城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合對醫(yī)院醫(yī)保管理的影響

蔡永秀

摘要：基本醫(yī)療保障是我國社會保障的重要組成部分，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合是構(gòu)建社會主義和諧社會、促進城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的重要舉措。本文通過臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合中遇到的問題以及臨沂市中心醫(yī)院采取的應(yīng)對措施，探討城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合對定點醫(yī)療機構(gòu)的影響。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險 整合 三大目錄

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。近年來在政府的強力支持下，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險整合也取得了巨大的成就。2015年臨沂市也將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，合并后基金統(tǒng)一歸人社部門管理。為此臨沂市人社部門重新制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。新的居民醫(yī)保政策在給臨沂廣大城鄉(xiāng)居民帶來更公平、更便捷、更高效的醫(yī)療保障的同時，也給臨沂的醫(yī)療機構(gòu)帶來了新的挑戰(zhàn)。

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合的意義

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合有利于實現(xiàn)基本醫(yī)療保障的公平性

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時提供基本醫(yī)療保障）、籌資模式（政府補助與個人繳費的籌資機制）基本相同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保對象、籌資水平、醫(yī)療待遇卻存在差異。新型合作醫(yī)療制度的參合對象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保對象是城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，主要包括中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平為70元/人/年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫(yī)療待遇水平：臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線為200元，報銷比例80%；縣級起付線為500元，報銷比例65%；市級起付線為1000元，報銷比例55%。最高報銷限額為14萬。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在一、二、三級醫(yī)院的起付線分別為200元、300元、600元。報銷比例分別為85%、70%、60%。最高報銷限額為18萬。相對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平低、醫(yī)療補償待遇低，這樣就會出現(xiàn)逆向選擇問題。所謂逆向選擇就是高風險保戶（有病、年老的參合人員）會想方設(shè)法的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。兩者整合后能做到七個統(tǒng)一，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保、財政重復(fù)補助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問題；打破了城鄉(xiāng)居民戶籍身份限制；保證了城鄉(xiāng)居民享有同等身份同等待遇。統(tǒng)一政策體現(xiàn)了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫(yī)療保障制度。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合有利于節(jié)約管理成本、提高服務(wù)質(zhì)量

整合前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合分別屬于人力資源和社會保障部門和衛(wèi)生部門管理，整合后歸屬于一個管理部門，有利于調(diào)整現(xiàn)有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量；基金數(shù)量的增加，有助于應(yīng)對老齡社會的到來，提高醫(yī)?；鸬钟L險的能力，確保醫(yī)保制度健康發(fā)展。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合對醫(yī)院醫(yī)保管理的影響

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合前，各級醫(yī)療機構(gòu)均設(shè)置了兩套報銷系統(tǒng)，造成了資金投入和管理上的重復(fù)與浪費。整合后醫(yī)療機構(gòu)只需設(shè)置一套報銷管理系統(tǒng)，只需同一個管理部門打交道，既容易建立高效的信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的數(shù)據(jù)實時聯(lián)網(wǎng)，又能完善指標運行分析體系。醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置一套報銷管理系統(tǒng)還能避免參保人員住院報銷時出現(xiàn)因認識不清，找錯部門、多跑冤枉路的問題。極大的方便群眾辦理相關(guān)手續(xù)，提高群眾對醫(yī)療機構(gòu)的滿意度。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合有利于定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保政策的宣傳和執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后我院將所有的醫(yī)保報銷窗口放到住院處，參保病人只需到一個窗口就可以辦理出院、報銷、領(lǐng)錢，真正實現(xiàn)一站式服務(wù)。統(tǒng)一的醫(yī)保政策，使得醫(yī)護人員更容易掌握，能更好的服務(wù)參保病人。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，臨沂市人社部門對醫(yī)保三大目錄做了很大的調(diào)整，三大目錄的管理更趨向于精細化管理。

目錄對應(yīng)前（見表1）：

目錄對應(yīng)后（見表2）：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，臨沂市人社部門對定點醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療費用總額控制的基礎(chǔ)上，積極探索按病種（病組）付費、按床日付費、按人頭付費等多種方式相結(jié)合的復(fù)合型付費方式。各縣區(qū)人社部門根據(jù)當年的預(yù)算收入（個人繳費、各級財政補助、利息收入等）、預(yù)算支出（大病統(tǒng)籌支出、普通門診統(tǒng)籌支出、外出轉(zhuǎn)診回本地手工報銷的費用支出、風險儲備金等）以及各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院總?cè)舜巍⒆≡喝舜卧鲩L率、參保人員住院報銷總?cè)舜巍⒋尉≡航y(tǒng)籌基金支出、住院統(tǒng)籌支出總額以及占本縣區(qū)可用基金的比例等算出各定點醫(yī)療機構(gòu)的總額指標。沒用結(jié)算，年終清算。定點醫(yī)療機構(gòu)年度實際發(fā)生的醫(yī)療費用超過總額控制指標的，超出部分按不同比例分擔。

