伴癲癇持續(xù)狀態(tài)、運動障礙和低通氣綜合征的自身免疫性腦炎：1例報告及文獻復習

王勤鷹，顧 勤，余 敏，姜嘟嘟，詹 青

1. 上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200137

2. 上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)康復科 上海 200137

病例報告

伴癲癇持續(xù)狀態(tài)、運動障礙和低通氣綜合征的自身免疫性腦炎：1例報告及文獻復習

王勤鷹1,2，顧 勤1,2，余 敏1,2，姜嘟嘟1,2，詹 青1,2

1. 上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200137

2. 上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)康復科 上海 200137

目的：總結(jié)自身免疫性腦炎的臨床特征，以減少臨床誤診。

方法：回顧性分析1例年輕的女性自身免疫性腦炎患者的診療過程及隨訪資料。

結(jié)果：該患者以發(fā)熱起病，病情迅速進展，并伴有癲癇持續(xù)狀態(tài)、運動障礙和低通氣綜合征。診斷為自身免疫性腦炎后，給予免疫治療。病程3個月時，病情逐漸趨于穩(wěn)定，并漸趨好轉(zhuǎn)；病程15個月時進行隨訪，預后較好。

結(jié)論：臨床上對于出現(xiàn)精神障礙、肌張力運動障礙和癲癇的年輕患者，應(yīng)及時進行自身免疫性腦炎的血清抗體檢測和腦脊液檢查，以明確診斷。

腦炎；自身免疫性腦炎；癲癇持續(xù)狀態(tài)；運動障礙

詹 青

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zhanqing@#edu.cn

To cite: WANG QY, GU Q, YU M, et al. Autoimmune encephalitis with status epilepticus, dyskinesia and hypoventilation syndrome: A case report and literature review. J Neurol and Neurorehabil, 2017, 13(2):98-103.

腦炎具有高發(fā)病率與高死亡率的特點[1]。年輕患者如果出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、抽搐、局灶性神經(jīng)體征以及腦脊液細胞增多，則提示為腦炎。高收入國家的腦炎發(fā)病率為每年（5～10）/10萬[2]。近10年來，隨著N-甲基-D-天冬氨酸 （N-methyl-D-aspartate，NMDA）、電壓門控鉀離子通道（voltage-gated potassium channel，VGKC）、α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid，AMPA）、γ-氨 基 丁 酸（gamma amino butyric acid，GABA）和甘氨酸等神經(jīng)元細胞膜抗原受體被發(fā)現(xiàn)，越來越多的患者被診斷為免疫性腦炎[2]。然而，由于免疫性腦炎的癥狀多樣，因此早期識別免疫性腦炎仍面臨挑戰(zhàn)。為此，本文報道1例伴癲癇持續(xù)狀態(tài)、運動障礙和低通氣綜合征的自身免疫性腦炎患者，以期為臨床上能夠更好地識別這類患者提供借鑒。

1 病例報告

患者女性，26歲，未婚，急性起病，表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐，之后迅速出現(xiàn)記憶力下降、失眠、精神癥狀、意識改變、癲癇持續(xù)狀態(tài)、運動障礙、自主神經(jīng)損害等。既往有甲狀腺結(jié)節(jié)史。

2014年7月17日就診于上海市同濟醫(yī)院，診斷為病毒性腦炎。2014年7月21日起在上海市同濟醫(yī)院神經(jīng)重監(jiān)護室接受住院治療，給予抗病毒治療、激素聯(lián)合丙種球蛋白免疫治療、多種抗癲癇藥物聯(lián)合治療以及機械通氣等治療；治療3個月后，病情出現(xiàn)緩慢好轉(zhuǎn)；治療5個月后，患者出院，出院時診斷為免疫性腦炎、癲癇和繼發(fā)性肌張力障礙。此后，患者在上海市同濟醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院進行門診隨訪，接受丙戊酸鈉、苯妥英鈉和氯硝西泮抗癲癇治療。自發(fā)病后15個月時，除不能很好地控制情緒以外，一般情況恢復至病前狀態(tài)?；颊叩脑\療經(jīng)過見表1，頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查結(jié)果見圖1。

圖1 1例伴癲癇持續(xù)狀態(tài)、運動障礙和低通氣綜合征的自身免疫性腦炎患者的頭顱磁共振成像檢查結(jié)果。A1～3：病程第6天的T1、T2和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列圖像，T2序列顯示左側(cè)海馬區(qū)有異常信號；B1～3：病程第16天的T1、T2和FLAIR序列圖像，顯示雙側(cè)海馬區(qū)有異常信號；C1～2：病程第150天的T2和FLAIR序列圖像，未見明顯異常。

2 討論

腦炎的病因有許多。近10年來，隨著多種細胞膜表面抗原受體抗體被發(fā)現(xiàn)，自身免疫性腦炎已不再局限于副腫瘤綜合征，其在青年和兒科患者中也并不罕見[3]。美國加利福尼亞州腦炎中心的一項研究發(fā)現(xiàn)，在≤30歲的腦炎患者中，抗NMDA受體腦炎發(fā)病數(shù)占據(jù)首位，是1型單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒和西尼羅河病毒腦炎發(fā)病數(shù)的4倍[4]。國內(nèi)的一項研究對95例臨床擬診為“腦炎”的患者進行抗NMDA受體檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陽性患者有25例，另有抗GABA受體抗體陽性患者2例[5]。

