我國炎癥性腸病外科治療決策

吳現(xiàn)瑞 劉炫輝 蘭平

我國炎癥性腸病外科治療決策

吳現(xiàn)瑞 劉炫輝 蘭平

蘭平 二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院院長。研究方向?yàn)槟c道腫瘤免疫微環(huán)境研究及炎癥性腸病的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。中山大學(xué)首屆名醫(yī)，中國優(yōu)秀醫(yī)院院長，國務(wù)院津貼獲得者，衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家，美國外科醫(yī)師學(xué)院（FACS）委員，歐亞結(jié)直腸外科協(xié)會(huì)（ECTA）委員。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組委員兼秘書長、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)直腸外科分會(huì)主任委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)胃腸外科分會(huì)主任委員、廣東省健康管理協(xié)會(huì)副會(huì)長、廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長，獲國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)（排名第二）、廣東省科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)（排名第一）等20余項(xiàng)獎(jiǎng)項(xiàng)，廣東省南粵百杰、廣東省丁穎獎(jiǎng)、中山大學(xué)芙蘭獎(jiǎng)獲得者，中國醫(yī)師獎(jiǎng)獲得者，獲“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目、國家自然科學(xué)基金重大培育項(xiàng)目等35余項(xiàng)基金資助。國家自然基金二審專家，國家衛(wèi)計(jì)委結(jié)直腸腫瘤診療規(guī)范制定專家，發(fā)表論著200余篇，SCI收錄70余篇，《炎癥性腸病外科治療學(xué)》主編、《外科學(xué)》（專升本）教材（人衛(wèi)社）主編、《外科學(xué)》教材（人衛(wèi)社）編委兼秘書。

我國的炎癥性腸病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，需要接受外科干預(yù)的患者也逐漸增多。手術(shù)治療是炎癥性腸病治療的重要手段，對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的炎癥性腸病患者，我們應(yīng)正確的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式進(jìn)行外科干預(yù)，以期緩解患者癥狀、改善預(yù)后。本文通過復(fù)習(xí)相關(guān)的國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合自身的臨床實(shí)踐，分別對(duì)炎癥性腸病患者的外科治療手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式以及圍手術(shù)期管理等四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)述。

外科手術(shù)； 炎癥性腸病； 克羅恩?。?潰瘍性結(jié)腸炎； 治療決策

炎癥性腸?。╥nf l ammatory bowel disease，IBD）主要包括克羅恩?。–rohn′s disease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC），是一組慢性、遷延性的腸道非特異性炎癥，具體病因尚不明確。既往認(rèn)為，IBD在西方國家較為常見，在中國少見，然而近10年來國內(nèi)IBD發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢。據(jù)報(bào)道，歐美國家CD的發(fā)病率為（0.7～20.2）/10萬人，患病率為（8.3～319）/10萬人，而UC的發(fā)病率為（1.5～20.3）/10萬人，患病率為（21.4～249）/10萬人，其發(fā)病率隨著工業(yè)化的成熟而逐漸趨于穩(wěn)定［1］。目前我國仍缺乏基于大型流行病學(xué)調(diào)查研究的IBD患病率與發(fā)病率，但根據(jù)我國IBD協(xié)作組的多中心IBD住院病歷回顧性調(diào)查研究結(jié)果，我們粗略推測UC患病率約為11.6/10萬人，CD約為1.4/10萬人，與亞洲其他地區(qū)相近［2-3］。而發(fā)病率方面，錢家鳴等［4］報(bào)道，1971年至2000年間，我國UC病例數(shù)上升3.08倍，1990年至2003年間全國IBD住院患者數(shù)呈逐漸增加趨勢。胡品津等［5］在廣東省中山市進(jìn)行的IBD流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，2013年該地的新發(fā)48例IBD患者，其中17例為CD患者，31例為UC患者，年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的IBD發(fā)病率為3.14人/（10萬人×年），其中CD發(fā)病率為1.09人/（10萬人×年），UC發(fā)病率為2.05人/（10萬人×年）。