三、臨沂市中心醫(yī)院如何應(yīng)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合

（一）程序改造

醫(yī)院醫(yī)保信息由專人負責。整合后醫(yī)保信息負責人根據(jù)市醫(yī)保處要求改造我院醫(yī)保接口，并實現(xiàn)了目錄對應(yīng)不上報銷不了的攔截流程，及時提醒對應(yīng)目錄。醫(yī)院還將藥品目錄與醫(yī)囑掛鉤，醫(yī)生下醫(yī)囑開藥時能看到藥品的報銷比例，并及時告知病人。

（二）工作模式

整合后醫(yī)院實行一站式服務(wù)，并借鑒銀行的叫號服務(wù)。病人出院時，先叫號排隊，只需在一個窗口就能辦理出院、報銷、領(lǐng)款。

（三）政策宣傳

醫(yī)院醫(yī)?？萍皶r組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的醫(yī)保政策，與宣傳課配合制定新的醫(yī)保宣傳單頁。并將報銷所需材料、報銷流程及時公示。在新程序運行中存在的問題積極與臨沂市人社部門溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)院的存在的問題并提出建議。醫(yī)院醫(yī)?？七€邀請臨沂市人社局的領(lǐng)導(dǎo)給醫(yī)院職工講解新的醫(yī)保政策。居民醫(yī)保運行正常后，臨沂市居民醫(yī)療保險工作現(xiàn)場推進會在醫(yī)院召開。

（四）滯留病人報銷

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合期間，病人出院不能即時結(jié)算報銷的，醫(yī)院醫(yī)?？品e極提出應(yīng)對方案。方案如下：請信息科協(xié)助調(diào)出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費、電話號碼等；醫(yī)?？聘鶕?jù)居住地、花費多少等進行分組劃分，以免患者因居住地較遠不能按時到達，另外避免大額花費患者集中，導(dǎo)致住院處資金緊張；醫(yī)?？浦贫ǔ鲭娫捦ㄖ獌?nèi)容及通知人員計劃表，對出院患者逐個進行短信通知。

（五）基金管理

醫(yī)院醫(yī)保科根據(jù)前兩年數(shù)據(jù)測算各縣區(qū)的醫(yī)?？傤~控制指標，用醫(yī)院的測算數(shù)據(jù)并各縣區(qū)人社部門協(xié)商、座談等方式爭取總額控制指標，盡量爭取有利政策。同時，醫(yī)?？七€對臨床科室從嚴要求。要求臨床科室及時審核病人身份，外傷患者如實填寫病歷，嚴禁科室小病大治，過度醫(yī)療等。醫(yī)?？茖Ｈ素撠煵榉?，對于問題科室進行全院通報并扣罰科室績效。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)療費用控制措施

（一）加強監(jiān)督，納入績效考核

醫(yī)院自2017年實現(xiàn)綜合目標管理，對于科室次均費用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質(zhì)量、手術(shù)等指標進行管控，對于超指標科室直接扣除科室當月績效，僅2月份就扣除科室績效48萬元，起到了很好的控費作用。

（二）規(guī)范診療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境

醫(yī)院從組織、指標、檢查、反饋四個環(huán)節(jié)進行了流程重建，構(gòu)建了三級質(zhì)控體系，落實“規(guī)范住院、規(guī)范檢查、規(guī)范診斷、規(guī)范治療、規(guī)范用藥、規(guī)范收費”六個規(guī)范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院。

（三）采取切實措施，控制藥品使用

成立藥品與耗材費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會處方點評制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過電腦程序進行限制，超出無法開具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進行統(tǒng)計并掛網(wǎng)公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對于月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個月。

（四）加強一次性耗材使用管理

醫(yī)院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開會討論，對于科室使用的必要性、可行性進行分析，對于已經(jīng)有同類產(chǎn)品的不再購進。另外根據(jù)招投標管理辦法，嚴格進行招標采購。在使用方面，醫(yī)院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用范圍，杜絕濫用現(xiàn)象發(fā)生。

（五）加強臨床路徑管理，規(guī)范診療

臨床路徑管理是衛(wèi)生部建立的疾病診療規(guī)范的金標準，也是控制醫(yī)療費用的有效措施。醫(yī)院2011年啟動臨床路徑數(shù)字化建設(shè)，已開展了209個臨床路徑，對規(guī)范診療行為，合理控費起到了積極作用。

（六）加強成本核算，推行病種管理

醫(yī)院多部門聯(lián)合開展了病種成本核算，測算每個科室主要病種的治療成本，加強管控，以最大限度的控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)保資金合理使用，保障參?；颊邫?quán)益。

（七）探索DRGs付費方式與醫(yī)院管理與運營的關(guān)系

成立了統(tǒng)計分析中心，將DGRs技術(shù)應(yīng)用到科室績效考核、醫(yī)療服務(wù)評價、重點?？圃u估、醫(yī)保費用控制等方面，促進醫(yī)院管理更加科學(xué)化、精細化、合理化。

總之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合標志著基本醫(yī)療保障制度的不斷完善。隨著制度的不斷完善，控制醫(yī)療費用合理增長，不但是醫(yī)?；鸸芾聿块T的要求，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫(yī)院管理者責無旁貸。臨沂市中心醫(yī)院作為沂蒙山區(qū)醫(yī)療中心，堅決響應(yīng)政府號召，規(guī)范診療，合理使用醫(yī)保基金，全心全意為沂蒙山區(qū)百姓服務(wù)！