跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定治療Lisfranc損傷的臨床研究

胡文林　朱建祥　唐慧斌　夏增兵

[摘要] 目的 總結(jié)切開復(fù)位跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定治療Lisfranc損傷的臨床經(jīng)驗(yàn)。 方法 自2012年4月～2016年4月期間，我院共收治24例Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的患者，男14例，女10例，平均年齡42.6歲，損傷按Myerson分型：A型 5例；B型 11例；C型 8例。所有患者待足部軟組織條件改善后，擇期行切開復(fù)位跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后定期放射學(xué)檢查隨訪，采用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）足評分進(jìn)行治療效果評價，并記錄相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)果 24例患者術(shù)后平均隨訪22個月（6～36個月），隨訪期間未見傷口感染、皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥，1例患者術(shù)后8個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂，但無不適主訴，予以取出內(nèi)固定。1例患者術(shù)后13個月繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)明顯疼痛伴行走困難，保守治療無效，予行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)。X線片示術(shù)后平均12周（10～16周）骨性愈合。根據(jù)AOFAS足評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。結(jié)果顯示：好（>80分）11例，較好（60～80分）9例，差（<60分）4例。 結(jié)論用切開復(fù)位跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，可避免貫穿跖跗關(guān)節(jié)固定，減少關(guān)節(jié)軟骨繼發(fā)損傷，可以取得良好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 足損傷；骨折固定術(shù)；鎖定鋼板；跖跗關(guān)節(jié)

[中圖分類號] R683.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）18-0069-04

Clinical study on cross-joint plate internal fixation in the treatment of lisfranc injury

HU Wenlin ZHU Jianxiang TANG Huibin XIA Zengbing

Department of Orthopedics， Huzhou First Peoples Hospital of Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To summarize the clinical experience of open reduction and cross-joint plate internal fixation in the treatment of lisfranc injury. Methods a total of 24 patients with lisfranc joint injury from April 2012 to April 2016 were admitted to our hospital. There were 14 males and 10 females with an average age of 42.6 years. Injury was classified by Myerson classification： 5 cases of type A； 11 cases of type B； 8 cases of type C. All patients were given selective surgery of open reduction and cross-joint plate internal fixation after the improvement of the condition of foot soft tissues. Postoperative radiological follow-up was carried out regularly. The evaluation of the therapeutic effect was performed using the foot scores of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）， and related complications were recorded. Results 24 patients were followed up for an average of 22 months （6 to 36 months） after the surgery. No wound infection， skin necrosis and other soft tissue complications were observed during follow-up period. The re-examination in 1 case 8 months after the surgery found that the plate was broken， but there was no discomfort， and the broken plate was taken out for internal fixation. Secondary traumatic arthritis in 1 case 13 months after the surgery was detected， accompanied with significant pain and walking difficulty. Conservative treatment is invalid， and metatarsal tarsal joint fusion was given. X-ray showed bone healing after an average of 12 weeks（10 to 16 weeks）. The foot score was calculated according to the AOFAS. The results showed： good（> 80 points） in 11 cases， fair （60-80 points） in 9 cases， and poor（<60 points） in 4 cases. Conclusion Open reduction and cross-joint plate internal fixation in the treatment of lisfranc injury can avoid the fixation of cross-metatarsal tarsal joint and reduce the secondary injury of articular cartilage， which can achieve favorable clinical effect.