IBD的治療強(qiáng)調(diào)的是多學(xué)科綜合治療，內(nèi)外科之間合作的重要性不容小覷，對(duì)具體患者，應(yīng)根據(jù)其癥狀及病情的嚴(yán)重程度選擇具體的治療方案。雖然IBD的內(nèi)科治療新藥物如MEDI2070單抗［6］、risankizumab人源單抗［7］等不斷涌現(xiàn)，并在誘導(dǎo)和維持緩解IBD患者病情方面取得一定成果，但仍有相當(dāng)一部分IBD患者需要手術(shù)治療。國外一項(xiàng)多中心研究顯示，CD患者確診后1、5、10年累積手術(shù)率分別為16.3%、33.3%和46.6%，而UC患者確診后1、5、10年累積手術(shù)率分別為4.9%、11.6%和15.6%，近70%的CD以及約30%的UC患者最終需要外科干預(yù)［8］，這說明了外科治療是IBD必不可缺并值得重視的一部分。有經(jīng)驗(yàn)的IBD專家應(yīng)具備對(duì)IBD患者的手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式以及圍手術(shù)期管理的優(yōu)秀的決策能力。

一、IBD的手術(shù)指征

（一）CD的手術(shù)指征

CD患者的手術(shù)指征主要包括三個(gè)方面，分別為疾病進(jìn)展導(dǎo)致的急性、慢性并發(fā)癥以及內(nèi)科治療無效。急性并發(fā)癥指的是中毒性結(jié)腸炎伴或不伴巨結(jié)腸、腸道出血、腸壁游離穿孔、腹腔膿腫等。慢性并發(fā)癥是指腸瘺、狹窄導(dǎo)致的腸梗阻、不典型增生或癌變、生長發(fā)育遲緩等。內(nèi)科治療無效有幾種情況，包括無反應(yīng)、不完全反應(yīng)、藥物副作用、藥物順應(yīng)性差等［9］。值得注意的是，CD引起的中毒性結(jié)腸炎如引起巨結(jié)腸可導(dǎo)致死亡，治療上應(yīng)首要維持患者內(nèi)環(huán)境平衡，糾正紊亂，在24～72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀惡化應(yīng)盡快急診手術(shù)。如果患者經(jīng)過保守治療5～7天仍無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)改變藥物治療方案或直接建議患者手術(shù)。而CD可能并發(fā)致命的消化道大出血，在維持患者血流動(dòng)力學(xué)以及生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)盡早行內(nèi)鏡或血管造影檢查明確出血部位，并根據(jù)患者的出血程度與風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)選擇轉(zhuǎn)換治療。

（二）UC的手術(shù)指征

UC常見的合并癥為暴發(fā)性結(jié)腸炎。伴有急腹癥的急性爆發(fā)性結(jié)腸炎、中毒性巨結(jié)腸、穿孔或者出血是UC的急診手術(shù)適應(yīng)證。不伴有急腹癥的急性暴發(fā)性結(jié)腸炎UC患者常見的癥狀包括持續(xù)性腹瀉、便血及腹痛，偶有里急后重感。鑒于其病情在短時(shí)間內(nèi)可迅速惡化，應(yīng)及時(shí)住院確定最佳的治療方案及手術(shù)時(shí)機(jī)，為UC的限期手術(shù)適應(yīng)證。而UC癌變或高癌變風(fēng)險(xiǎn)、合并有癌前病變、藥物治療無效及伴有難以控制的腸外表現(xiàn)，則為UC的擇期手術(shù)適應(yīng)證［10］。

隨著IBD內(nèi)科新藥物治療的發(fā)展，上述合并癥的發(fā)生率已明顯降低，UC患者對(duì)急診手術(shù)的需求也逐漸減少。但仍有約30%的UC患者最終需要手術(shù)切除病變腸段［8］。回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）的出現(xiàn)讓手術(shù)對(duì)于藥物治療效果差的UC患者來說變得更加具有吸引力。目前在UC患者的手術(shù)治療指征方面仍存在爭議，內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為急性重度激素抵抗的UC患者在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)先試用生物制劑類藥物，但外科醫(yī)生認(rèn)為長時(shí)間、無效的藥物治療可增加患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因而更加傾向于早期手術(shù)。需要注意的是，進(jìn)展期低位直腸癌、肛門括約肌功能障礙及病理學(xué)確診的CD是全結(jié)直腸切除IPAA的禁忌證。此外，盡管年齡不是絕對(duì)禁忌，但肛門括約肌的靜息壓和收縮壓通常隨年齡增長而下降，對(duì)60歲以上的老年病例尤其需要加以注意，慎行IPAA［10］。

