肥厚性心肌病合并高血壓的降壓治療

馮潔+李曉燁

摘 要 目的：探討肥厚性心肌病合并高血壓的降壓治療。方法：收集98名住院接受治療的肥厚性心肌病合并高血壓患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別記錄患者初次就診和最近隨訪的癥狀、左室流出道阻力、血壓、心率以及治療藥物并進(jìn)行比較。結(jié)果：98例患者中梗阻性為62例，非梗阻性36例，平均隨訪的時(shí)間為（6.1±4.7）個(gè)月。擴(kuò)張周圍血管類藥物ACEI/ARB應(yīng)用的比例下降明顯（54.1% vs 24.5%，P<0.001）以及二氫吡啶類鈣離子拮抗劑的比例下降（21.4% vs 8.1%，P=0.009）；而b受體阻滯劑應(yīng)用的比例增加明顯（64.3% vs 79.6%，P=0.017）。左室流出道阻力下降，心衰癥狀改善，血壓分別由最初次就診時(shí)的127/79 mmHg下降至123/72 mmHg。心率由最初次就診時(shí)的71次/min下降至66次/min（P=0.032）。結(jié)論：對(duì)于肥厚性心肌病合并高血壓患者藥物治療時(shí)應(yīng)避免使用擴(kuò)血管藥物。

關(guān)鍵詞 肥厚性心肌病 高血壓 藥物治療

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2017）13-0033-04

Antihypertensive therapy in hypertrophic cardiomyopathy combined with hypertension

FENG Jie*， LI Xiaoye**

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the antihypertensive therapy for hypertrophic cardiomyopathy combined with hypertension. Methods： The clinical data from 98 in-patients with hypertrophic cardiomyopathy combined with hypertension were collected and retrospectively analyzed. Symptom control， left ventricular outflow tract gradients， hypertension control， heart rate and medicine were recorded in the first and last visit. Results： Ninety-eight patients （62 obstructed and 36 non-obstructed） met the eligibility criteria for the study were included in the analysis with the mean follow-up duration of （6.1±4.7） months. There was a significant decrease in the ratio of medication of the vasodilators and dihydropyridine calcium antagonist （54.1% vs 24.5%，P<0.001 and 21.4% vs 8.1%， P=0.009， respectively）， while a significant increase in the ratio of b-receptor blockers （64.3% vs 79.6%， P=0.017）. Left ventricular outflow tract resistance was decreased and the symptom of heart failure was improved. The blood pressure and the heart rate were decreased from 127/79 mmHg and 71 beats/min at initial evaluation to 123/72 mmHg and 66 beats/min at last evaluation， respectively. Conclusion： The vasodilators should be avoided in the treatment of patients with hypertrophic cardiomyopathy combined with hypertension.

