冠心病放置支架后監(jiān)護期發(fā)生心律失常的危險因素分析

劉芳++張永全++王麗萍

[摘要] 目的 分析冠心病放置支架后監(jiān)護期發(fā)生心律失常的危險因素。 方法 回顧性分析大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院2013年1月～2015年6月收治的264例因冠心病需放置支架的患者資料。將所有患者根據(jù)不同臨床因素進行分類，先用單因素分析法分析不同條件下患者發(fā)生心律失常的比例差異，再進行多因素Logistic回歸分析，得出冠心病患者放置支架后在監(jiān)護期發(fā)生心律失常的危險因素。 結(jié)果 264例冠心病放置支架患者中有73例在監(jiān)護期發(fā)生心律失常，比例為27.65%。經(jīng)χ2檢驗顯示，年齡<65歲、術(shù)前心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50%、無高血壓、無高血脂、無糖尿病、無慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、無吸煙史、放置支架數(shù)量為1個以及術(shù)中不進行體外循環(huán)的條件下發(fā)生心律失常的比例低于同因素對立條件下發(fā)生心律失常的比例（P < 0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果，年齡、術(shù)前心功能分級、LVEF、高血脂、COPD、支架數(shù)量是冠心病放置支架患者在監(jiān)護期發(fā)生心律失常的獨立危險因素（P < 0.05）。 結(jié)論 年齡、術(shù)前心功能分級、術(shù)前LVEF、高血脂、COPD、支架數(shù)量均會影響冠心病患者在置入支架術(shù)后發(fā)生心律失常的概率。

[關(guān)鍵詞] 冠心?。恢Ъ苤萌?；監(jiān)護期；心律失常；危險因素

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（b）-0042-04

Risk factor analysis of arrhythmia with coronary heart disease during guardianship period after placing the stent

LIU Fang ZHANG Yongquan WANG Liping

Department of Cardiovascular Medicine， Xinhua Hospital Affiliated to Dalian University， Liaoning Province， Dalian 116021， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factor of arrhythmia with coronary heart disease during guardianship period after placing the stent. Methods Clinical data of 264 patients with placing the stent due to coronary heart disease in Xinhua Hospital Affiliated to Dalian University from January 2013 to June 2015 were analyzed retrospectively. They were classified by different factors to analyze the difference by chi-square test. The factors were analyzed with Logistic regression analysis to get the risk factors that effect arrhythmia to patients with coronary heart disease during guardianship period after placing the stent. Results 73 cases among 264 patients happened arrhythmia during guardianship period after placing the stent and the rate was 27.65%. The result showed arrhythmia ratio in patients with less than 65 years old， preoperative cardiac function grade Ⅰ-Ⅱ， preoperative LVEF was less than 50%， no hypertension， no hyperlipidemia， no diabetes， no COPD， no smoking history， number of stents was one and no cardiopulmonary bypass in the surgery were lower than the ratio of contradictory factors， and the differences all were statistically significant （P < 0.05）. Then the multivariate Logistic regression analysis showed that age， preoperative cardiac function grade， LVEF， high blood lipids， COPD and number of stents were independent risk factors of arrhythmia to patients with coronary heart disease during guardianship period after placing the stent （P < 0.05）. Conclusion The arrhythmia rate of patients with different age， preoperative cardiac function grade， LVEF， high blood lipids， COPD and number of stents will have differences.

[Key words] Coronary heart disease； Placing the stent； During guardianship； Arrhythmia； Risk factor

冠心病的主要病理生理改變是以冠脈狹窄為誘因的心肌缺血缺氧，輕微狹窄患者可僅表現(xiàn)為一過性心前區(qū)不適，而重者可發(fā)生心肌梗死威脅患者生命。目前介入支架技術(shù)是解除冠心病急性心肌缺血的主要技術(shù)，既往報道顯示，及時放置支架可使92%以上的冠心病患者病情得到控制[1-2]。近年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然冠心病放置支架能顯著改善患者預(yù)后，但在支架放置后的監(jiān)護期仍可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，且以心律失常居多[3]。報道顯示支架放置后患者發(fā)生心律失常的概率為20%～35%，部分患者可能發(fā)生惡性心律失常，對患者康復(fù)造成不利影響[4]。隨著介入支架技術(shù)的普及，術(shù)后心律失常問題逐漸成為臨床研究的熱點之一，但關(guān)于支架放置后心律失常發(fā)生的相關(guān)影響因素研究尚少。本研究以近年于大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心血管內(nèi)科行介入支架放置術(shù)的冠心病患者為研究對象，從患者個人基本情況、合并基礎(chǔ)疾病、支架特點等幾個方面對患者支架放置后發(fā)生心律失常的情況進行分析，以明確患者監(jiān)護室心律失常發(fā)生的危險因素，以期為臨床相關(guān)防治方案提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年1月～2015年6月收治的因冠心病需放置支架的患者264例。其中男149例，女115例；年齡34～76歲，平均（63.96±7.42）歲，體重指數(shù)（BMI）為（25.09±3.10）kg/m2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為首次進行支架置入治療且均愿意配合本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次就診前有心律失常癥狀；②資料搜集不完整的患者。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料 將納入的264例患者按照性別、年齡、BMI、冠心病病程、術(shù)前心功能分級、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、合并高血壓、合并高血脂、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、是否吸煙、放置支架數(shù)量、放置支架長度、放置支架直徑和術(shù)中是否體外循環(huán)為因素對患者進行不同條件下的分類，分析同因素不同條件下統(tǒng)計結(jié)果的差異性。BMI平均值為25.09 kg/m2，因此取25 kg/m2為分界線。術(shù)前心功能分級根據(jù)NYHA分級方法；高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南》[6]；高血脂診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用內(nèi)科學(xué)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南》[8]；慢性阻塞性肺疾病參照《慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]。心律失常判定標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床心律失常學(xué)》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 實驗室檢查指標(biāo) 術(shù)前LVEF：使用南京恒騰電子科技有限公司生產(chǎn)的型號為Vivid E9的心臟彩超對患者心臟相關(guān)指標(biāo)進行檢測，計算出LVEF即可。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 264例冠心病放置支架患者在監(jiān)護期發(fā)生心律失常的單因素分析

