基于以問題為導(dǎo)向的復(fù)雜病例推理的中西醫(yī)結(jié)合臨床帶教實(shí)踐

潘衛(wèi)東，姜文斐，孫傳河，廖偉龍，高鵬琳

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201203

教學(xué)研究

基于以問題為導(dǎo)向的復(fù)雜病例推理的中西醫(yī)結(jié)合臨床帶教實(shí)踐

潘衛(wèi)東，姜文斐，孫傳河，廖偉龍，高鵬琳

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201203

臨床帶教不應(yīng)是一種固定的、封閉的模式，其教學(xué)指導(dǎo)思想應(yīng)當(dāng)是開放的，通過不斷吸收新的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從而不斷地充實(shí)和發(fā)展?；谝詥栴}為導(dǎo)向的教學(xué)（problem-based learning，PBL）方法，建立復(fù)雜病例推理的臨床帶教模式，并應(yīng)用于中醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)疾病的臨床教學(xué)中，可以改進(jìn)臨床帶教方法，豐富帶教手段，提高教學(xué)質(zhì)量。在帶教過程中，帶教老師針對(duì)神經(jīng)內(nèi)科復(fù)雜疾病和疑難疾病的隱蔽性及推理性，指導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)患者病史和體征中隱藏的蛛絲馬跡以及實(shí)驗(yàn)室檢查的微小異常，這些都可能成為診斷的關(guān)鍵點(diǎn)。通過PBL，不僅推廣了中西醫(yī)結(jié)合診治神經(jīng)內(nèi)科疾病的理念，而且提高了辨病與辨證相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合診治神經(jīng)內(nèi)科疾病的水平。

神經(jīng)內(nèi)科疾??；以問題為導(dǎo)向的教學(xué)；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；推理教學(xué)；臨床帶教

潘衛(wèi)東

E-MAIL

panwd_IMI@163.com

To cite: PAN WD, JIANG WF, SUN CH, et al. Inferential teaching practice based on problem-based learning for complex cases in clinical teaching of integrative neurology. J Neurol and Neurorehabil, 2017, 13(2):104-108.

神經(jīng)內(nèi)科疾病既復(fù)雜也生動(dòng)，許多疾病的發(fā)病機(jī)制至今仍無法明確，并且常缺乏可靠的治療手段，因此神經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期以來被公認(rèn)為是一門疑難雜病最多的學(xué)科[1]。由于大眾媒體對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病的報(bào)道較多（如數(shù)年前為“漸凍人”發(fā)起的“冰桶挑戰(zhàn)”，以及不少名人罹患帕金森病和阿爾茨海默病的報(bào)道等），因此神經(jīng)內(nèi)科疾病的知曉度較高，容易進(jìn)行教學(xué)[2]。然而，在臨床帶教實(shí)踐中，鑒于神經(jīng)內(nèi)科疾病的復(fù)雜性、短期內(nèi)無法明確診斷或即使明確診斷卻缺乏可靠的治療手段等難題，導(dǎo)致中醫(yī)學(xué)專業(yè)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的醫(yī)生在新接觸神經(jīng)內(nèi)科疾病時(shí)往往感到無從下手，因此常常知難而退。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂上教授神經(jīng)內(nèi)科疾病時(shí)，可以按照課本進(jìn)行按部就班的教學(xué)；但是在臨床帶教時(shí)，特別是帶教中西醫(yī)結(jié)合“四證合一”的研究生或基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)生時(shí)，神經(jīng)內(nèi)科住院患者所患疾病往往不完全符合課本上列出的病種，而更可能是數(shù)個(gè)系統(tǒng)疾病的綜合，其病史、癥狀和體征極為復(fù)雜，因此在診治時(shí)常常需要進(jìn)行推理，甚至帶有一定的“冒險(xiǎn)性”。中醫(yī)藥在西醫(yī)治療無法取得可靠療效的情況下，卻往往能夠發(fā)揮一定的治療作用[3]。