KEY WORDS hypertrophic cardiomyopathy； hypertension； medication

高血壓病損傷靶器官，引起多種心、腦血管疾病和腎臟疾病，是心腦血管疾病的最主要的危險(xiǎn)因素之一，目前高血壓相關(guān)肥厚性心肌病的比例逐年提高[1]。肥厚性心肌病的病理學(xué)特征主要包括心肌細(xì)胞間質(zhì)纖維化、血管壁增厚[2]。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為輕度胸悶、心悸、呼吸困難等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死。其中當(dāng)室間隔高度肥厚時(shí)，在心肌細(xì)胞收縮過程中會(huì)引起左心室流出道梗阻，稱為肥厚型梗阻性心肌病[3]。目前對(duì)于肥厚性心肌病的藥物治療主要包括b受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，其治療主要目的為控制心率，使心室充盈及舒張末期容量最大化，降低心肌收縮性，改善心肌順應(yīng)性以及控制心律失常。而血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitors， ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（angiotension receptor blocker， ARB）、硝酸酯類、利尿劑以及洋地黃類藥物使左心室充盈壓和后負(fù)荷降低或者增加心肌收縮力，從而使跨左心室流出道壓差增加，加重梗阻[4]。2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)的肥厚性心肌病指南[5]未指出肥厚性心肌病合并高血壓的治療藥物推薦，本研究通過分析肥厚性心肌病合并高血壓的藥物治療方案及主要合并癥或并發(fā)癥，以期為臨床的合理用藥提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年9月至2014年9月期間住院接受治療的肥厚性心肌病合并高血壓患者。所有的入選患者均符合2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（European Society Cadiology， ESC）肥厚型心肌病診療指南[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心電圖為左心室或雙室肥厚及ST-T改變，深而倒置的T波、有異常Q波；二維超聲心動(dòng)圖檢查或者心臟磁共振存在一個(gè)或者多個(gè)左室心肌節(jié)段的室壁厚度大于15 mm。其中梗阻性肥厚型心肌病定義為靜息或者生理激發(fā)狀態(tài)下多普勒超聲測(cè)量的最大左室流出道壓力階差≥30 mmHg，室間隔厚度/左室壁厚度>1.3，二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)陽性，存在明顯的左室流出道狹窄。根據(jù)梗阻部位不同，將其分為二尖瓣水平梗阻、左心室梗阻、心尖部梗阻以及右室流出道梗阻。同時(shí)需排除其他原因所導(dǎo)致心肌肥厚，如運(yùn)動(dòng)員生理性心臟肥厚、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病、淀粉樣病變等。高血壓的診斷符合至少以下1項(xiàng)：①明確診斷為高血壓并且接受擴(kuò)血管藥物治療（例如二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB、b受體阻滯劑以及噻嗪類利尿劑）；②血壓持續(xù)升高，其中收縮壓>140 mmHg或者舒張壓>90 mmHg。

1.2 研究方法

通過住院信息管理系統(tǒng)收集符合條件患者的病歷，記錄患者的性別、年齡、肥厚性心肌病診斷時(shí)間、心源性猝死家族史、并發(fā)癥（糖尿病、冠心病、支架植入術(shù)、房顫、心臟搭橋術(shù)、換瓣術(shù)以及心衰）、臨床癥狀、紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association， NYHA）心衰分級(jí)、患者的用藥種類、心率以及血壓等資料，治療情況及住院轉(zhuǎn)歸并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析二維超聲心動(dòng)圖結(jié)果：是否存在二尖瓣或者主動(dòng)脈返流、室間隔厚度、左室后壁厚度、左心室流出道壓力階差、二尖瓣收縮期前向移動(dòng)距離，并根據(jù)左室流出道阻力將患者分為梗阻型與非梗阻型，標(biāo)準(zhǔn)為靜息壓差和/或激發(fā)狀態(tài)壓差>30 mmHg，對(duì)兩組數(shù)據(jù)之間的差異進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

對(duì)于肥厚型心肌病患者，起始的藥物治療為b阻滯劑或者非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（劑量可升高至最大耐受劑量），以改善患者癥狀，b阻滯劑是首選治療藥物；對(duì)于合并存在高血壓的患者，在心率嚴(yán)密監(jiān)控下可聯(lián)合給予非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米或者地爾硫？）。對(duì)于部分靜息時(shí)或刺激時(shí)左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction， LVOTO）≥50 mmHg、竇性心律且藥物治療無效的患者，若合并有室間隔酒精消融或室間隔切除術(shù)禁忌證或術(shù)后發(fā)生心傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)較高，考慮房室順序起搏或行植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療，以降低左室流出道壓力，并促進(jìn)b受體阻滯劑和/或維拉帕米藥物治療的療效。

記錄所有患者初次就診時(shí)通過二維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的左室壁厚度、收縮期前向位移和左室流出道阻力。比較首次就診時(shí)的收縮壓以及舒張壓和最近一次的差異，應(yīng)用NYHA分級(jí)評(píng)估患者的癥狀以及藥物治療方案的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基本情況

