青年結(jié)直腸癌患者臨床及病理特征分析

李樂樂 林沛楠 孫婧 陳曉鋒 李萍 顧艷宏

青年結(jié)直腸癌患者臨床及病理特征分析

李樂樂 林沛楠 孫婧 陳曉鋒 李萍 顧艷宏

目的 分析青年結(jié)直腸癌患者的臨床和病理特征。方法 回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006年至2016年122例青年結(jié)直腸癌患者的臨床資料。結(jié)果 122例患者中，中位年齡30歲，男女比例為1.3：1；首發(fā)癥狀主要為便血、腹痛、腸梗阻；病變部位以低位多見；大體類型主要為潰瘍型；病理組織分型以腺癌和黏液腺癌多見；分化程度以中低分化為主；確診時多為中晚期；誤診或漏診患者65例，占53.3%；部分患者伴有膽囊炎、慢性闌尾炎或脾臟增大；治療方法主要為根治性手術(shù)。本組青年結(jié)直腸癌患者左右半結(jié)腸癌的對比分析中，首發(fā)癥狀（P＜0.01）及伴隨癥狀差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.335，P=0.001）；而不同性別的青年結(jié)直腸癌患者的臨床及病理特征方面差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 青年結(jié)直腸癌臨床癥狀隱匿，誤診率高，腫瘤細胞分化低，惡性程度高，預(yù)后差，應(yīng)提高青年結(jié)直腸癌的警惕性，早診斷，早治療。

結(jié)直腸腫瘤； 青年； 臨床特征；病理類型

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)Cancer Statistics最新預(yù)測，2017年美國男性新發(fā)結(jié)直腸癌病例將占所有腫瘤的9%，排在惡性腫瘤的第三位，女性中將占所有腫瘤的8%，僅次于乳腺癌、肺癌［1］。同樣在我國，隨著人民飲食結(jié)構(gòu)改變、生活水平提高，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)中國國家癌癥中心陳萬青教授等［2］的資料統(tǒng)計分析，2015年全國惡性腫瘤的發(fā)病中結(jié)直腸癌排在第四位，死亡率排在第五位。通常結(jié)直腸癌發(fā)病年齡在50～70歲，在發(fā)達國家，90%以上患者發(fā)病年齡在50歲以上，美國的發(fā)病高峰年齡為75歲，40歲以下發(fā)病少于6%；但在發(fā)展中國家，患者發(fā)病年齡相對較?。?-5］。據(jù)近年來文獻報道，青年人結(jié)直腸癌有逐年增高的趨勢［6］。青年人（＜35歲）結(jié)直腸癌作為大腸癌的特殊類型之一，臨床癥狀隱匿，極易漏診，且其分化差、惡性程度高，預(yù)后較差［7-9］。為提高對青年人結(jié)直腸癌的認識，探討其臨床和病理特征，本文回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006年至2016年間確診的122例青年結(jié)直腸癌患者的臨床及病理資料。

資料與方法

一、一般資料

（一）性別與年齡

收集南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006年至2016年35歲以下（包括35歲）的經(jīng)病理確診的結(jié)直腸癌病例122例，其中男性患者69例，女性患者53例，男女之比為1.3：1；男性患者年齡最小為14歲，女性年齡最小為17歲；20歲以下者12例（9.8%），21～25歲18例（14.8%），26～30歲38例（31.1%），31～35歲54例（44.3%）。

（二）首發(fā)癥狀

本組122例青年結(jié)直腸癌患者中，首發(fā)癥狀為腹痛及腹部不適35例（28.7%），便血50例（41.0%），排便習(xí)慣或性狀改變20例（16.4%），腸梗阻10例（8.2%），腹部包塊2例（1.6%），貧血1例（0.8%）。此外無自覺癥狀，體檢時偶然發(fā)現(xiàn)4例（3.3%）。