與其他學(xué)科相比，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)（problem-based learning，PBL）方法在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科學(xué)課堂上顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。我們?cè)赑BL的基礎(chǔ)上，改進(jìn)了常規(guī)臨床帶教方法，緊緊圍繞神經(jīng)內(nèi)科疾病的復(fù)雜性和多樣性，不放過病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中的任何蛛絲馬跡，因?yàn)檫@些均可能成為疾病診斷的關(guān)鍵?；谏窠?jīng)內(nèi)科疾病曲折的診斷過程，本教研室通過結(jié)合PBL，在每一次帶教時(shí)進(jìn)行合理的推理指導(dǎo)，加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科疾病診療技巧的培訓(xùn)，提高了學(xué)生對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科疾病的興趣。同時(shí)，通過對(duì)學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病結(jié)合思路的訓(xùn)練，取得了良好的臨床帶教效果。以下通過2個(gè)具體的臨床帶教實(shí)例，介紹基于PBL的神經(jīng)內(nèi)科復(fù)雜病例推理的中西醫(yī)結(jié)合臨床帶教方法。

1 基于PBL的臨床帶教實(shí)例

1.1 類似民間描述的“中邪”樣發(fā)病的女性患者1例

2017年4月清明節(jié)過后，1例河南女性患者主訴發(fā)作性意識(shí)障礙1月余，癥狀加重并伴昏迷2 d，就診于本院急診而收住入院?；颊?個(gè)月前因親屬去世，突然出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、行動(dòng)遲緩、表情淡漠、不識(shí)人、不識(shí)物等癥狀，家屬敘述當(dāng)時(shí)患者如同“行尸走肉”一般。發(fā)病時(shí)，無抽搐，無二便失禁；發(fā)病前無外感病史、無接種疫苗史、無腹瀉史，既往無風(fēng)濕免疫疾病史。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受住院血常規(guī)、血生化及頭顱磁共振檢查，未發(fā)現(xiàn)病因；經(jīng)1周左右靜脈輸液治療（具體用藥不詳）后，患者意識(shí)逐漸清晰，遂出院。出院后，患者生活可自理，反應(yīng)略差。約1個(gè)月后的清明節(jié)，患者又突然出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，雙目發(fā)直，無法自己進(jìn)食，不能自解二便，于1 d內(nèi)意識(shí)不清加重，繼而出現(xiàn)昏迷。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，無法查明病因，患者家屬認(rèn)為是“中邪”，遂直接轉(zhuǎn)診至本院急診。

患者至本院時(shí)處于淺昏迷狀態(tài)，瞳孔偏小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，四肢肌張力略高，上下肢腱反射對(duì)稱性增高，踝陣攣未引出，雙側(cè)巴彬斯基征（＋），有疼痛反射，二便失禁；入院時(shí)查血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夥治鲆约靶母文I功能均基本正常，腰椎穿刺檢查顯示腦脊液壓力和生化指標(biāo)均無明顯異常。約1個(gè)月前發(fā)病時(shí)的外院頭顱磁共振影像未見明顯的腦白質(zhì)異常。由此產(chǎn)生疑問，患者間斷發(fā)作的意識(shí)障礙以及錐體束損害體征究竟是由何疾病所引起？在臨床帶教時(shí)，基于PBL理念，要求學(xué)生對(duì)該病例進(jìn)行討論和分析；并詢問學(xué)生，如要明確診斷，還需要收集哪些臨床資料以及需要進(jìn)行哪些專科體檢。近年來，本科室在臨床實(shí)踐中已開展了自身免疫性腦炎、邊緣性腦炎以及感染相關(guān)性疾病的檢查。