入選患者共98例，其中男性為65例，女性為33例，平均年齡為（60.5±13.3）歲，平均隨訪的時(shí)間為（6.1±4.7）月。其中大部分患者都有呼吸困難的癥狀（59.2%），合并存在心衰11例（11.2%），房顫38例（38.7%），二尖瓣返流79例（80.6%），主動(dòng)脈返流為33例（33.7%）；行換瓣手術(shù)為9例（9.2%），植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator， ICD）12例（12.2%），行酒精消融術(shù)10例（10.2%），行室間隔減容術(shù)2例（2.0%）。依據(jù)靜息壓差和/或激發(fā)狀態(tài)壓差是否>30 mmHg，將患者分為梗阻型與非梗阻型，其中62例為梗阻型肥厚性心肌病，平均左室流出道阻力為53 mmHg；36例為非梗阻性肥厚性心肌病，平均左室流出道阻力為18 mmHg，比較兩組患者基本信息的差異（表1）。

2.2 初次就診和最近隨訪治療藥物與臨床資料的變化

所有納入研究的患者在入院后經(jīng)過治療方案的調(diào)整后，擴(kuò)張周圍血管類藥物ACEI/ARB應(yīng)用的比例下降明顯（54.1% vs 24.5%，P<0.001）以及二氫吡啶類鈣離子拮抗劑的比例下降（21.4% vs 8.1%， P=0.009）；而b受體阻滯劑應(yīng)用的比例增加明顯（64.3% vs 79.6%， P=0.017），其中較首次就診后增加b受體阻滯劑劑量為44.9%。除了接受藥物治療調(diào)整以外，11名梗阻性肥厚性心肌病患者接受了介入手術(shù)治療改善癥狀，其中7名接受了植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，3名接受了酒精消融術(shù)以及1人接受了室間隔消融術(shù)治療。

經(jīng)過藥物治療方案調(diào)整以及介入治療后，隨訪患者心超顯示靜息時(shí)左室流出道阻力由最初次就診時(shí)的42 mmHg下降至35 mmHg，患者NYHA心衰評(píng)分由2.7下降至2.4。雖然停用周圍血管藥物（ACEI、ARB以及二氫吡啶類鈣離子拮抗劑），但是收縮壓/舒張壓分別由最初次就診時(shí)的127/79 mmHg下降至123/72 mmHg，心率由最初次就診時(shí)的71次/min下降至66次/min（P=0.032）（表2）。

3 討論

目前肥厚性心肌病合并高血壓時(shí)，治療藥物的選擇困惑著臨床，尤其對(duì)于正在服用擴(kuò)血管藥物的高血壓患者診斷為肥厚性心肌病時(shí)是否需調(diào)整藥物治療方案。雖然目前擴(kuò)血管藥物是治療高血壓的最有效以及最易耐受的藥物之一，但是這類藥物對(duì)于肥厚性心肌病患者，會(huì)導(dǎo)致左心室充盈壓減少或后負(fù)荷降低，可能會(huì)造成左心室流出道壓差的升高，加重其梗阻，因此臨床上須避免此類不規(guī)范的用藥[6]。

