頦下高頻超聲波檢查對(duì)兒童口咽期吞咽障礙評(píng)估的價(jià)值*

熊華春,黃姣姣,肖 寧,王 軍#,朱登納,高志萍,趙云霞

1)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系 鄭州 450052

頦下高頻超聲波檢查對(duì)兒童口咽期吞咽障礙評(píng)估的價(jià)值*

熊華春1),黃姣姣1),肖 寧2),王 軍1)#,朱登納1),高志萍1),趙云霞1)

1)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系 鄭州 450052

#通信作者，女，1963年7月生，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：小兒神經(jīng)損傷與康復(fù)，E-mail:wj3028@163.com

吞咽障礙；兒童；頦下高頻超聲波檢查

目的：探討頦下高頻超聲波(SUS)檢查在兒童口咽期吞咽障礙評(píng)估中的價(jià)值。方法：選取20名口咽期吞咽障礙的兒童(8名依賴管飼進(jìn)食，12名常規(guī)經(jīng)口進(jìn)食)和25名吞咽功能正常兒童，應(yīng)用SUS測(cè)量吞咽5 mL水時(shí)舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度。以經(jīng)口攝食功能量表(FOIS)評(píng)估結(jié)果為參照，繪制ROC，評(píng)估舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度對(duì)管飼依賴性吞咽障礙的診斷效能。結(jié)果：口咽期吞咽障礙的兒童舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度均大于正常兒童(P<0.05)。以舌肌厚度變化值診斷管飼依賴性吞咽障礙的ROC的AUC(95%CI)為0.853(0.689～1.000)，診斷界值為0.95 cm時(shí)靈敏度和特異度分別為73.0%和87.5%，約登指數(shù)為0.605。以舌骨位移幅度診斷管飼依賴性吞咽障礙的ROC的AUC(95%CI)為0.829(0.609～1.000)，診斷界值為1.35 cm時(shí)靈敏度和特異度分別為86.5%和75.0%，約登指數(shù)為0.615。結(jié)論：SUS檢查能夠輔助評(píng)估口咽期吞咽障礙兒童的吞咽功能。

口咽期吞咽障礙是兒童吞咽障礙的一種常見類型。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉病、口咽部器質(zhì)性病變等均可造成吞咽障礙[1]。吞咽障礙的客觀評(píng)估有助于確定患者是否依靠管飼，明確區(qū)分口腔期和咽期吞咽障礙有助于其他有效康復(fù)措施的選用。目前臨床常用的吞咽障礙評(píng)估方法有洼田飲水試驗(yàn)、視頻吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)和光纖內(nèi)鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)等，但是這些評(píng)估方法缺乏足夠的診斷準(zhǔn)確度和靈敏度[2]，并且在兒童吞咽障礙的評(píng)估上有一定的局限性。VFSS被認(rèn)為是診斷口咽期吞咽障礙最適宜的方法[3]，但是多數(shù)患兒家屬對(duì)輻射暴露和侵入性檢查方式較為抵觸，尤其是在檢查過(guò)程中使用鋇劑代替真正的食物進(jìn)行吞咽，吞咽時(shí)有不適感，兒童不易配合。超聲檢查對(duì)受試者無(wú)輻射損傷，可以重復(fù)操作并可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估吞咽運(yùn)動(dòng)[4]。作者采用頦下高頻超聲波(submental ultrasonography，SUS)檢查技術(shù)對(duì)兒童口咽期吞咽障礙進(jìn)行評(píng)估，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 招募2015年1月至2016年6月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科門診就診及住院的口咽期吞咽障礙患兒20名和吞咽功能正常兒童25名作為研究對(duì)象?？谘势谕萄收系K根據(jù)吞咽障礙調(diào)查量表(dysphagia disorder survey, DDS)和口運(yùn)動(dòng)評(píng)估確定[5-6]，其嚴(yán)重程度由兩位言語(yǔ)吞咽治療師應(yīng)用經(jīng)口攝食功能量表(the functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)進(jìn)行評(píng)估[7-8]。根據(jù)病情分為3組。A組：FOIS分級(jí)為 1～3級(jí)的兒童8例，需依賴管飼；男3例，女5例，年齡(8.5±3.4)歲。B組：FOIS分級(jí)為4～7級(jí)的兒童12名，可經(jīng)口進(jìn)食；男8例，女4例，年齡(9.0±3.3)歲。C組(對(duì)照組)：吞咽功能正常的健康兒童25名；男15例，女10例，年齡(9.2±2.9)歲。A、B組患兒均存在口咽期吞咽障礙，意識(shí)清醒，能充分配合評(píng)估。研究經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。3組年齡、性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 超聲檢查 應(yīng)用美國(guó)GE公司Logiq-P5 高頻超聲檢查儀檢查，其頻率為5～12 MHz，圖像記錄幀速率為22.5幀/s。進(jìn)行評(píng)估時(shí)，受試者取舒適的直立坐位，頭靠在椅背上或由家長(zhǎng)輔助。高頻超聲探頭放置于頦下區(qū)正中矢狀面，并最低限度地接觸頦下區(qū)。每次操作時(shí)讓受試者吞下5 mL水，要求受試者在吞咽時(shí)保持頭部穩(wěn)定，記錄其吞咽時(shí)舌肌厚度和舌骨移動(dòng)幅度。對(duì)記錄圖像進(jìn)行單幀分析，確定舌肌厚度和舌骨位移的最大變化值。