二、IBD外科治療的手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)IBD患者預(yù)后具有非常重要的意義。已有研究表明［11］，急診手術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于擇期手術(shù)，而因藥物治療延誤導(dǎo)致錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)也是增加術(shù)后病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

（一）CD外科治療的手術(shù)時(shí)機(jī)

CD的外科治療的主要目的是為了解決并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。而CD患者合并并發(fā)癥需要外科干預(yù)時(shí)往往全身情況較差，因此，必須做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。除伴有中毒性巨結(jié)腸、穿孔、大出血以外，一般不宜施行急診手術(shù)。CD患者的擇期手術(shù)均應(yīng)選擇在疾病活動(dòng)得到有效控制的前提下進(jìn)行，從而有效地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。

（二）UC外科治療的手術(shù)時(shí)機(jī)

與CD不同的是，UC患者常因病情進(jìn)展較嚴(yán)重而需要行急診或限期手術(shù)，而IPAA有條件下應(yīng)盡可能選擇擇期進(jìn)行。對(duì)于有急診手術(shù)適應(yīng)證，如中毒性巨結(jié)腸、穿孔或者出血的UC患者，應(yīng)考慮一期行結(jié)腸全/次全切除及回腸造口術(shù)，6個(gè)月后再根據(jù)患者情況二期行IPAA術(shù)。最新的ECCO指南也指出［13］，對(duì)急性重癥UC或接受長時(shí)間激素（應(yīng)用＞6周的氫化可的松≥20 mg/天）的UC，分期進(jìn)行全結(jié)直腸切除（第一期行結(jié)腸次全切除）是明智的選擇。隨著IBD新型藥物治療的廣泛應(yīng)用，需要考慮術(shù)前使用生物制劑所帶來的額外風(fēng)險(xiǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，需要手術(shù)的患者應(yīng)及早進(jìn)行藥物的調(diào)整，為手術(shù)作準(zhǔn)備。術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素是發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］，建議患者在逐步減量激素使用至停用后再行手術(shù)治療，同時(shí)警惕激素使用帶來的可能風(fēng)險(xiǎn)。目前其他藥物對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響尚存在爭議，但已有研究表明［15］，生物制劑的應(yīng)用也可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且需要手術(shù)的患者往往是藥物治療效果不佳，繼續(xù)使用往往僅會(huì)保留藥物副作用，故應(yīng)盡量停用。

對(duì)于急性重癥的UC患者，治療間轉(zhuǎn)換的窗口期應(yīng)為3～5天［16］?；蚴沁x擇轉(zhuǎn)換二線藥物（環(huán)孢素或英夫利昔單抗），或是選擇手術(shù)治療，應(yīng)由內(nèi)外科醫(yī)生討論后決定。對(duì)于有條件的患者應(yīng)先考慮二線藥物治療來抵抗重度UC而避免急診手術(shù)，在二線藥物治療無效時(shí)（一般為治療7天）應(yīng)果斷采取手術(shù)，不推薦嘗試所謂的三線治療而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

三、IBD外科治療的手術(shù)方式選擇

選擇合理的手術(shù)方式在降低IBD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和改善患者的預(yù)后等方面有著重要的作用。腹腔鏡手術(shù)有手術(shù)時(shí)間短、患者恢復(fù)快及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)［17］，是否采用腹腔鏡手術(shù)則應(yīng)根據(jù)患者的腹腔條件及手術(shù)醫(yī)生的熟悉程度來權(quán)衡。我們前期的研究結(jié)果顯示在允許的情況下應(yīng)盡量選擇腹腔鏡手術(shù)［18］。

（一）CD手術(shù)方式選擇

CD的手術(shù)方式可粗略的分為非腸段切除手術(shù)與腸段切除手術(shù)，其中，非腸段切除手術(shù)包括狹窄成形術(shù)、轉(zhuǎn)流手術(shù)、旁路手術(shù)、膿腫引流術(shù)、瘺管切除或修補(bǔ)術(shù)，而腸段切除手術(shù)包括腸段切除＋吻合術(shù)以及腸段切除＋造口術(shù)。

