繼發(fā)性高血壓不能單靠藥物降壓

羅光榮

大部分高血壓無法進(jìn)行病因根治，只能應(yīng)用降壓藥物控制血壓，稱為原發(fā)性高血壓；但也有些高血壓是某些原發(fā)疾病的繼發(fā)癥狀，稱為繼發(fā)性高血壓，又稱癥狀性高血壓，占高血壓人群的5%～10%。繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、蛋白尿及腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)往往更高，而病因又常被忽略以致延誤診斷。治療繼發(fā)性高血壓不能只關(guān)注降壓，更需要找出讓血壓升高的“元兇”，積極治療原發(fā)病。

在一般人的印象里，高血壓是老年病，但23歲的趙宇卻患有高血壓，每天吃著大量降壓藥，血壓依然高達(dá)280/150毫米汞柱。

據(jù)了解，趙宇是一名嗜鉻細(xì)胞瘤患者。這種起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤，因?yàn)槠渲饕置趦翰璺影?，所以?huì)導(dǎo)致惡性高血壓，有時(shí)會(huì)使血壓突然飆升至200～300/130～180毫米汞柱，并伴隨劇烈頭痛、全身大汗淋漓、心悸、心動(dòng)過速等癥狀。

像趙宇這類有明確病因的高血壓，醫(yī)學(xué)上稱之為繼發(fā)性高血壓，單純靠藥物降壓效果不好。只有將導(dǎo)致血壓升高的“元兇”去除或控制后，血壓才可治愈或緩解。

那么，導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的常見疾病有哪些，又該如何診治呢？

腎臟疾病導(dǎo)致的高血壓

腎臟是重要的排泄器官，主要經(jīng)腎臟排泄的鈉鹽是影響血壓水平的重要電解質(zhì)。腎臟也是重要的內(nèi)分泌器官，當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，或腎臟因出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性疾病而不能有效排泄鈉鹽時(shí)，腎臟球旁的細(xì)胞會(huì)釋放腎素，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致高血壓。

腎血管性高血壓由腎動(dòng)脈主干或主要分支狹窄所致。其病理原因有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、大動(dòng)脈炎性增生、肌纖維發(fā)育不良導(dǎo)致的血管塌陷等。對(duì)此可通過球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)解除腎動(dòng)脈狹窄，使血壓降至正常范圍。

腎實(shí)質(zhì)性高血壓為原發(fā)或繼發(fā)性腎臟實(shí)質(zhì)病變，如急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征、多囊腎、糖尿病腎病及慢性腎盂腎炎等，均可引起高血壓。其血壓升高常為難治性，是青少年高血壓急癥的主要原因。對(duì)此須積極治療原發(fā)疾病，必要時(shí)可使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥物進(jìn)行降壓。

腎上腺疾病導(dǎo)致的高血壓

腎上腺是重要內(nèi)分泌器官，其分泌的醛固酮和皮質(zhì)醇激素等，都是影響血壓的重要內(nèi)分泌物質(zhì)。

原發(fā)性醛固酮增多癥是最常見的導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的腎上腺疾病。其特點(diǎn)是多飲、多尿、血壓升高、四肢發(fā)軟?；颊哐夯?yàn)常伴有高血鈉、低血鉀現(xiàn)象。通過檢測(cè)血漿醛固酮與腎素水平，可以篩查原發(fā)性醛固酮增多癥；通過鹽水注射或卡托普利試驗(yàn)，可以確定醛固酮過多分泌是原發(fā)性還是繼發(fā)性；通過腎上腺CT檢查及雙側(cè)腎上腺靜脈取血，可區(qū)分病變是單側(cè)還是雙側(cè)，以及是否需要外科手術(shù)治療。診斷明確又不宜進(jìn)行手術(shù)治療者，應(yīng)選擇醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯）進(jìn)行藥物治療，以控制血壓，糾正低鉀血癥。

腎上腺皮質(zhì)醇增多癥又稱庫(kù)欣綜合征，主要表現(xiàn)為“滿月臉”“水牛背”，以及痤瘡、皮膚紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等；女性患者還會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)胡須、多毛、肚皮發(fā)胖等癥狀。其病理原因主要包括腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌，垂體腫瘤引起的皮質(zhì)增生，以及非垂體腫瘤或異源性促腎上腺皮質(zhì)激素分泌腫瘤引起的皮質(zhì)增生。通常根據(jù)致病原因，選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行外科治療。

嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤通常起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，大部分位于腎上腺（80%～90%），少數(shù)發(fā)生在腎上腺外（約10%）。嗜鉻細(xì)胞瘤持續(xù)或間斷釋放大量?jī)翰璺影?，可?dǎo)致持續(xù)性或陣發(fā)性的血壓升高。治療首選外科手術(shù)切除腫瘤，手術(shù)前首選α受體阻滯劑控制血壓。

繼發(fā)性高血壓的其他病因

大動(dòng)脈疾病常見的引起血壓增高的血管病變有主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎和動(dòng)脈粥樣硬化等。主動(dòng)脈縮窄病人的上肢血壓明顯升高，而下肢血壓較低，甚至測(cè)不到血壓。大動(dòng)脈炎多發(fā)于年輕女性，兩上肢血壓明顯不同，一側(cè)多異常升高，另一側(cè)低甚至測(cè)不出。大動(dòng)脈炎累及腎動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化也可引起兩上肢血壓明顯不同。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；蚩诒菤饬髁棵黠@降低，是頑固性高血壓的重要原因之一。臨床上多表現(xiàn)為“隱匿性高血壓”（如夜間高血壓及清晨高血壓）、白天嗜睡等。除應(yīng)用降壓藥物外，還應(yīng)采用持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機(jī)治療，改善睡眠過程中的通氣狀況，緩解嗜睡癥狀，控制血壓。

藥物性高血壓許多藥物也可導(dǎo)致血壓升高，或使高血壓難以控制，包括非甾體抗炎藥物（各種類型的解熱及鎮(zhèn)痛藥物）、免疫抑制劑（如環(huán)孢素）、促紅細(xì)胞生成素、抗焦慮及抑郁藥物、避孕藥物，以及甘草等多種中草藥。

另外，妊高癥、甲亢、真性紅細(xì)胞增多癥，以及某些單基因遺傳性疾病，如糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥、Liddle綜合征、Gordon綜合征、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤等，也可導(dǎo)致高血壓的癥狀。