認識淋巴瘤（上）

李建勇

提起淋巴瘤，大家都不陌生。但要說起如何防治淋巴瘤，可能就知之不多。淋巴瘤又被稱為惡性淋巴瘤，民間也稱其為淋巴癌，是起源于淋巴造血組織的惡性腫瘤。淋巴瘤在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率最高，約占所有血液系統(tǒng)惡性腫瘤（包括各種類型的白血病、多發(fā)性骨髓瘤等）的一半以上，在人類所有的惡性腫瘤發(fā)生率中排第七位，占所有惡性腫瘤的4%～6%。隨著人口的老齡化和生活方式的改變，淋巴瘤的發(fā)病率呈逐年上升且患者越來越年輕的趨勢。

許多人認為淋巴瘤是一種單一的疾病，其實淋巴瘤是一大類疾病，分型復雜。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）2016年關于淋巴瘤的分類標準，有超過70種不同的亞型，分為霍奇金淋巴瘤（HL）（約占10%）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）（約占90%）兩大類，而后者又根據細胞來源分為B細胞、T細胞和NK細胞淋巴瘤等。

淋巴瘤的病因

目前關于淋巴瘤的確切病因并未完全了解，但是多年的研究和經驗積累發(fā)現，以下因素可能和淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展有著千絲萬縷的聯系。

1.感染性因素：目前已有多項研究表明，淋巴瘤可能和不同病原體的人體感染存在相互關聯。例如，人類T淋巴細胞白血病病毒-1（HTLV-1）被發(fā)現是成人T淋巴細胞白血病/淋巴瘤重要致病因素，并且在日本地區(qū)高發(fā)。Epstein-Barr病毒（EBV）以往被認為是鼻咽癌的重要致病因素，但后來發(fā)現和非洲兒童伯基特淋巴瘤密切相關，同時EBV存在于幾乎所有的NK/T細胞淋巴瘤和部分T細胞淋巴瘤患者中，提示EBV可能和此類疾病發(fā)病有關。幽門螺桿菌（HP）在消化系統(tǒng)認為是慢性胃炎、胃潰瘍等常見消化道疾病的重要致病病原體，但是研究表明，長期慢性HP感染和炎癥刺激，可以使部分患者罹患胃部黏膜相關淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤。此外，我們的臨床研究還表明，在中國淋巴瘤人群，尤其是B細胞淋巴瘤在慢性乙型肝炎病毒（HBV）患者中發(fā)生率顯著高于正常人群，提示HBV可能參與部分淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展。最近有研究發(fā)現，艾滋病毒感染導致免疫功能低下等，也會使淋巴瘤的發(fā)生率明顯增高。

2.物理化學因素：回顧性研究發(fā)現，過量的物理輻射和化學毒物損傷可能和較高的淋巴瘤發(fā)生率有關。例如，長期接觸殺蟲劑以及除莠劑24-二氯苯氧乙酸，可能增加NHL發(fā)病風險；長期超量接觸物理射線，可能增加淋巴瘤的發(fā)病率；等。還有臨床報告顯示，部分藥物的長期使用，容易導致包括淋巴瘤在內的第二腫瘤的發(fā)生，比如烷化劑、依托泊苷和免疫抑制劑等。

3.不良的生活飲食方式：良好的生活方式是健康身體的基本保障，而不良的生活習慣會造成疾病的危害，淋巴瘤也不例外。一些不良的生活習慣可能導致淋巴瘤發(fā)生率上升，例如美國有回顧性研究表明，長期以肉食為主的生活方式，NHL的發(fā)生率較均衡飲食人群升高；長期不規(guī)律生活和熬夜的人群，由于機體內分泌系統(tǒng)紊亂，也會影響機體的免疫力，提示不良生活方式在淋巴瘤發(fā)生中的重要作用。

4.遺傳因素：雖然目前主流觀點認為淋巴瘤并非遺傳疾病，但是國際上有報道發(fā)現淋巴瘤的家族聚集發(fā)生現象，提示遺傳因素可能在淋巴瘤的發(fā)生過程中發(fā)揮一定的作用。

對于淋巴瘤的預防，目前由于其確切病因不明，所以沒有完全預防淋巴瘤發(fā)生的手段和藥物。我們的建議是盡量采用健康、均衡的生活方式，保持良好的心情和心態(tài)，避免外界因素包括物理、化學和病原體的傷害，這樣才可以把淋巴瘤的發(fā)生可能降到最低。

淋巴瘤的臨床表現

淋巴系統(tǒng)像血液系統(tǒng)一樣，呈網狀分布在全身，由淋巴組織、淋巴器官（包括淋巴結、脾臟、胸腺、扁桃體等）、淋巴管及其中的淋巴液組成。正是由于淋巴系統(tǒng)分布的廣泛性，因此起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤———淋巴瘤除了淋巴結腫大外，還會表現為各種不同的臨床表現。包括常見的無痛性淋巴結腫大、相關器官臟器被累及的癥狀（腫塊、胸悶、氣喘、腹痛、腹脹和皮膚瘙癢等），以及全身腫瘤高代謝的表現（乏力、發(fā)熱、消瘦和盜汗等）。這些癥狀和表現缺乏特異性，因而很難為讀者提供判斷標準。

淋巴瘤的診斷和預后

淋巴瘤的臨床表現多樣且癥狀特異性較差，因此出現異常表現時應及時就診。一旦有淋巴瘤的懷疑時，應由專業(yè)醫(yī)師特別是對淋巴瘤有豐富診治經驗的醫(yī)師判斷病情。僅僅依靠單純的臨床癥狀和表現，不能確診淋巴瘤，但是可以為疾病的診斷提供重要的線索，以便制定下一步的診治計劃。目前對于臨床疑似診斷為淋巴瘤的患者，建議進行淋巴結的病理檢查，以確診或排除淋巴瘤。具體的方法包括病變組織的活檢或者穿刺，臨床上推薦對于淺表或較易取到部位的淋巴結首選進行手術活檢，以保證診斷的準確性；而對于一些深部病變或者體質較差的患者，可以考慮粗針活檢。對于部分有血液或骨髓受累的患者，檢查外周血或骨髓就可能明確診斷。

對于已經確診為淋巴瘤的患者，在治療前我們還需要進行一系列的相關檢查，包括血液學檢查、全身影像學檢查（PET/CT、增強CT或者核磁共振等）以及骨髓檢查，其目的主要是準確判定疾病的分期和分組，了解患者臟器和身體功能，并且給患者的預后進行危險度分層，以便采取不同的治療策略。

目前臨床上使用較為廣泛的淋巴瘤預后積分系統(tǒng)，是國際預后積分指數（IPI）。該積分系統(tǒng)通過年齡、疾病分期、血清乳酸脫氫酶（LDH）、體能狀態(tài)和淋巴結外病變五個指標，判斷患者臨床預后和危險度分層。近年來在IPI基礎上出現了多個改良預后系統(tǒng)，包括R-IPI和NCCN-IPI以及新型分子指標如MYC、BCL2等，可以更加準確的判斷患者預后，為醫(yī)生的治療提供參考。