隨著醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積累，我們逐漸認(rèn)識(shí)到旁路手術(shù)會(huì)帶來復(fù)發(fā)及癌變等風(fēng)險(xiǎn)，而轉(zhuǎn)流手術(shù)不能緩解癥狀，最終還是需要手術(shù)切除病變腸段。故目前對(duì)CD非腸段切除手術(shù)中的轉(zhuǎn)流手術(shù)、旁路手術(shù)以及瘺管切除或修補(bǔ)術(shù)已很少采用。而狹窄成形術(shù)作為CD非腸段切除手術(shù)的主要術(shù)式，由1982年Lee等［19］借鑒結(jié)核性狹窄的治療經(jīng)驗(yàn)首次應(yīng)用于CD患者中。其主要的應(yīng)用指征為：（1）廣泛空腸回腸炎伴單個(gè)或多個(gè)較短的纖維性狹窄；（2）既往有多次或者廣泛腸段切除史、有短腸綜合癥風(fēng)險(xiǎn)的患者；（3）既往腸段切除1年內(nèi)復(fù)發(fā)的狹窄；（4）單一的回結(jié)腸吻合狹窄；（5）十二指腸狹窄。需要注意的是，腹腔感染（合并膿腫、瘺管）、可疑腫瘤以及營養(yǎng)較差的CD患者不宜選擇狹窄形成術(shù)。對(duì)于較短的狹窄（≤10 cm）應(yīng)采用Heineke-Mikulicz（H-M）方式，即縱切橫縫。包含對(duì)系膜側(cè)直線切口超過狹窄遠(yuǎn)端及近端各2 cm。同時(shí)取黏膜活檢排除癌變，然后進(jìn)行橫向縫合。而對(duì)于10～20 cm或更長的狹窄段，則可考慮使用側(cè)側(cè)狹窄成形術(shù)（Finney）。該手術(shù)為沿對(duì)系膜緣切開腸管，隨后將小腸折成U形，前后均采用粘膜內(nèi)翻連續(xù)縫合封閉［20］。近年來也出現(xiàn)一些以此兩種手術(shù)為基礎(chǔ)的新的狹窄成形術(shù)手術(shù)方式，在此不再贅述。

病變腸段的切除仍為CD外科治療的一般首選方式，避免復(fù)發(fā)及保留腸管是CD手術(shù)治療必須要考慮的兩個(gè)問題。這兩者之間聯(lián)系密切，并且關(guān)系到患者最終的治療效果以及生活質(zhì)量。由于疾病本身的內(nèi)在特點(diǎn)，CD患者術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)高。我們回顧性的分析了142例接受手術(shù)治療的CD患者，結(jié)果顯示初次手術(shù)后3年累計(jì)復(fù)發(fā)率為21%，復(fù)發(fā)患者中約33.9%需要再次手術(shù)治療［21］。雖然大部分患者有大于1 m長的腸管即可維持生理需要，但伴隨著時(shí)間的推移，這部分CD患者最終需行多次腸段切除，每一次切除都會(huì)增加患者出現(xiàn)短腸綜合癥以及代謝性相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此為了避免短腸綜合癥的發(fā)生，應(yīng)盡可能地保留CD患者腸管。而保留腸管需遵循以下幾個(gè)原則：（1）保留有功能的腸管；（2）縮小切緣；（3）手術(shù)記錄中描述腸管切除前后長度；（4）盡量使用狹窄成形術(shù)；（5）術(shù)后藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。

（二）對(duì)于腸段切除術(shù)，我們需要注意以下問題

1.腸段切除切緣：大部分需要手術(shù)的CD患者?；加泄?jié)段性小腸或結(jié)腸病變，因而手術(shù)切除病變腸段及吻合是最常見的手術(shù)方式，而切除范圍是外科醫(yī)生所關(guān)注的首要問題。不少研究對(duì)切緣與復(fù)發(fā)的關(guān)系進(jìn)行了研究。目前有關(guān)這方面的最佳證據(jù)來自于Fazio等［22］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，他們把131 例患者分為短切緣組（2 cm）以及長切緣組（12 cm）（肉眼切緣），雖然復(fù)發(fā)率在長切緣組較低（25.0%與18.0%），但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于局限于回盲部的CD合并腸梗阻，局限性切除即可得到緩解?？梢哉J(rèn)為目前已有足夠證據(jù)支持進(jìn)行局限性切除，擴(kuò)大切除實(shí)無必要，這使得CD患者術(shù)后短腸綜合癥的發(fā)生率已較以往大大降低。