正在一籌莫展時(shí)，出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)。在反復(fù)向患者女兒詢問病情時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者女兒亦存在反應(yīng)略遲鈍的現(xiàn)象。在詢問1個(gè)月前是哪位親屬去世時(shí)，患者女兒自訴不知，在應(yīng)答時(shí)也發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)出明顯的認(rèn)知功能障礙。繼而詢問其余家屬，均表示患者女兒既往無認(rèn)知障礙，僅在近期似乎與其母親一樣出現(xiàn)了明顯的反應(yīng)遲鈍。仔細(xì)詢問發(fā)病時(shí)的情況，結(jié)果得知在患者親屬去世當(dāng)晚，患者與其女兒同住于一間使用火爐取暖的房間，其門窗緊閉，次日晨起即發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍。通過結(jié)合病情，考慮患者可能罹患了一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病。于是要求學(xué)生查閱資料，指導(dǎo)進(jìn)一步的檢查。大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為患者及其女兒均應(yīng)復(fù)查頭顱磁共振。頭顱磁共振復(fù)查結(jié)果顯示，患者及其女兒均表現(xiàn)為彌漫的腦白質(zhì)脫髓鞘改變，符合一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的影像學(xué)特征，其中患者的病變較為嚴(yán)重。由此可見，通過追問病史，終于使這例在民間被視為“中邪”的患者獲得了明確診斷。

在明確診斷后，下一步則是中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床帶教環(huán)節(jié)。目前，一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的治療方法一般包括增加腦血流量、抗凝和高壓氧艙治療等；而當(dāng)療效不明確時(shí)，尚缺乏其他有效的治療手段。中醫(yī)臨床實(shí)踐證明，具有醒神開竅功效的安宮牛黃丸對(duì)于大多數(shù)一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病均具有良好的治療效果。從中醫(yī)理論來看，一氧化碳中毒符合熱毒蒙蔽輕竅、熱毒中臟腑的中醫(yī)證型，因此采取辨病與辨證相結(jié)合的治療手段要優(yōu)于單純的西藥辨病治療。此外，基于此病例，進(jìn)一步開展有關(guān)各類繼發(fā)性腦白質(zhì)脫髓鞘疾病中西醫(yī)結(jié)合診斷及治療的臨床教學(xué)，極大地提高了學(xué)生對(duì)中西醫(yī)結(jié)合診治神經(jīng)內(nèi)科疾病的興趣。

1.2 具有“毒品成癮”樣表現(xiàn)的男性患者1例

男性患者，33歲。2年前出現(xiàn)發(fā)作性腹痛，約每月1次，發(fā)作時(shí)腹絞痛難以忍受，使用胃腸解痙藥物和胃腸止痛藥物均無效，肌內(nèi)注射布桂嗪后可止痛約1 h，之后改為鹽酸哌替啶肌內(nèi)注射后可止痛約2 h；每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間為2～3 d，可自行緩解。發(fā)作時(shí)，常伴有低熱、自汗、情緒急躁、易激惹、心動(dòng)過速和血壓升高等；發(fā)作前后數(shù)日，常伴有嚴(yán)重便秘，糞有硬結(jié)，往往需要通過灌腸以解便。曾就診于上海市多家三級(jí)醫(yī)院，接受過20余次腹部X線檢查以及10余次腹部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（computed tomography，CT）平掃及增強(qiáng)掃描檢查，還進(jìn)行過腎穿刺而疑診為脂質(zhì)性腎小球腎炎。該病例亦曾被上海市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)作為疑難病例進(jìn)行討論，但未作出明確診斷，而考慮為“毒品成癮”。近半年來，患者四肢遠(yuǎn)端逐漸出現(xiàn)肌無力、麻木，雙足下垂，行走拖沓，每次腹痛發(fā)作時(shí)四肢無力加重；經(jīng)上海市多家三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮為格林巴利綜合征，給予激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后，肌無力與麻木癥狀略有緩解，但腹痛未得以緩解，且使用激素后腹痛加重，每次仍需要肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶。因腹痛癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，遂至本院就診。