測(cè)量時(shí)下頜骨和舌骨顯示為兩個(gè)伴聲影的高回聲區(qū)，在此平面上，當(dāng)吞咽發(fā)生時(shí)追蹤圖像，測(cè)量舌肌厚度的最大值和最小值，計(jì)算舌肌厚度變化值。以下頜骨為參照點(diǎn)，在每幀圖像中測(cè)量吞咽之前和吞咽期間舌骨的位移，取最大值，即為舌骨位移幅度。每名受試者每項(xiàng)指標(biāo)均連續(xù)重復(fù)檢查3次，以平均值為最終結(jié)果。

1.3 檢查方法的信度評(píng)估 兩名超聲檢查醫(yī)師均進(jìn)行為期3個(gè)月的培訓(xùn)。兩名檢查者對(duì)C組受試者分別進(jìn)行兩次測(cè)量，記錄舌肌厚度變化值及舌骨位移幅度，計(jì)算兩名評(píng)估者間的ICC和同一評(píng)估者兩次測(cè)量結(jié)果的ICC。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 3組舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度采用中位數(shù)(上、下四分位數(shù))進(jìn)行描述，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)估者間和評(píng)估者內(nèi)的信度分析 對(duì)C組舌肌厚度變化值測(cè)量結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，兩位評(píng)估者內(nèi)的ICC分別為0.758和0.661，評(píng)估者間的ICC為0.685。對(duì)C組舌骨位移幅度的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，兩位評(píng)估者內(nèi)的ICC分別為0.927和0.842，評(píng)估者間的ICC為0.806。

2.2 3組舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度的比較 3組舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度測(cè)定結(jié)果見表1。以舌肌厚度變化值診斷管飼依賴性吞咽障礙(FOIS 1～3)的ROC見圖1，AUC(95%CI)=0.853(0.689～1.000)，最佳診斷界值為0.95 cm，在此診斷界值處，診斷靈敏度和特異度分別為73.0%和87.5%，約登指數(shù)為0.605。以舌骨位移幅度診斷管飼依賴性吞咽障礙的ROC見圖2，AUC(95%CI)=0.829(0.609～1.000)，最佳診斷界值為1.35 cm，在此診斷界值處，診斷靈敏度和特異度分別為86.5%和75.0%，約登指數(shù)為0.615。