2.吻合方式的選擇：既往研究表明腸段切除后的吻合方式對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)也有一定影響。梗阻常由腸管纖維性狹窄導(dǎo)致，因側(cè)側(cè)吻合后腸腔較大，梗阻的可能性較低，再手術(shù)率也相應(yīng)降低。文獻(xiàn)報(bào)道吻合器吻合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較低，但在一定條件下徒手吻合更有優(yōu)勢，特別是當(dāng)需要吻合的腸段增厚（但無肉眼病變），超過了吻合器的規(guī)格時(shí)。Simillis等［23］做了一項(xiàng)關(guān)于CD手術(shù)吻合方式的meta分析，對(duì)比分析53.8%為徒手端端吻合與46.2%為其他吻合方式的CD手術(shù)患者，結(jié)果顯示端端吻合的吻合口漏發(fā)生率較高，而側(cè)側(cè)吻合術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間較短，并且吻合口復(fù)發(fā)率低。而2009年McLeod等［24］的多中心隨機(jī)對(duì)照研究則表明，端端吻合和側(cè)側(cè)吻合之間其內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)、癥狀復(fù)發(fā)相近。我們自己的經(jīng)驗(yàn)是，側(cè)側(cè)吻合術(shù)較端端吻合或端側(cè)吻合術(shù)有更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而腸段吻合使用可吸收的縫線也可降低CD術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［25］。

四、UC手術(shù)方式選擇

在UC患者出現(xiàn)急診手術(shù)指征時(shí)，全結(jié)腸切除術(shù)是伴或者不伴中毒性巨結(jié)腸的急性暴發(fā)性結(jié)腸炎的首選術(shù)式。通常情況下我們選擇不切除直腸，行暫時(shí)性的回腸造口（即全結(jié)腸切除＋回腸造口＋直腸殘端封閉術(shù)），然后擇期切除直腸行IPAA，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［16］。出現(xiàn)難以控制的大出血時(shí)有時(shí)需要急診行全結(jié)腸直腸切除術(shù)，但是這種情況下也可考慮直接縫扎出血的直腸潰瘍或者將Hartmann儲(chǔ)袋留短一些。一項(xiàng)納入了50例急性暴發(fā)性結(jié)腸炎患者的研究顯示［26］，先行腹腔鏡下結(jié)腸次全切除術(shù)，后擇期行腹腔鏡下直腸切除＋I(xiàn)PAA術(shù)是可行的、安全的及合理的手術(shù)治療策略。

在非急診情況下，全結(jié)腸直腸切除＋ IPAA術(shù)、全結(jié)腸直腸切除＋永久性回腸造口術(shù)（Brooke回腸造口或Kock儲(chǔ)袋）及全結(jié)腸切除＋回腸直腸吻合術(shù)及是UC患者的三種可供選擇的手術(shù)術(shù)式。這三種術(shù)式均能顯著的改善患者的生活質(zhì)量、降低癌變的風(fēng)險(xiǎn)，也各有優(yōu)點(diǎn)和不足之處。由80年代初的全結(jié)直腸切除并回腸末端造口術(shù)到60年代后期發(fā)明的Kock可控性回腸造口術(shù)［27］，盡管這些術(shù)式可部分改善患者生活質(zhì)量，但未被廣泛接受，他們?cè)赨C患者中的適用范圍也已經(jīng)越來越小。全結(jié)直腸切除＋I(xiàn)PAA術(shù)是在近20年里才逐漸被接受［28］，目前認(rèn)為其是UC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