基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)生初次接觸到此患者時(shí)，即被告知是“毒品成癮”者，因此在進(jìn)行病例討論時(shí)，他們提出了許多疑問，最主要的疑問是毒品成癮往往不是間斷性的，并且此患者每月發(fā)作持續(xù)時(shí)間僅為2～3 d，并伴有無法解釋的頑固性腹絞痛。在查閱了大量有關(guān)毒品成癮的文獻(xiàn)后，仍無法找到能夠解釋周期性腹絞痛癥狀的原因。本科醫(yī)生囑基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)生留意患者腹痛發(fā)作時(shí)的尿液顏色，并將尿液放置在紫外光下觀察顏色的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者腹痛發(fā)作時(shí)尿液顏色較深，在紫外光下變成醬油色。再次查閱文獻(xiàn)，認(rèn)為患者可能罹患了急性間歇性血卟啉病，即民間俗稱的“吸血鬼病”。于是，進(jìn)一步對(duì)患者尿液行Watson-Schwartz試驗(yàn)，結(jié)果顯示呈強(qiáng)陽性。血卟啉病是由血紅蛋白生物合成途徑中特異性酶缺乏所致的一種代謝性疾病，大多是因遺傳缺陷造成血紅蛋白合成途徑中相關(guān)酶缺乏而導(dǎo)致卟啉代謝紊亂所引發(fā)的疾病。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、光感性皮膚損害、神經(jīng)精神癥狀以及血壓升高。其中，腹痛是最主要和最突出的癥狀，其發(fā)作性腹絞痛大多較為嚴(yán)重，并且伴有頑固性便秘。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可包括四肢神經(jīng)痛、痛覺減退或麻木、四肢松弛性癱瘓、腱反射減低或消失等。同時(shí)，可伴有低熱、出汗，血壓亦可明顯升高。此外，發(fā)作時(shí)還可出現(xiàn)心動(dòng)過速，緩解時(shí)消失。部分患者有日光性皮炎，光照后出現(xiàn)皮膚紅斑或皰疹，甚至發(fā)生皮膚潰爛。激素和苯妥英鈉等藥物治療可誘發(fā)或加重該病癥狀，因此患者在使用激素后腹痛加重。由于此類患者體內(nèi)缺乏血紅蛋白合成酶，又懼怕陽光，因此民間俗稱為“吸血鬼病”?；颊甙l(fā)病時(shí)的腹絞痛、便秘、自汗、高血壓、心動(dòng)過速以及類似格林巴利綜合征的癥狀均是該病的臨床表現(xiàn)。該患者最終被診斷為急性間歇性血卟啉病。

急性間歇性血卟啉病發(fā)作時(shí)，可使用正鐵血紅素治療以緩解癥狀；但是目前國(guó)內(nèi)尚缺少此類藥物。西醫(yī)治療手段除使用止痛劑外，可采用高濃度葡萄糖溶液持續(xù)靜脈滴注，有時(shí)可緩解疼痛。從中醫(yī)理論來看，基于血紅蛋白生成酶缺乏的病因，以及腹痛、腸痙攣、腸干澀、排便無力等特點(diǎn)，中醫(yī)辨證為氣血虧虛。陰血虧虛、血不養(yǎng)筋，少腹筋脈痙攣，疼痛時(shí)發(fā)，肌肉痿弱無力；陰血不足，腸道津液虧虛，氣虛排便無力，以致大便秘結(jié)無法排出?；谥嗅t(yī)辨證進(jìn)行治療，在緩解期，采用氣血雙補(bǔ)、增水行舟之法，以《景岳全書》所載濟(jì)川煎為主方；在發(fā)作期，以八珍湯加芍藥甘草湯加味。治療2個(gè)療程后，患者腹痛的發(fā)作頻率和程度以及排便次數(shù)和便秘均得到明顯的改善，四肢的痿弱無力癥狀也有一定程度的減輕。

在該病的診治過程中，通過結(jié)合PBL方法，開拓了學(xué)生的視野，使學(xué)生的中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)知識(shí)均得到了鞏固。此外，在隨訪時(shí)，該患者也引起了其他專科醫(yī)生的關(guān)注，引發(fā)了他們對(duì)中西醫(yī)結(jié)合診治神經(jīng)內(nèi)科疾病的興趣。

2 小結(jié)

總之，PBL方法代表著一種開放的、非固定、非封閉式的教學(xué)模式，其指導(dǎo)思想是通過不斷地吸收新的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，充實(shí)和完善教學(xué)方法[4-5]。PBL方法不僅可以在教學(xué)過程中予以實(shí)施，還可以在臨床帶教中與臨床實(shí)踐進(jìn)行有機(jī)結(jié)合（圖1）。