表1 3組舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度的比較

*:與A組比較，P<0.017。

圖1 舌肌厚度變化值診斷管飼依賴性吞咽障礙的ROC曲線

3 討論

超聲檢查長(zhǎng)期以來(lái)多被用于評(píng)估成人吞咽功能。既往關(guān)于超聲檢查用于吞咽功能評(píng)估的研究表明，吞咽障礙組舌運(yùn)動(dòng)和(或)喉抬高表現(xiàn)減少[9-11]。Kuhl等[11]和Huang等[12]采用超聲檢查測(cè)量舌骨-喉近似值,把結(jié)果用作評(píng)估喉抬高的參數(shù),發(fā)現(xiàn)腦卒中后吞咽障礙患者的舌骨-喉近似值明顯低于非吞咽障礙患者。有學(xué)者[13]應(yīng)用健康人超聲檢查結(jié)果確定了在吞咽過(guò)程中舌的發(fā)動(dòng)頻率和舌骨的運(yùn)動(dòng)。超聲評(píng)價(jià)吞咽過(guò)程中舌的運(yùn)動(dòng)有其優(yōu)越性，但與VFSS相比，目前仍沒(méi)有公認(rèn)的測(cè)量指標(biāo)[14]。吞咽時(shí)舌肌厚度變化減少可能表示舌體的可動(dòng)性受損，使吞咽食物時(shí)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而增加管飼的可能性；舌骨位移是喉抬高的一個(gè)主要因素，這是吞咽必不可少的氣道保護(hù)，舌骨位移較低表明存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，因此，可將舌肌厚度變化值及舌骨位移幅度作為判斷管飼依賴的一個(gè)輔助評(píng)估指標(biāo)。存在吞咽障礙的兒童是否可以免于鼻飼和有規(guī)律地經(jīng)口攝食是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題，吞咽是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，必須考慮到經(jīng)口進(jìn)食的安全性和有效性等多方面因素。因此，該研究應(yīng)用SUS對(duì)兒童的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，探討舌肌厚度變化值和舌骨移位幅度診斷吞咽障礙程度的價(jià)值。

該研究結(jié)果表明，應(yīng)用SUS直接觀察食物在口腔期運(yùn)送過(guò)程中的舌肌厚度變化值和咽期舌骨位移幅度，可以幫助評(píng)估吞咽功能。嚴(yán)重的管飼依賴性吞咽障礙患兒舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度都明顯減小，大部分管飼依賴性患兒的舌骨位移小于1.35 cm，舌肌厚度變化值不足0.95 cm。超聲檢查無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)、便捷，可以在床邊使用；使用真實(shí)食物，是生理性評(píng)估吞咽功能的方法；其他口腔內(nèi)的異常，如口腔內(nèi)畸形、舌推進(jìn)受損及反復(fù)吞咽等都可以使用SUS來(lái)觀察。所以，SUS可以作為一種快速篩查和頻繁隨訪檢查吞咽障礙的工具。

雖然SUS對(duì)患者吞咽障礙的診斷價(jià)值很高，但是也存在一些局限。超聲檢查要求被檢查者具有較高的配合度，以保證準(zhǔn)確的定位和穩(wěn)定的傳感器放置。兒童的配合程度有限，6歲以下的兒童應(yīng)用受限。不能耐受任何經(jīng)口飲水的嚴(yán)重吞咽障礙患者、存在認(rèn)知障礙的患者或有不隨意運(yùn)動(dòng)的患者也不適合該檢查。另外，該研究樣本量較小，吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的影響因素很多，僅應(yīng)用舌肌厚度變化值及舌骨位移幅度兩個(gè)指標(biāo)有一定局限性，后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本量，尋求更多適用于兒童的指標(biāo)進(jìn)行研究。

[1]竇祖林.中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)(2013年版)[J].中國(guó)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013,35(12):916

[2]MARTINO R,PRON G,DIAMANT N.Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke: insufficient evidence for guidelines[J].Dysphagia,2000,15(1):19

[3]LOGEMANN JA.Role of the modified Barium swallow in management of patients with dysphagia[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1997,116(3):335