全結(jié)直腸切除＋I(xiàn)PAA術(shù)是UC患者最常用的手術(shù)方法。IPAA術(shù)通常分二期進(jìn)行，即一期行全結(jié)腸直腸切除＋I(xiàn)PAA＋保護(hù)性回腸造口，二期行造口還納。三期IPAA術(shù)是指一期行結(jié)腸次全切除＋回腸末端造口，二期行IPAA＋保護(hù)性回腸造口，三期行造口還納。我們認(rèn)為，除了僅有的個(gè)別全身和腹腔條件很好的病例可由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行一期IPAA外，多數(shù)患者應(yīng)選擇二期或者三期手術(shù)。至于具體是二期還是三期IPAA術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前藥物應(yīng)用及病情等情況決定［29］。行IPAA術(shù)時(shí)可有多種類型的儲(chǔ)袋供選擇，比如J形儲(chǔ)袋、S形儲(chǔ)袋和W形儲(chǔ)袋等。吻合器J形儲(chǔ)袋成形術(shù)與其它儲(chǔ)袋相比更加簡單易行，且安全有效，具有保持控糞功能的好處，加上吻合器進(jìn)行儲(chǔ)袋肛管吻合方便可靠，推薦為UC患者IPAA首選的儲(chǔ)袋術(shù)式［16］。不過要注意的是，行吻合器儲(chǔ)袋肛管吻合時(shí)殘留直腸不能長于2 cm，以防止殘留直腸發(fā)生封套炎或癌變等并發(fā)癥［30］。

全結(jié)腸直腸切除＋永久性回腸造口術(shù)是一種可以將UC治愈的術(shù)式。Mayo Clinic的一項(xiàng)有關(guān)1 800例IPAA手術(shù)治療的患者報(bào)道顯示［31］，約有4.1%的患者由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口張力過大或者有CD的征象需要放棄行IPAA手術(shù)。IPAA術(shù)后可能會(huì)令UC患者術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)相關(guān)的功能障礙，在男性患者中主要表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)陽痿或者逆行性射精，在女性患者主要表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)性交障礙。另外，儲(chǔ)袋手術(shù)對(duì)女性受孕也有影響。因此，在保留肛門括約肌功能的手術(shù)（如IPAA術(shù)）失敗后或者從技術(shù)層面、生理角度（如患者肛門括約肌功能欠佳）以及患者接受程度層面不適合行保留肛門括約肌功能的手術(shù)時(shí)，可能需要進(jìn)行永久性回腸造口［31］。

針對(duì)不適宜行IPAA術(shù)但又拒絕行回腸造口或因疾病原因（如門靜脈高壓、腹水）不能行回腸造口者，若直腸沒有受累，或可考慮行全結(jié)腸切除＋回腸直腸吻合術(shù)。有學(xué)者也主張認(rèn)為生育年齡的UC女性患者可行此手術(shù)，以降低IPAA術(shù)對(duì)受孕的損害。不能排除CD或者伴有晚期腫瘤的患者也可考慮此手術(shù)。

UC患者擇期手術(shù)的具體術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)外科醫(yī)生的技能、臨床條件和患者個(gè)體情況而定?；颊叩哪挲g、既往腸道或者肛管的手術(shù)史、生育史、肛門失禁病史、肥胖程度、職業(yè)、肝臟疾病及癌變危險(xiǎn)程度等在選擇術(shù)式時(shí)均為考慮的重要因素。

五、IBD外科治療的圍手術(shù)期管理

CD術(shù)后常見的并發(fā)癥包括術(shù)后出血、吻合口漏、腹腔膿腫（感染）、腹腔外感染、腸梗阻、短腸綜合征、造口相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)以及癌變等。其中吻合口漏及腹腔膿腫（感染）在臨床上最為關(guān)注，二者統(tǒng)稱為腹腔內(nèi)感染性并發(fā)癥（intra-abdominal septic complication，IASCs）。根據(jù)國外新近研究及我院回顧性分析統(tǒng)計(jì)，CD患者術(shù)后IASCs的發(fā)生率約為10%，一旦出現(xiàn)約30%的患者需再次手術(shù)［32-33］。國外一項(xiàng)大樣本量的調(diào)查研究顯示，2 638例CD手術(shù)患者中，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.8%。其中，腸道相關(guān)并發(fā)癥為63.2%，感染性并發(fā)癥為33.9%，切口相關(guān)并發(fā)癥為19.9%［34］。