264例冠心病放置支架患者在術(shù)后監(jiān)護期發(fā)生心律失常的例數(shù)為73例，發(fā)生比例為27.65%。單因素統(tǒng)計結(jié)果顯示，在年齡、術(shù)前心功能分級、術(shù)前LVEF、有無高血壓、有無高血脂、有無糖尿病、有無COPD、是否吸煙、放置支架數(shù)量以及術(shù)中是否體外循環(huán)十個因素在不同條件分類下發(fā)生心律失常的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。在性別、BMI、冠心病病程、支架長度和支架直徑五個因素不同分類條件下發(fā)生心律失常的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 264例冠心病放置支架患者監(jiān)護期發(fā)生心律失常的多因素Logistic回歸分析

將單因素中經(jīng)χ2檢驗顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行賦值（表2），并進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、術(shù)前心功能分級高、術(shù)前LVEF低、合并高血脂、合并COPD、支架數(shù)量≥2個因素是冠心病放置支架患者在監(jiān)護期發(fā)生心律失常的危險因素（P < 0.05）。見表3。

3 討論

介入支架技術(shù)在解除患者心肌灌注不良的同時可能引發(fā)患者心律失常，監(jiān)護期心律失常的發(fā)生將顯著延長患者監(jiān)護時間并可能促進患者并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者恢復(fù)[11-13]。國外的一項回顧性研究顯示，介入支架術(shù)后發(fā)生心律失常的患者住院時間可延長1.5～3.5 d，而發(fā)生并發(fā)癥的概率也高出15%～35%[14]。介入支架手術(shù)過程中直接手術(shù)刺激可能是導(dǎo)致術(shù)后心律失常發(fā)生的重要原因，且缺血再灌注損傷、植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙等均可能是術(shù)后心律失常的重要誘因[15]。研究發(fā)現(xiàn)，心律失常的發(fā)生與心臟傳導(dǎo)纖維異常關(guān)系密切，節(jié)律細(xì)胞異常除極及復(fù)極是心律失常病理基礎(chǔ)[16]。臨床回顧性調(diào)查顯示支架置入相關(guān)心律失常中以室性心律失常最常見，其中又以室性期前收縮多見，但促進預(yù)后不良的主要是心室顫動[17]。

目前對介入支架技術(shù)患者術(shù)后心律失常發(fā)生的相關(guān)影響因素研究不多，一般認(rèn)為年齡、術(shù)前心功能分級、是否合并血流動力學(xué)等因素可能是介入手術(shù)術(shù)后發(fā)生心律失常的危險因素，但多缺乏回顧性分析。本研究結(jié)果顯示年齡、術(shù)前心功能分級、術(shù)前LVEF、有無高血壓、有無高血脂、有無糖尿病、有無COPD、是否吸煙、放置支架數(shù)量以及術(shù)中是否體外循環(huán)十個因素與患者支架放置后監(jiān)護期發(fā)生心律失常關(guān)系密切。年齡與心律失常發(fā)生的關(guān)系已有報道，Claessens等[18]研究顯示，年齡是多種心律失常的獨立危險因素，本研究結(jié)果亦顯示年齡>65歲患者經(jīng)介入支架治療后心律失常的發(fā)生率顯著增高，分析其原因可能與高齡人群對手術(shù)刺激的耐受能力下降有關(guān)。心功能分級是評價患者心臟功能的重要指標(biāo)，隨著冠心病嚴(yán)重程度的增加患者心功能分級隨之增高[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前心功能分級高的患者支架放置監(jiān)護期內(nèi)發(fā)生心律失常的比例顯著增加，分析其原因可能與心功能分級高的患者心肌損傷重有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病的冠心病患者心律失常的發(fā)生率較未合并慢性疾病的冠心病患者顯著增高，高血壓引起心臟后負(fù)荷增加，高血脂可能導(dǎo)致血液血流運動學(xué)障礙，心肌慢性增厚導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)功能障礙[20-21]。本研究顯示，合并高血壓、COPD、高血壓等慢性疾病的冠心病患者支架放置后心律失常的發(fā)生率顯著增加，此結(jié)果與國外相關(guān)研究結(jié)果相符合[22]。本研究另對支架放置后監(jiān)護期發(fā)生心律失常的相關(guān)危險因素進行進一步的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高齡、心功能分級、合并COPD與冠心病患者術(shù)后監(jiān)護期心律失常的發(fā)生相關(guān)性最高，提示在臨床工作中可針對以上危險因素進行重點預(yù)防。本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，性別、BMI、冠心病病程、支架長度和支架直徑五個因素對冠心病介入手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生心律失常影響不大，提示介入手術(shù)所用支架長度及直徑差異并不會對患者術(shù)后心律失常的發(fā)生產(chǎn)生影響。