[4]GALéN S,JOST-BRINKMANN PG.B-mode and M-mode ultrasonography of tongue movements during swallowing[J].J Orofac Orthop,2010,71(2):125

[5]侯梅,姜艷平,楊會(huì)娟.腦癱患兒吞咽障礙和口運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)及其臨床評(píng)定[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2011,33(12):902

[6]ORTEGA Ade O,CIAMPONI AL,MENDES FM,et al.Assessment scale of the oral motor performance of children and adolescents with neurological damages[J].J Oral Rehabil,2009,36(9):653

[7]HSIAU MY,CHANG YC,CHEN WS,et al.Application of ultrasonography in assessing oropharyngeal dysphagia in stroke patients[J].Ultrasound Med Biol,2012,38(9):1522

[8]CRARY MA,MANN GD,GROHER ME.Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients[J].Arch Phys Med Rehabil,2005,86(8):1516

[9]SONIES BC,WANG C,SAPPER DJ.Evaluation of normal and abnormal hyoid bone movement during swallowing by use of ultrasound duplex-Doppler imaging[J].Ultrasound Med Biol,1996,22(9):1169

[10]YANG WT,LOVEDAY EJ,METREWELI C,et al.Ultrasound assessment of swallowing in malnourished disabled children[J].Br J Radiol,1997,70(838):992

[11]KUHL V,EICKE BM,DIETERICH M,et al.Sonographic analysis of laryngeal elevation during swallowing[J].J Neurol,2003,250(3):333

[12]HUANG YL,HSIEH SF,CHANG YC,et al.Ultrasonographic evaluation of hyoid-larynx approximation in dysphagic stroke patients[J].Ultrasound Med Biol,2009,35(7):1103

[13]SHAWKER TH,SONIES B,HALL TE,et al.Ultrasound analysis of tongue, hyoid, and larynx activity during swallowing[J].Invest Radiol,1985,19(2):82

[14]李昶田,李俊來(lái).超聲評(píng)估吞咽運(yùn)動(dòng)的應(yīng)用現(xiàn)狀[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版,2015,12(7):507

(2016-10-08收稿 責(zé)任編輯王 曼)

Value of submental ultrasonography for assessing oropharyngeal swallowing disorder in children

XIONGHuachun1),HUANGJiaojiao1),XIAONing2),WANGJun1),ZHUDengna1),GAOZhiping1),ZHAOYunxia1)

1)DepartmentofChildrenRehabilitation,theThirdAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052 2)DepartmentofClinicalMedicine,MedicalSchool,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

dysphagia;children;submental ultrasonography

Aim: To explore the value of submental ultrasonography(SUS) examination in the assessment of oropharyngeal swallowing disorder in children. Methods: A total of 20 children with oropharyngeal swallowing disorder(8 cases of nasal feeding, 12 cases of conventional oral feeding) and 25 normal children accepted SUS examination, the change of the thickness of the tongue muscle and the hyoid bone displacement range when swallowing 5 mL water were measured. According to the results of the dysphagia severity assessed by the functional oral intake scale(FOIS), the diagnostic efficacy of the change of tongue muscle thickness and the hyoid bone displacement range for tube-feeding-dependent dysphagia were assessed using ROC.Results: The change of tongue muscle thickness and the hyoid bone displacement range of the children with oropharyngeal swallowing disorder were higher than those of the normal children(P<0.05).AUC(95%CI) of the change of tongue muscle thickness of ROC was 0.853(0.689-1.000),and the sensitivity, specificity and Youden index were 73.0%,87.5% and 0.605 when the cut-off point was 0.95 cm.AUC(95%CI) of the hyoid bone displacement range of ROC was 0.829(0.609-1.000),and the sensitivity, specificity and Youden index were 86.5%,75.0% and 0.615 when the cut-off point was 1.35 cm.Conclusion: SUS examination can assist to assess the swallowing function of children with oropharyngeal swallowing disorder.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.04.029

*河南省科技廳科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目 142102310334

R493