全結(jié)腸直腸切除＋I(xiàn)PAA術(shù)是目前UC 患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其近期并發(fā)癥主要有切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫（感染）、腸梗阻、腹瀉和吻合口狹窄，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括儲(chǔ)袋相關(guān)并發(fā)癥（儲(chǔ)袋炎、封套炎、儲(chǔ)袋克羅恩?。⒐桥枭窠?jīng)損傷（排便失禁、性功能障礙）、不孕不育等。與CD類似，吻合口漏和腹腔膿腫（感染）是UC最為關(guān)注的近期并發(fā)癥，其發(fā)生率約為7.5%［35］。而儲(chǔ)袋炎則是UC最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，UC患者行IPAA術(shù)后10年儲(chǔ)袋炎發(fā)生率約為50%［36］。同樣，上述的國外大樣本量調(diào)查研究也統(tǒng)計(jì)了559例UC手術(shù)患者信息，術(shù)后90日并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%。其中，腸道相關(guān)并發(fā)癥為59.7%，感染性并發(fā)癥為34.4%，切口相關(guān)并發(fā)癥為24.7%［34］。

目前研究認(rèn)為術(shù)前營養(yǎng)狀況、疾病活動(dòng)性、合并腹腔感染并發(fā)癥、術(shù)前用藥、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等被認(rèn)為與IBD的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。為了減少IBD患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，我們應(yīng)做好IBD患者以下幾個(gè)方面的圍手術(shù)期管理。

1.術(shù)前準(zhǔn)備：IBD患者的術(shù)前準(zhǔn)備包括心理準(zhǔn)備與生理準(zhǔn)備。生理準(zhǔn)備是指做好患者的適應(yīng)性鍛煉，戒煙戒酒，糾正患者水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防性使用抗感染治療，腸道清潔以及運(yùn)用加速康復(fù)理念等。另外，外科手術(shù)容易引起患者和家屬對(duì)手術(shù)的恐懼心理，本著人文關(guān)懷以及有利于患者預(yù)后的目的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以恰當(dāng)、通俗易懂的言語跟患者進(jìn)行溝通，向患者家屬作詳細(xì)介紹，取得他們的信任和理解。

2.術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)支持：IBD患者大多合并營養(yǎng)不良，國內(nèi)外已有研究表明術(shù)前糾正患者營養(yǎng)不良能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前的腸內(nèi)營養(yǎng)支持大于或等于1個(gè)月是CD術(shù)后并發(fā)IASCs的保護(hù)因素［37］。營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)（eternal nutrition，EN）和腸外（parenteral nutrition，PN）兩種途徑，EN在各方面治療效果均優(yōu)于PN。單一腸內(nèi)營養(yǎng)（exclusive enteral nutrition，ENN）不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，還能誘導(dǎo)疾病活動(dòng)緩解，故推薦首選EEN作為術(shù)前患者的營養(yǎng)支持。但在不完全梗阻或EEN不能供應(yīng)患者日熱卡需要量的60%時(shí)，可采用EN＋PN模式。合并完全性腸梗阻或腸外瘺的的患者，不能實(shí)施EN，可采取禁食并予全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）支持。亦有研究表明［36］，術(shù)后早期使用EN不僅能促進(jìn)吻合口愈合和修復(fù)，防止吻合口漏的發(fā)生，還能延長術(shù)后的緩解期，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，故應(yīng)重視術(shù)后患者的營養(yǎng)支持。與術(shù)前營養(yǎng)支持治療的原則相同，術(shù)后營養(yǎng)支持也應(yīng)遵循只要腸道有功能，就應(yīng)盡量使用有功能的腸道部分給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持的原則。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)是往往是推薦首選。

3.控制感染，注重引流：合并感染是IBD患者的常見并發(fā)癥，并且是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［38］。我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于尚未形成腹腔膿腫的患者應(yīng)積極應(yīng)用抗感染治療使感染消退或局限，而對(duì)已形成明確膿腫灶的患者，不應(yīng)單純期待藥物能控制感染，應(yīng)及早進(jìn)行引流，目的是盡快控制腹腔膿腫（感染），在感染控制后再根據(jù)患者全身狀況評(píng)估擇期手術(shù)時(shí)機(jī)能有效的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［39］。