臨床帶教老師的臨床經(jīng)驗(yàn)在教學(xué)中的作用非常關(guān)鍵，帶教老師的臨床水平可以決定教學(xué)的成敗。因此，臨床帶教老師應(yīng)針對(duì)復(fù)雜疾病、疑難疾病的隱蔽性和推理性，采用靈活多變的教學(xué)手段，不斷改進(jìn)臨床帶教方法，豐富教學(xué)手段，從而提高教學(xué)質(zhì)量[6]。鑒于神經(jīng)內(nèi)科（腦病科）許多疾病的復(fù)雜性和疑難性，在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中，可嘗試將PBL方法融入神經(jīng)內(nèi)科特征性疾病的診療教學(xué)中。通過采用基于PBL的復(fù)雜病例的推理教學(xué)方法，可以極大地激發(fā)學(xué)生對(duì)中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科學(xué)的興趣[7-8]。出科考試的結(jié)果也顯示出學(xué)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科常見病、復(fù)雜病、疑難病的認(rèn)識(shí)有了很大的提高，同時(shí)促進(jìn)了中西醫(yī)結(jié)合診治神經(jīng)內(nèi)科疾病理念的推廣，提高了辨病與辨證相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合的診治水平。

圖1 基于以問題為導(dǎo)向的復(fù)雜病例推理方式的臨床帶教方法

[1] 潘衛(wèi)東, 王明哲. 混合病案引導(dǎo)模式在中醫(yī)臨床神經(jīng)內(nèi)科疾病教學(xué)中的運(yùn)用[J]. 上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 29(2):4-7.

[2] 潘衛(wèi)東, 孫 燕, 劉 云. PBL教學(xué)與啟發(fā)引導(dǎo)式教學(xué)相結(jié)合在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科學(xué)中的教學(xué)實(shí)踐[J]. 上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011, 25(2):12-14.

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[5] 孫麗霞, 張伯禮, 康立源. 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)PBL教學(xué)模式的問題設(shè)計(jì)原則[J]. 江蘇教育學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）, 2010,26(2):44-46.

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Inferential teaching practice based on problem-based learning for complex cases in clinical teaching of integrative neurology

PAN Weidong, JIANG Wenfei, SUN Chuanhe, LIAO Weilong, GAO Penglin
Department of Neurology, Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China

Clinical teaching should not be a fixed and closed model. Its teaching guiding ideology should be open and constantly absorbs new teaching experiences with constant enrichment and development. Application of problem-based learning (PBL) with inferential teaching method for complex cases in clinical teaching of traditional Chinese medicine neurology can improve the clinical teaching level, enrich the teaching methods, and increase the teaching quality. In the teaching process, teachers guide the students to pay attention to the elusive and inferential properties of the medical history, clinical signs and the laboratory results of the patients which may be key factors in diagnosis through focusing on the concealment and reasoning of complex and difficult cases in neurology. By the PBL, the concept of integrated medicine for diagnosis and treatment of neurological diseases has been promoted, and thediagnosis and treatment according to the differentiation of the disease and syndrome in integrative neurology has been improved.

PAN Weidong

E-MAIL ADDRESS

panwd_IMI@163.com

Neurological diseases; Problem-based learning; Internal medicine (TCM); Inferential teaching;Clinical teaching

June 7, 2017; accepted for publication June 12, 2017

Copyright ? 2017 by Journal of Neurology and Neurorehabilitation

10.12022/jnnr.2017-0029

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（編號(hào)：81373619）

FUNDING/SUPPORT: General Project of National Natural Science Foundation of China (No. 81373619)

CONFLICT OF INTEREST: The authors have no con fl icts of interest to disclose.

潘衛(wèi)東, 姜文斐, 孫傳河, 等. 基于以問題為導(dǎo)向的復(fù)雜病例推理的中西醫(yī)結(jié)合臨床帶教實(shí)踐[J]. 神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志, 2017,13(2):104-108.