（三）腫瘤部位

左、右半結(jié)腸以結(jié)腸脾區(qū)為界進行劃分，其中回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)、橫結(jié)腸為右半結(jié)腸；結(jié)腸脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸為左半結(jié)腸。本組122例青年結(jié)直腸癌病例發(fā)病部位分布：直腸52例，乙狀結(jié)腸25例，降結(jié)腸11例，脾區(qū)6例，橫結(jié)腸1例，肝區(qū)13例，升結(jié)腸5例，回盲部9例。其中，左半結(jié)腸94例（77%），右半結(jié)腸28例（23%）。

（四）術(shù)后大體類型

進展期結(jié)直腸癌的大體類型主要有：隆起型、潰瘍型和浸潤型。本組病例中潰瘍型75例（61.5%），隆起型25例（20.5%），浸潤型2例（1.6%）。

（五）組織病理分型

腺癌83例，黏液腺癌24例，印戒細胞癌3例，腺鱗癌1例，鱗狀細胞癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，另有7例患者病理組織分型不明。

（六）分化程度

本組122例青年結(jié)直腸癌患者中腺癌患者83例，其中高分化4例，中低分化79例。

（七）Dukes分期及TNM分期

根據(jù)大腸癌的Dukes分期，本組122例青年結(jié)直腸癌患者中診斷為Dukes A期11例，Dukes B期41例，Dukes C期48例，Dukes D期22例。根據(jù)TNM分期，本組122例青年結(jié)直腸癌患者中，診斷為I期11例，II期41例，III期48例，IV期22例。其中，早期患者占9%，中晚期患者占91%。

（八）出現(xiàn)癥狀到確診的時間

本組122例青年結(jié)直腸癌患者中出現(xiàn)癥狀到確診為結(jié)直腸癌的時間長短不等，從12天到3年，主要為患者延誤診治所致的漏診，出現(xiàn)癥狀到確診時間大于1個月的患者有65例，占53.3%，漏診率高，其中1～6月50例（41%），7～12月8例（16.4%），大于12個月7例（5.7%）。

（九）伴隨癥狀

122例青年結(jié)直腸癌患者中，確診時伴有膽囊炎的患者有21例；伴有慢性闌尾炎的有20例；伴有脾臟增大的有14例。

二、治療方法

收集的122例青年結(jié)直腸癌患者中 ，行手術(shù)治療的110例，其中急診手術(shù)6例，擇期手術(shù)104例。110例手術(shù)患者中行結(jié)腸癌根治術(shù)54例（左半結(jié)腸切除術(shù)15例，右半結(jié)腸切除術(shù)24例，乙狀結(jié)腸的根治切除術(shù)14例，橫結(jié)腸切除術(shù)1例），直腸癌根治術(shù)44例（Miles術(shù)10例，Dixon術(shù)24例，直腸癌擴大根治術(shù)8例，直腸癌根治術(shù)改良Bacon術(shù)2例），乙狀結(jié)腸的根治切除術(shù)聯(lián)合肝臟腫瘤切除術(shù)1例，右半結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合肝臟腫瘤切除術(shù)1例，剖腹探查術(shù)3例，結(jié)腸造口2例，全結(jié)腸切除2例，結(jié)腸次全切除3例。另有12例患者因多發(fā)轉(zhuǎn)移不考慮手術(shù)，建議患者先進行化療。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

利用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫，對患者臨床及病理資料進行χ2檢驗或Fisher精確檢驗法，以下結(jié)果均采用SPSS 13.0 軟件包進行統(tǒng)計分析，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、結(jié)直腸癌患者臨床及病理特征

本組122例青年結(jié)直腸癌患者中男性略多于女性，男女比例為1.3：1，中位年齡為30歲，首發(fā)癥狀主要為腹痛及腹部不適、便血、腸梗阻，病變部位主要位于直腸和乙狀結(jié)腸，大體類型以潰瘍型為主，組織病理分型以腺癌、黏液腺癌多見，分化程度以中低分化多見，Dukes分期及TNM分期以中晚期為主，誤診或漏診患者較多，占53.3%；部分患者伴有膽囊炎、慢性闌尾炎或脾臟增大；治療方法主要為根治性手術(shù)，見表1。