[Key words] Foot injury； Fracture fixation； Locking plate； Lisfranc

Lisfranc關(guān)節(jié)包括跖骨與骰骨及楔骨所組成的關(guān)節(jié)，即跖跗關(guān)節(jié)。其內(nèi)在穩(wěn)定性的關(guān)鍵在于其獨(dú)特的骨性結(jié)構(gòu)，即第二跖骨與內(nèi)外側(cè)楔骨間形成的凹陷。中跖附關(guān)節(jié)韌帶提供了Lisfranc關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，決定了它是一個相對穩(wěn)定的關(guān)節(jié)復(fù)合體。其在步行時完成重力由中足向前足傳導(dǎo)，并在步態(tài)各期中支持體重。因此一旦該部位受到損傷結(jié)構(gòu)破壞而不處理，會導(dǎo)致慢性疼痛和嚴(yán)重的功能障礙。但Lisfranc損傷的發(fā)生率較低，約占所有骨折的0.2%，同時約有20%的病例被漏診，而產(chǎn)生遠(yuǎn)期的不穩(wěn)定[1，2]。但近年來隨著高能量損傷的增多，Lisfranc關(guān)節(jié)損傷也呈逐年上升的趨勢，從2012年4月～2016年4月間我科采用切開復(fù)位跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定治療24例Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月～2016年4月在我院手術(shù)治療的24例閉合性Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者，其中男14例，女10例。年齡18～57歲，平均42.6歲。致傷原因：高空墜落傷8例，交通傷7例，擠壓傷6例，運(yùn)動傷3例。所有患者均行足部正斜位、側(cè)位的三維CT檢查。損傷按Myerson分型[3]：A型5例；B型11例，其中B1型3例，B2型8例；C型8例，其中C1型5例，C2型3例。臨床表現(xiàn)為中足的腫脹、畸形、疼痛及活動受限。所有患者入院后均采用抬高患肢、冰敷及消腫處理，待軟組織條件改善后采用切開復(fù)位跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定術(shù)。所有患者均在4～14 d（平均6 d）內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

在腰麻或全身麻醉下，患者仰臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，驅(qū)血后上止血帶。在足背踇長伸肌腱外側(cè)第1、2跖骨基底間縱切口，逐層分離皮膚、皮下組織及深筋膜，注意保護(hù)足背血管、腓深神經(jīng)，顯露第1、2跖楔關(guān)節(jié)及內(nèi)、中楔骨間隙，清除嵌塞的軟組織和碎裂的小骨片，以利復(fù)位。復(fù)位時按“由近及遠(yuǎn)（足舟骨、內(nèi)側(cè)楔骨、第1跖骨基底）、由內(nèi)向外（內(nèi)側(cè)柱到外側(cè)柱）”的順序逐一在直視下復(fù)位跖骨基底部骨折和跖楔關(guān)節(jié)，復(fù)位后用復(fù)位鉗或克氏針臨時固定。對于內(nèi)側(cè)柱處理，取微型“T”或“L”型鎖定鋼板跨跖楔關(guān)節(jié)固定，放置于內(nèi)側(cè)柱背內(nèi)側(cè)或背側(cè)，使鋼板轉(zhuǎn)角部分位于內(nèi)側(cè)楔骨，以利于內(nèi)側(cè)楔骨可使用2枚或以上螺釘固定。如存在第2跖楔關(guān)節(jié)脫位，直視下進(jìn)行復(fù)位，在內(nèi)側(cè)楔骨的內(nèi)側(cè)和第2跖骨基底采用點(diǎn)式復(fù)位鉗加壓復(fù)位并維持，透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后，經(jīng)鋼板或鋼板外單獨(dú)用螺釘固定。對于中間柱處理，對于第2、3跖骨基底嚴(yán)重粉碎的患者，螺釘內(nèi)固定無法獲得足夠的穩(wěn)定性，且導(dǎo)針或螺釘?shù)姆磸?fù)置入會造成關(guān)節(jié)軟骨的再損傷，影響手術(shù)療效。故對于中間柱損傷，在解剖復(fù)位后仍采用微型直型或“T”型鎖定鋼板跨跖楔關(guān)節(jié)固定。對于外側(cè)柱處理，外側(cè)柱一般在內(nèi)側(cè)柱、中間柱復(fù)位后自行復(fù)位，閉合行外側(cè)柱克氏針彈性固定即可。如果閉合復(fù)位不成功，可在第4、5跖骨基底背側(cè)另做短縱行切口行切開復(fù)位內(nèi)固定，但須注意切口長度與皮瓣寬度之比小于2。完成固定之后，術(shù)中使用C臂X線機(jī)透視，以明確骨折和脫位已完全糾正，同時評估內(nèi)固定的位置及深度。切口沖洗并常規(guī)留置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口，患肢加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患足加壓包扎，抬高患肢，局部冰敷、靜脈使用消腫藥物以減輕腫脹。常規(guī)使用抗生素1～3 d。術(shù)后48 h第一次更換敷料，拔除引流管，并開始足趾的主動功能鍛煉。術(shù)后保護(hù)性石膏固定4周，避免負(fù)重3個月，拆除石膏后盡早開始功能鍛煉，術(shù)后6～8周拔除外側(cè)柱克氏針，一般于術(shù)后1年取出鋼板。定期門診隨訪，復(fù)查X線片，評估復(fù)位和固定效果，末次隨訪時根據(jù)美國矯形外科足踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）中足評分對患足恢復(fù)情況進(jìn)行評估，并記錄有無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