在我們的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)對(duì)于肥厚性心肌病合并高血壓的患者調(diào)整了藥物治療方案，血管擴(kuò)張類藥物應(yīng)用比例明顯下降，而b阻滯劑以及非二氫吡啶類鈣離子拮抗應(yīng)用比例明顯增加，同時(shí)對(duì)于可耐受b阻滯劑治療的患者增加了治療劑量。肥厚性心肌病患者，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物易激發(fā)出心衰，心絞痛以及由于前負(fù)荷降低左室流出道阻力增加暈厥等癥狀[7]。目前對(duì)于肥厚性心肌病合并高血壓b阻滯劑以及非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑是首選治療，其機(jī)制主要是通過減慢心率延長心肌舒張期，增加心室充盈改善舒張功能，治療劑量宜從小劑量開始逐漸滴定至最大耐受劑量[8]。目前對(duì)于肥厚性心肌病患者其心率的控制沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，一般要求降至55～65次/min為宜。對(duì)于藥物治療后仍有暈厥或呼吸困難的患者，行植入ICD、酒精消融術(shù)以及室間隔消融術(shù)介入治療以改善癥狀[9-10]。通過隨訪，我們發(fā)現(xiàn)左室流出道阻力相較于首次診療時(shí)明顯下降，心衰等癥狀有所緩解。雖然停用了擴(kuò)血管藥物，加用b阻滯劑以及非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，但是血壓相較于首次就診控制更好，同時(shí)心室率也有明顯下降。在Argulian等[11]的研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)于肥厚性心肌病患者通過增加b受體阻滯劑不僅能有效控制血壓，同時(shí)也能降低左室流出道阻力。

同時(shí)我們的研究存在一定的缺陷，首先此次研究為單中心的回顧性研究，還需要前瞻性、隨機(jī)雙盲研究進(jìn)一步驗(yàn)證我們的研究結(jié)果。其次我們研究所納入的樣本量只有98例，還需大樣本驗(yàn)證。最后納入研究的肥厚性心肌病合并高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)沒有采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

4 結(jié)語

對(duì)于肥厚性心肌病合并高血壓患者藥物治療時(shí)沒有必要使用二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、ACEI/ARB、噻嗪類，這些藥物可能會(huì)造成左心室流出道壓差的升高，加重其梗阻，臨床上須避免此類不規(guī)范的用藥。在應(yīng)用b阻滯時(shí)，因逐漸滴定至患者最大耐受劑量。

參考文獻(xiàn)

[1] Mancia G， Fagard R， Narkiewicz K， et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension[J]. Blood Press， 2013， 22（4）： 193-278.

[2] Gersh BJ， Maron BJ， Bonow RO， et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery， American Society of Echocardiography， American Society of Nuclear Cardiology， Heart Failure Society of America， Heart Rhythm Society， Society for Cardiovascular Angiography and Interventions， and Society of Thoracic Surgeons[J]. J Am Coll Cardiol， 2011， 58（25）： e212-e260.

[3] Maron MS， Olivotto I， Zenovich AG， et al. Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction[J]. Circulation， 2006， 114（21）： 2232-2239.

[4] Kyriakidis M， Triposkiadis F， Dernellis J， et al. Effects of cardiac versus circulatory angiotensin-converting enzyme inhibition on left ventricular diastolic function and coronary blood flow in hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J]. Circulation， 1998， 97（14）： 1342-1347.

[5] Elliott PM， Anastasakis A， Borger MA， et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy： the task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European Society of Cardiology （ESC）[J]. Eur Heart J， 2014， 35（39）： 2733-2779.

[6] Roberts R， Sigwart U. Current concepts of the pathogenesis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy[J]. Circulation， 2005， 112（2）： 293-296.

[7] 李琳， 魯春燕. 肥厚型梗阻性心肌病的藥物治療[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2006， 14（6）： 504-505.

[8] 陶永康， 李一石， 頊志敏， 等. 肥厚型梗阻性心肌病的不合理用藥分析[J]. 中國循環(huán)雜志， 2007， 22（5）： 355-357.

[9] Sherrid MV. Pathophysiology and treatment of hypertrophic cardiomyopathy[J]. Prog Cardiovasc Dis， 2006， 49（2）： 123-151.

[10] Fifer MA， Vlahakes GJ. Management of symptoms in hypertrophic cardiomyopathy[J]. Circulation， 2008， 117（3）： 429-439.

[11] Argulian E， Messerli FH， Aziz EF， et al. Antihypertensive therapy in hypertrophic cardiomyopathy[J]. Am J Cardiol， 111（7）： 1040-1045.