二、結(jié)直腸癌患者左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌臨床特點比較

將青年結(jié)直腸癌患者按病變部位分為左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌兩組，左半結(jié)腸癌患者首發(fā)癥狀主要為便血，而右半結(jié)腸癌患者以腹痛及腹部不適為首發(fā)癥狀，兩組患者首發(fā)癥狀存在明顯差異（P＜0.01）。在青年結(jié)腸直腸癌患者的伴隨癥狀上，左半結(jié)腸癌患者主要伴隨有膽囊炎和脾臟增大，而右半結(jié)腸癌患者主要伴隨有慢性闌尾炎，兩組間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。青年結(jié)直腸癌患者左半結(jié)腸癌中潰瘍型占66.0%，高于右半結(jié)腸癌的46.4%，但差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.304）。此外兩組患者在性別、年齡、大體類型、組織病理分型、分期、誤診率方面差異均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

三、青年結(jié)直腸癌男性患者與女性患者臨床特點比較

將青年結(jié)直腸癌患者按性別分為男性患者和女性患者兩組，兩組患者在年齡、首發(fā)癥狀、腫瘤部位、腫瘤的大體類型、組織病理分型、分期、誤診率以及伴隨癥狀方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 患者一般資料

討 論

青年人結(jié)直腸癌年齡分界至今國際上尚無統(tǒng)一標準，國外報道有采用＜45、＜40、＜30、＜20歲4種類型［10-13］。我國對于青年人結(jié)直腸癌報道的年齡分界也存在差異，有采用45、40、35、30歲等不同標準，以40歲多見［14-17］。袁瑛等［7］在Medicine上發(fā)表了一篇回顧性研究，主要為了探討合適的年齡閾值用以判斷發(fā)病年齡對結(jié)直腸癌預(yù)后的影響，其結(jié)果顯示35歲最適合作為年輕結(jié)直腸癌的合適年齡閾值，故本文研究的患者年齡均不大于35歲。我國結(jié)直腸癌總發(fā)病率低于歐美國家，但近年來我國青年結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率總體呈上升趨勢，其中青年男性大腸癌發(fā)病率高于女性，城市青年大腸癌發(fā)病率高于農(nóng)村，這可能與青年人飲食結(jié)構(gòu)改變（以高脂肪、高蛋白為主，缺少纖維素）、工作壓力大（熬夜）、不良生活習(xí)慣（飲酒、濃茶、咖啡）等密切相關(guān)［18-19］。從本組資料看，122例青年人結(jié)直腸癌中男性患者為69例，男女比例為1.3：1，與文獻報道相符。

表2 青年結(jié)直腸癌患者左半與右半結(jié)腸癌臨床特點比較（例，%）

表3 青年結(jié)直腸癌男性與女性患者臨床特點比較（例，%）

本研究結(jié)果顯示，青年結(jié)直腸癌患者首發(fā)癥狀主要為便血、腹痛及腹部不適、腸梗阻、大便形狀或習(xí)慣改變，腹部包塊及貧血的發(fā)生率較低。超過60%的腫瘤的大體類型為潰瘍型，病理組織分型以中低分化腺癌和黏液腺癌居多，確診時多為中晚期，早期僅占9%。潰瘍型結(jié)直腸癌早期易形成凹陷性潰瘍，容易侵犯黏膜下血管，穿透腸壁向漿膜及周圍浸潤，也易形成腸腔狹窄和梗阻。中低分化腺癌及粘液腺癌分化程度低，惡性程度高，腫瘤生長迅速并有很強的侵襲性，容易壓迫并侵犯局部神經(jīng)。因此青年結(jié)直腸癌患者首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為便血、腹痛及腹部不適、腸梗阻等［20-22］。朱小波等［23］報道發(fā)現(xiàn)直腸癌患者腫瘤距肛門距離和年齡存在正相關(guān)，相較于老年組和中年組，青年組患者直腸腫瘤的下緣離肛門最近。此外，王昌榮等［24］、張海燕［25］報道發(fā)現(xiàn)青年人結(jié)直腸癌最常見于直腸，從直腸到末端回腸有逐漸減少的趨勢。本組青年人結(jié)直腸癌患者腫瘤主要位于左半結(jié)腸，直腸和乙狀結(jié)腸多見。與文獻報道一致。

