metastasis, the number of metastatic lesions is limited and the metastatic organ is specif i c.In this study, the MDT treatment strategies of two cases of colorectal cancer patients with synchronous liver metastases (one case with synchronous paraaortic lymph node metastasis) are analyzed and the concept of liver and PALN oligometastasis in colorectal cancer and the progress of treatment are reviewed.

Colorectal neoplasms; Neoplasm Metastasis; Liver oligometastasis; Para-aortic lymph node oligometastasis; Multidisciplinary team

2017-04-16）

（本文編輯：趙志勛）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.014

四川省科技廳科技支撐計(jì)劃（No.2016SZ0043）

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科1；610041 成都，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院2

王自強(qiáng)，Email：wangzqzyh@163.com

古朝陽(yáng), 鄧祥兵, 王自強(qiáng).結(jié)直腸癌肝臟、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)寡轉(zhuǎn)移的MDT策略[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(4): 330-335.