24例患者均獲隨訪，隨訪時間為6～36個月，平均22個月。X線片示術(shù)后平均12周（10～16周）達(dá)到骨性愈合。隨訪期內(nèi)未見切口感染、皮膚壞死、第1與2趾蹼間麻木發(fā)生，1例跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷年輕患者于術(shù)后8個月攝X線片發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)柱鋼板斷裂，但無不適主訴，予以取出內(nèi)固定。1例患者術(shù)后13個月發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，保守治療無效，予行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)。根據(jù)患者是否有疼痛、活動行走步態(tài)、足踝穩(wěn)定性，以及足踝力線是否伴有畸形，術(shù)后功能評價采用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）足評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。結(jié)果顯示：好（>80分）11例，較好（60～80分）9例，差（<60分）4例。

3 討論

3.1 Lisfranc關(guān)節(jié)的解剖與診斷

Lisfranc關(guān)節(jié)由5塊跖骨的基底、3塊楔骨及1塊骰骨組成，其復(fù)雜的韌帶及關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)維持中足的穩(wěn)定性[4]。功能上分為3個柱[5]：內(nèi)側(cè)柱、中間柱和外側(cè)柱，這對于指導(dǎo)治療有重要意義。跖跗關(guān)節(jié)的3個柱活動度不同，因此損傷后手術(shù)固定的方法也不同。內(nèi)側(cè)柱和中間柱活動度輕微，需要做堅(jiān)強(qiáng)固定，而外側(cè)柱活動度較大，彈性固定以利于早期活動。由于跖跗關(guān)節(jié)損傷常累及舟楔關(guān)節(jié)和楔骨間關(guān)節(jié)，可造成以上兩關(guān)節(jié)的骨折或脫位，甚至合并舟狀骨和骰骨骨折，故臨床診治時應(yīng)強(qiáng)調(diào)“跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體”這一概念[6]，將相應(yīng)的楔骨間關(guān)節(jié)和舟楔關(guān)節(jié)乃至整個中足作為一個整體進(jìn)行復(fù)位固定。

由于Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖關(guān)系、脫位后自發(fā)復(fù)位、醫(yī)師認(rèn)識上的欠缺及疏忽是導(dǎo)致漏診誤診的關(guān)鍵。任何存在中足的腫脹與疼痛的外傷患者及存在跖骨骨折者都要懷疑存在Lisfranc損傷可能[7]，足的正位、側(cè)位、斜位X線片對診斷是必不可少。但普通X線片陽性表現(xiàn)可能是很細(xì)微的，如跖跗關(guān)節(jié)的不對稱，第1、2跖骨間隙增寬、第2跖骨基底部小撕脫骨折等。負(fù)重位或應(yīng)力位X線片可能發(fā)現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)輕度移位，但患者疼痛明顯，需麻醉下進(jìn)行。有學(xué)者提出[8]利用患足自重應(yīng)力攝片能發(fā)現(xiàn)第一跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，從而幫助Lisfranc損傷的診斷。CT診斷在跖跗關(guān)節(jié)損傷中具有重要作用，易發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，MRI不僅能顯示骨折，還能顯示Lisfranc韌帶損傷。有時健側(cè)對照X線攝片及CT檢查對準(zhǔn)確診斷非常有幫助。