臨床上，青年結(jié)直腸癌患者早期診斷并不常見，青年結(jié)直腸癌從其出現(xiàn)癥狀到確診一般病程平均為4個月以上［26-27］，超過了臨床上早期診斷的時限（3個月內(nèi)）?；颊甙Y狀出現(xiàn)到就診時間長于1個月或者診斷為其他疾病接受治療1個月后仍不見好轉(zhuǎn)視為誤診或漏診。本組患者出現(xiàn)癥狀到確診超過1個月有65例，誤診或漏診率為53.3%，大部分為患者延誤診治所造成的漏診，也有部分為誤診，其主要原因在于青年結(jié)直腸癌患者耐受性強，輕度不適常不能引起患者重視，且部分患者缺乏衛(wèi)生知識、恐懼看病，待出現(xiàn)明顯不耐受癥狀時已為晚期；其次青年大腸癌常呈隱匿性生長，缺乏特異性臨床癥狀，診斷上易與腸炎、痔瘡、腸息肉、痢疾等疾病相混淆；再次部分臨床醫(yī)生認為結(jié)直腸癌主要發(fā)生于中老年患者，對青年人結(jié)直腸腫瘤缺乏足夠的警惕性，忽視了直腸指檢和腸鏡檢查的必要性。因此，為提高青年結(jié)直腸癌患者早期診治率，需要醫(yī)生和患者共同的努力，患者在出現(xiàn)癥狀時要及時至醫(yī)院就診，臨床醫(yī)生應(yīng)加強責(zé)任心，詳細詢問病史及進行相關(guān)必要的檢查，加強宣傳教育，盡可能避免漏診、誤診情況的發(fā)生。

本組122例青年結(jié)直腸癌患者中確診時伴有膽囊炎的有21例，伴有慢性闌尾炎20例，伴有脾臟增大14例。姚慧靜等曾研究報道肥胖與結(jié)直腸癌發(fā)病的關(guān)系，其結(jié)果顯示體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、有膽囊病史與結(jié)直腸癌的發(fā)病呈正相關(guān)，BMI越高，結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險越高，且有膽囊病史者（膽囊炎、膽囊切除等）更容易引發(fā)結(jié)直腸癌［28］。另外一份Meta分析同樣顯示相比正常人，膽囊炎患者結(jié)直腸癌的患病機率增高，但行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，其患病風(fēng)險低于患有膽囊炎但未行手術(shù)者，提示我們腹腔鏡膽囊切除術(shù)對于降低膽囊炎患者結(jié)直腸癌的發(fā)生有一定的作用［27］。膽囊炎患者結(jié)直腸癌患病風(fēng)險增加的原因，目前認為主要為次級膽酸的作用，膽囊炎患者體內(nèi)的次級膽酸水平明顯增加，而動物實驗已經(jīng)證實次級膽酸能促進結(jié)直腸癌的發(fā)生，這就解釋了為什么膽囊炎患者更容易合并有結(jié)直腸癌，又或者結(jié)直腸癌患者常伴有膽囊炎［29-30］。闌尾在腹部的右下方，位于盲腸與回腸之間，與右半結(jié)腸關(guān)系密切。結(jié)直腸癌并發(fā)急性或慢性闌尾炎在臨床上并不少見，其原因主要有以下幾個方面：結(jié)腸癌的腫瘤生長壓迫闌尾的淋巴管及血管，由于闌尾動脈為終末動脈，一旦造成壓迫，則闌尾極易缺血壞死，導(dǎo)致炎癥的產(chǎn)生；結(jié)腸癌腫瘤生長阻塞闌尾開口，闌尾腔引流不暢，引發(fā)炎癥；結(jié)腸癌腫瘤生長可能導(dǎo)致腸腔的完全或部分梗阻，腸腔梗阻時腔內(nèi)壓力增高，闌尾無法克服腸腔壓力進行正常的排空，導(dǎo)致炎癥的產(chǎn)生；青年結(jié)直腸癌大體類型以潰瘍型多見，易穿透腸壁，將炎癥蔓延至闌尾；結(jié)直腸癌患者常有腸道菌群的失調(diào)，而研究報道顯示腸道菌群的失調(diào)易誘發(fā)闌尾炎［31-32］。除了伴有膽囊炎、慢性闌尾炎外，本組患者尚有部分伴有脾臟增大，目前對于結(jié)直腸癌患者伴有脾臟增大的原因尚不清楚，有部分患者結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移后，轉(zhuǎn)移灶壓迫門靜脈，門靜脈壓力升高后導(dǎo)致脾臟增大，但并非所有脾臟增大的患者均有肝轉(zhuǎn)移，有研究報道提示結(jié)直腸癌患者伴有脾臟增大和免疫功能有關(guān)，但對于具體的機制未進行詳細的敘述。膽囊炎、慢性闌尾炎為臨床常見病，但與結(jié)直腸癌關(guān)系密切，在臨床診療的過程中要特別注意結(jié)直腸癌合并膽囊炎或慢性闌尾炎的情況，不能只滿足于膽囊炎及闌尾炎的診斷而忽略了結(jié)直腸癌的診斷。部分情況下闌尾炎的癥狀掩蓋了結(jié)腸癌的癥狀，尤其是右半結(jié)腸癌，臨床醫(yī)生碰到這種情況應(yīng)提高警惕，及早行結(jié)腸鏡等檢查。脾臟增大為非特異性的臨床表現(xiàn)， 引起的原因較多，當(dāng)患者有不明原因的脾臟增大且不造成明顯血細胞減少時，要注意考慮患者是否有結(jié)直腸癌。