4.藥物停用：目前IBD目前主要的治療藥物包括四大類：氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑。盡管IBD以內(nèi)科藥物治療為基礎(chǔ)，但考慮需要手術(shù)的IBD應(yīng)及早進(jìn)行藥物的調(diào)整，為手術(shù)做準(zhǔn)備。術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素及生物制劑的患者建議在停用藥物后再行手術(shù)治療，盡量規(guī)避藥物應(yīng)用所增加的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

5.術(shù)后監(jiān)測與處理：IBD患者的術(shù)后監(jiān)測包括對(duì)生命體征、中心靜脈壓、體液平衡以及常見并發(fā)癥的特殊情況的監(jiān)護(hù)。受到加速康復(fù)外科理念的影響，胃腸道手術(shù)需待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后進(jìn)食等觀念已經(jīng)落后。對(duì)于IBD手術(shù)后的患者，我們積極鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，加速術(shù)后各方面機(jī)體功能康復(fù)。對(duì)于出現(xiàn)圍手術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥的IBD患者，我們宜根據(jù)不同情況及早明確診斷及處理［40］。發(fā)生術(shù)后吻合口漏的患者有較高的病死率（20～85%）［41］，除了積極控制感染以外，應(yīng)重視充分引流，必要時(shí)應(yīng)盡早行二次手術(shù)清洗腹腔并去除感染病灶［42］。對(duì)于發(fā)生術(shù)后腹腔膿腫（感染）的患者，我們應(yīng)在B超或CT定位下行腹腔穿刺引流術(shù)并送檢，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素后可根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。對(duì)于術(shù)后腸梗阻患者一般予以保守治療即可緩解，而發(fā)生術(shù)后短腸綜合征（short bowel syndrome，SBS）應(yīng)著重控制患者腹瀉、維持患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)與提供腸外營養(yǎng)支持［43］。術(shù)后出血應(yīng)以術(shù)中徹底止血預(yù)防為主，當(dāng)發(fā)生術(shù)后出血時(shí)，在維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下明確出血位置與出血程度，必要時(shí)手術(shù)治療。其他IBD術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥在既往述評(píng)中已有著重描述，在此并不贅述［44］。

綜述，IBD的治療除了關(guān)注新型藥物研發(fā)外，我們還應(yīng)重視其外科治療決策，尤其是對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式以及圍手術(shù)期管理的把握。雖然目前相關(guān)研究的并非盡善盡美，但有關(guān)IBD手術(shù)治療的問題必然是優(yōu)化IBD外科治療的一個(gè)重要研究方向。相信隨著國內(nèi)外這方面研究的完善，我們對(duì)IBD的手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式以及圍手術(shù)期管理也會(huì)有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與把握。結(jié)合我們自身總結(jié)的臨床經(jīng)驗(yàn)，必定能為IBD患者帶來更好的手術(shù)治療療效。

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Wu Xianrui, Liu Xuanhui, Lan Ping. Department of Colorectal Surgery, The Sixth Aff l iated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510655, China

Lan Ping, Email: lanping@mail.sysu.edu.cn

The incidence of inf l ammatory bowel disease in China has been reported to be rising over the recent years, followed by an increasing number of patients who necessitate surgical management. Surgery is among one of the major choices in the treatment of inflammatory bowel disease, and prompt surgery and appropriate operative procedures are critical when surgery is indicated. Combining the recent worldwide literatures and our own experiences, the decision making in the surgical treatment of inf l ammatory bowel disease, including the surgery indications and contraindications, the timing of surgery, operative procedures as well as perioperative management will be discussed in this article.

Surgical procedures, operative; Inflammatory bowel disease; Crohn′s disease; Ulcerative colitis; Decision making

2017-01-22）

（本文編輯：趙志勛）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.002

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No：81400603）；廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No：2015A030310190）；廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：2015B020229001）

510655廣州，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科

蘭平，Email：lanping@mail.sysu.edu.cn

吳現(xiàn)瑞, 劉炫輝, 蘭平.我國炎癥性腸病外科治療決策[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(4): 273-279.