綜上所述，年齡、術(shù)前心功能分級、術(shù)前LVEF、高血脂、COPD、支架數(shù)量均與冠心病患者置入支架術(shù)后心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，臨床可針對以上危險因素進行重點預(yù)防。

[參考文獻(xiàn)]

[1] EAS Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia—NEJM [J]. N Engl J Med，2014，16（14）：394-399.

[2] Montalescot G，Sechtem U，Achenbach S，et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease：the task force on the management of stable coronary artery disease of the european society of cardiology [J]. Matrix Biol，2013，34（38）：457-470.

[3] 石春來，李軒，劉培良，等.冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)治療冠心病初步體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，10（1）：218-221.

[4] Kwong JSW，Leith？覿user B，Park JW，et al. Diagnostic value of magnetocardiography in coronary artery disease and cardiac arrhythmias：a review of clinical data [J]. Int J Cardiol，2013，167（5）：1835-1842.

[5] 國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及WHO臨床命名和標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組.缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華心血管病雜志，1981，9（1）：75-77.

[6] 《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南：2010年修訂版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：159-163.

[7] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)（上下）（精）[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：694-697.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中華糖尿病雜志，2012，20（1）：1227-1245.

[9] 衛(wèi)生部.慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].國際呼吸雜志，2011，31（1）：1-2.

[10] 張開滋.臨床心律失常學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2009：54-58.

[11] 王東，孫朝陽，沈桂冬，等.經(jīng)橈動脈途徑穿刺行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)在治療老年冠心病患者中的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，10（1）：143-145.

[12] 廖曼媛，王明珠，湯群英.冠心病患者冠脈介入術(shù)后的生活質(zhì)量與自我管理行為的相關(guān)性研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（3）：118-120.

[13] 李金巧.介入治療對冠心病合并左心功能不全患者心功能的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（16）：44-46.

[14] Yamamoto E，Natsuaki M，Morimoto T，et al. Long-term outcomes after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion（from the CREDO-Kyoto registry cohort-2） [J]. Am J Cardiol， 2013， 112（6）：767-774.

[15] 劉偉利，王桂芳.冠狀動脈支架植入術(shù)對竇性心率震蕩現(xiàn)象影響[J].臨床誤診誤治，2011，24（10）：15-16.

[16] 熊英，楊琳.心臟肌成纖維細(xì)胞與心肌細(xì)胞偶聯(lián)的致心律失常作用[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2013，9（6）：471-474.

[17] Chi SY，Moriya M，Chan K，et al. Case report Ⅱ CRT implantation with coronary sinus dissectiona case of intractable ventricular tachycardia in a patient on haemodialysisa man with three rhythmsacute intoxication by flecainide in childhood：case report focal PAC arising from RSPV initiating [J]. Europace，2011，280（Suppl 1）：i40-i41.

[18] Claessens JE，Claessens P，Claessens C，et al. Age and ischemic heart disease：independent factors affecting left atrial function and resulting in higher risk for arrhythmias and thromboembolic events [J]. Circulation，2012， 14（11）：452-457.

[19] 林國欽，劉文捷，蔡金明，等.Tei指數(shù)結(jié)合BNP評價冠心病經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架安裝術(shù)后患者心功能的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（8）：1271-1273.

[20] Perkiomaki J，Piira OP，Lepoj？覿rvi S，et al. Abstract 11036：arrhythmia risk profiles in patients with coronary artery disease：the influence of diabetes [J]. Circulation，2012， 12（21）：A11036-A11038.

[21] 達(dá)軍.老年高血壓合并糖尿病患者心率變異性分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（5）：440-441.

[22] Safranow K，Dziedziejko V，Rzeuski R，et al. Inflammation markers are associated with metabolic syndrome and ventricular arrhythmia in patients with coronary artery disease [J]. Postepy Hig Med Dosw（Online），2016，70（32）：56-66.

（收稿日期：2017-01-17 本文編輯：李亞聰）