綜上所述，青年人結(jié)直腸癌臨床癥狀不典型，組織分化低，惡性程度高，確診時分期晚，進展快，誤診或漏診率高，部分患者伴有膽囊炎、慢性闌尾炎及脾臟增大，臨床上應(yīng)提高對本病的重視，盡早行直腸指檢、腸鏡檢查，爭取做到早期診斷，提高青年患者的治愈率和生存率。

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Clinical pathological analysis of young patients with colorectal cancer

Li Lele, Lin Peinan, Sun Jing,Chen Xiaofeng, Li Ping, Gu Yanhong. Department of Oncology, The First Aff i liated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China

Gu Yanhong, Email: guyhphd@163.com

Objective To explore the clinical pathological characteristics of colorectal cancer in young patients. Methods The Clinical data of 122 young patients with colorectal cancer in The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University from 2006 to 2016 were retrospectively reviewed. Results 122 patients were collected in the study, the mean age was 30 years old. Among them with male to female ratio of 1.3 to 1.The main symptoms were bloody stools, abdominal pain, intestinal obstruction. The tumors mostly located in the rectum and sigmoid colon. In gross type, ulcerative type was in majority in the young age group. In these young patients, most of them had adenocarcinoma and mucinous adenocarcinoma. The degree of differentiation was mainly middle-low differentiation. The young patients were diagnosed mostly in the advanced stage. The misdiagnosis or missed diagnosis rate of young patients was high, about 53.3%.Some patients of them with cholecystitis, chronic appendicitis or spleen enlargement. The main treatment is radical operation. There were significant differences in the main symptoms (P＜0.01) and concomitant symptoms (χ2=13.335, P=0.001) between left colon cancer and right colon cancer in this study. However, there were no signif i cant differences in the clinical and pathological features of colorectal cancer among young men and women of different genders. Conclusion The atypical clinical symptoms, high misdiagnosis or missed diagnosis rate, poor differentiation, higher malignant degree, poor prognosis are all characters in young patients. We should pay attention to the occurrence of colorectal cancer in young patients, in order to have early diagnosis and treatment.

Colorectal neoplasms; Young people; Clinical feature; Pathological type

2017-05-07）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.009

國家自然科學(xué)基金資助項目（No. 81572389）

工作單位：210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科

顧艷宏，Email：guyhphd@163.com

李樂樂, 林沛楠 , 孫婧, 等.青年結(jié)直腸癌患者臨床及病理特征分析[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(4): 310-315.