3.2 治療方法的選擇

對于Lisfranc損傷，治療的根本目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的無痛、穩(wěn)定及正常的足弓[9，10]。解剖復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定是治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。早期我們對此認(rèn)識不足，部分三柱損傷患者采取閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，術(shù)后患者出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?，足部明顯疼痛，下地行走困難，經(jīng)保守治療無效后再次行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)。后期通過不斷學(xué)習(xí)和交流，以及在臨床工作中經(jīng)驗(yàn)的積累，對Lisfranc損傷有了新的認(rèn)識，術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)第1、2跖骨間隙常存在軟組織或碎骨塊嵌頓，閉合復(fù)位困難，切開復(fù)位能在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)，修復(fù)受損的組織，可獲得更佳的效果。對于患者治療方法的選擇，術(shù)前需對X線片及CT片進(jìn)行仔細(xì)評估，根據(jù)損傷類型和嚴(yán)重程度制定個體化治療方案。其中骨折-脫位型或骨折移位明顯的Lisfranc損傷均需行切復(fù)內(nèi)固定治療。目前有學(xué)者提出可一期即進(jìn)行關(guān)節(jié)融合[12，13]，認(rèn)為對于陳舊性損傷或既往存在骨關(guān)節(jié)炎或合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)粉碎性骨折者，遠(yuǎn)期存在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性較大，應(yīng)該考慮行受累關(guān)節(jié)融合術(shù)。Ly TV等[14]進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過對比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）和早期關(guān)節(jié)融合術(shù)治療移位的韌帶性Lisfranc損傷，結(jié)果早期融合術(shù)術(shù)后效果明顯好于ORIF組。也有學(xué)者[15]持反對意見，認(rèn)為即使嚴(yán)重開放性損傷也不需要早期融合，因?yàn)榇嬖谳^高的跖跗關(guān)節(jié)的自發(fā)融合發(fā)生率。我們認(rèn)為Lisfranc關(guān)節(jié)涉及的關(guān)節(jié)數(shù)目較多，如一期進(jìn)行關(guān)節(jié)融合，尤其是對于年輕患者而言，可能會造成鄰近關(guān)節(jié)提早退變和發(fā)生關(guān)節(jié)炎，因此，我們認(rèn)為Lisfranc關(guān)節(jié)損傷首選治療方法仍為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，而融合術(shù)可作為切開復(fù)位內(nèi)固定失敗后的二期挽救性手術(shù)。

3.3 內(nèi)固定材料的選擇

對于開放性Lisfranc損傷，大多數(shù)學(xué)者主張使用克氏針，因?yàn)榭耸厢樋梢员苊饧又剀浗M織損傷，降低對關(guān)節(jié)軟骨的破壞，同時在患者回訪時可以輕松拔除[16]。對于閉合性Lisfranc損傷，解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定已逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。以往認(rèn)為使用螺釘經(jīng)跖跗關(guān)節(jié)固定為Lisfranc損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著理論的更新及實(shí)驗(yàn)研究[17]的深入，使用螺釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)固定理念目前存在爭議[18]，有學(xué)者對關(guān)節(jié)軟骨破壞的遠(yuǎn)期后果表示擔(dān)心[19，20]。而使用跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定，既能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的要求，又避免了關(guān)節(jié)軟骨損傷。我們選用微型鋼板做跨關(guān)節(jié)固定具有如下優(yōu)勢：①鋼板固定的技術(shù)相對簡單，可在直視下進(jìn)行固定；②跨關(guān)節(jié)鋼板固定粉碎骨折，有利于恢復(fù)柱的長度；③避免了關(guān)節(jié)軟骨再損傷；④背內(nèi)側(cè)跨關(guān)節(jié)鋼板固定，既有利于Lisfranc螺釘經(jīng)鋼板固定，又利于糾正背側(cè)脫位，以利于復(fù)位；⑤如果斷裂，與經(jīng)關(guān)節(jié)固定螺釘相比，取出更容易。本組患者術(shù)后隨訪平均12周即已獲骨性愈合，說明采用跨關(guān)節(jié)鋼板固定可以獲得堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定效果。堅(jiān)強(qiáng)固定有利于早期功能鍛煉和更好的康復(fù)，本組患者最終隨訪治療效果良好，優(yōu)良率達(dá)83.3%。但采用鋼板固定的成本肯定高于單純螺釘固定，因此價格較高是其臨床應(yīng)用的一個缺點(diǎn)。

盡管本組病例數(shù)相對較少，但可以得出一個初步結(jié)論：切開復(fù)位跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定是治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的有效方法，手術(shù)治療臨床效果好，術(shù)前應(yīng)緊密結(jié)合受傷機(jī)制、臨床體征、X線片和CT掃描結(jié)果進(jìn)行綜合分析，制定個體化治療方案。

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（收稿日期：2017-03-01）