認(rèn)識抗磷脂抗體綜合征

張文

抗磷脂抗體是指對抗磷脂的抗體。磷脂是構(gòu)成細(xì)胞膜的主要成分之一，一般情況下與免疫系統(tǒng)“絕緣”。因此，抗磷脂抗體在正常生理條件下不存在。當(dāng)機體局部或全身組織發(fā)生炎性反應(yīng)時，細(xì)胞表面隱蔽的磷脂分子暴露于免疫系統(tǒng)，刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗磷脂抗體，并因此引起一系列病理改變和血栓傾向，稱為抗磷脂綜合征。主要臨床特征為反復(fù)動脈或靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少。

抗磷脂綜合征的臨床表現(xiàn)

抗磷脂綜合征臨床譜很廣，可以從無癥狀僅有抗磷脂抗體陽性到危及生命的惡性抗磷脂綜合征。臨床表現(xiàn)為兩大癥候群：⑴反復(fù)動、靜脈血栓形成；⑵妊娠失敗。其他還包括血小板減少、網(wǎng)狀青斑、心瓣膜病、溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀等。

抗磷脂綜合征患者出現(xiàn)的血栓包括靜脈血栓、動脈血栓和微血管血栓。其中靜脈血栓最常見，單純靜脈血栓發(fā)生率為70%，單純動脈血栓為30%，動-靜脈血栓5%，微血管血栓1%～5%。血栓的部位廣泛，可累及全身任何器官和組織，如肢體壞疽、下肢深靜脈血栓、心肌梗死、肺栓塞、腦血栓、短暫性腦缺血、腎動-靜脈血栓、腸系膜血栓、腎上腺皮質(zhì)功能不全、視網(wǎng)膜動靜脈血栓等。

半數(shù)以上抗磷脂綜合征的女性患者可能發(fā)生妊娠失敗，包括反復(fù)流產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲滯、早產(chǎn)和先兆子癇。流產(chǎn)多發(fā)生在妊娠的10周以后，胎兒形態(tài)正常。先兆子癇常發(fā)生在妊娠34周以內(nèi)。

目前國內(nèi)檢測的抗磷脂抗體主要有狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗α-糖蛋白I抗體等。其中狼瘡抗凝物與血栓發(fā)生的風(fēng)險最高。從抗體滴度角度來說，抗體滴度高、抗體數(shù)量多，更容易發(fā)生血栓。

抗磷脂綜合征血栓的治療

治療血栓的主要藥物包括抗血小板類和抗凝類。小劑量阿司匹林是最常應(yīng)用的抗血小板藥物，阿司匹林不耐受時可選擇氯吡格雷。抗凝藥物包括口服華法令和注射肝素或低分子肝素?？寡ㄖ委煹膹姸群蜁r間依據(jù)患者全身狀況、血栓部位、抗磷脂抗體的種類和滴度、是否反復(fù)發(fā)生血栓、是否合并其他免疫性疾病及血小板計數(shù)等多方面因素綜合考慮。治療期間應(yīng)注意出血的風(fēng)險，此外，服用華法令期間需注意與食物和藥物的相互作用，并定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），了解抗凝是否達(dá)標(biāo)。

對于攜帶抗磷脂抗體但是還未發(fā)生血栓的人群，在發(fā)生創(chuàng)傷、感染、外科手術(shù)、長時間制動等血栓風(fēng)險情況時，需預(yù)防性抗血栓治療。

抗磷脂綜合征合并妊娠的治療

合并抗磷脂綜合征的孕婦如果不治療，妊娠成功率只有30%；妊娠期間使用小劑量阿司匹林和/或低分子肝素，可使妊娠成功率大幅度提高。

抗磷脂綜合征患者懷孕時的處理需要進(jìn)行分層分析，分層要素包括產(chǎn)科事件、血栓、抗磷脂抗體情況及是否有其他自身免疫病等。如果一個孕婦三種抗磷脂抗體均為陽性，妊娠失敗風(fēng)險較一種抗體陽性者高。如果僅有產(chǎn)科事件，使用低分子肝素和小劑量阿司匹林可提高成功率；如果血栓和妊娠失敗同時存在，即使應(yīng)用低分子肝素和小劑量阿司匹林，妊娠失敗率仍然較高。合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他自身免疫病也是抗磷脂綜合征患者妊娠失敗的獨立危險因素。

抗磷脂綜合征患者懷孕期間的一線用藥包括小劑量阿司匹林和低分子肝素；治療效果不佳時可給予二線治療，包括糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、丙種球蛋白和血漿置換。

出現(xiàn)以下情況時要警惕抗磷脂綜合征

不明原因的血栓，特別是年輕人或少見部位血栓；反復(fù)血栓形成；<50歲成人腦缺血性中風(fēng)；反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎，以及不能解釋的血小板減少和網(wǎng)狀青斑。