目前認為，認知障礙、腦炎表現(xiàn)、腦病表現(xiàn)和癡呆是抗細胞膜表面抗原受體腦炎的警示癥狀，其精神癥狀也很常見，包括錯覺、幻覺、抑郁、躁狂和情緒改變等，也可表現(xiàn)為遺忘、迷失方向和執(zhí)行功能障礙[2]?？筕GKC受體腦炎多見于中年以上人群，臨床癥狀包括記憶缺失、定向力障礙、顳葉癲癇發(fā)作、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征所致的低鈉血癥等[6-7]。抗NMDA受體腦炎以女性患者居多，臨床表現(xiàn)包括顯著的前驅(qū)高熱、精神癥狀、癲癇發(fā)作、意識障礙、口手運動障礙和自主神經(jīng)功能障礙等[8]。

抗VGKC受體腦炎常合并癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為全面強直陣攣發(fā)作和典型的顳葉內(nèi)側(cè)復雜部分性發(fā)作，也可表現(xiàn)為簡單部分發(fā)作[9]。近期研究的結(jié)果顯示，在出現(xiàn)其他癥狀和MRI顯示異常之前，抗VGKC受體腦炎患者通常先出現(xiàn)同側(cè)面臂肌張力障礙發(fā)作（faciobrachial dystonic seizure，F(xiàn)BDS），每次發(fā)作時間僅數(shù)秒，每日發(fā)作的中位頻次為30次。FBDS高度提示抗VGKC受體腦炎，77％的VGKC受體腦炎患者首先出現(xiàn)FBDS，而后再出現(xiàn)記憶缺失、定向力障礙、顳葉癲癇和低鈉血癥等典型癥狀。免疫治療可以顯著減少FBDS的發(fā)作頻率，并且可以阻止進一步進展至認知障礙[7,9]?？筃MDA受體腦炎患者中，76％伴有不同發(fā)作類型的癲癇，最常表現(xiàn)為復雜部分性發(fā)作或全面強直陣攣發(fā)作，6％可伴癲癇持續(xù)狀態(tài)[8]?？筃MDA受體腦炎合并癲癇持續(xù)狀態(tài)患者通常對多種抗癲癇藥物治療無反應(yīng)，因此需要給予麻醉藥物治療及氣管插管行機械通氣；而免疫治療大多可使癲癇得到控制[10-12]。一項有關(guān)抗體介導的癲癇持續(xù)狀態(tài)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，13例患者的平均年齡為25歲，其中女性有12例，從出現(xiàn)最初的癥狀至進展為癲癇持續(xù)狀態(tài)的間隔時間為0～11個月；癲癇持續(xù)狀態(tài)的時間為10 d～12年，平均為2個月，且多種傳統(tǒng)或新型的抗癲癇藥物的治療效果均不佳[13]。

在抗VGKC受體腦炎患者中，4％合并肢體肌張力障礙，15％合并自主神經(jīng)異常[9]。運動障礙和自主神經(jīng)異常則是抗NMDA受體腦炎的突出表現(xiàn)。運動障礙包括舞蹈或手足徐動樣運動、共濟失調(diào)步態(tài)、顱神經(jīng)異常、重復的口周面部運動和失語癥。90％的患者可表現(xiàn)出2種以上的運動障礙，60％的患者表現(xiàn)出3種以上的運動障礙，60％的患者合并口周面部運動障礙，包括撅嘴、舌頭突出和磨牙癥；而同期的腦電圖未見癲癇樣放電。自主神經(jīng)異常見于89％的抗NMDA受體腦炎患者，報道最多的癥狀包括心動過速、心動過緩、血壓不穩(wěn)、高熱、肺換氣不足和（或）呼吸暫停，大多數(shù)患者同時表現(xiàn)出3種以上的癥狀[14]。

在輔助檢查方面，腦脊液常規(guī)和生化檢查以及腦電圖檢查通常無特征性的異常發(fā)現(xiàn)[7,14]。出現(xiàn)FBDS時，僅有24％的患者的腦電圖可見癲癇樣放電，亦有患者表現(xiàn)為節(jié)律性4～5 Hz的慢活動?？筃MDA受體腦炎患者的腦電圖通常表現(xiàn)為非特異性慢波[7]。20％的抗NMDA受體腦炎患者的早期腦電圖可見癲癇樣放電，廣泛的慢波可見于80％的患者[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，異常“δ刷（delta brush）”是抗NMDA受體腦炎的特征性表現(xiàn)，主要見于病程較長且病情嚴重的患者[15]。此外，在抗NMDA受體腦炎患者出現(xiàn)運動障礙時，往往難以對異常運動與癲癇發(fā)作進行鑒別，因此建議進行連續(xù)腦電圖監(jiān)測[16]。

抗VGKC受體腦炎MRI T2/液體衰減反轉(zhuǎn)恢復（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列可顯示海馬腫脹，也可表現(xiàn)為尾狀核和殼核的異常信號，病程后期可表現(xiàn)為海馬萎縮[7,17]。僅46％的抗NMDA受體腦炎患者的MRI可出現(xiàn)非特異性的異常[4]，一般表現(xiàn)為T2或FLAIR序列高信號；FLAIR序列時，在海馬、大腦皮質(zhì)、基底節(jié)和丘腦等部位可見高信號[8]。病程后期往往恢復正常而無海馬萎縮表現(xiàn)[17]。

目前，自身免疫性腦炎的免疫治療仍分為一線治療（激素、丙種球蛋白、血漿置換）和二線治療（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺及其他免疫抑制劑）。目前尚無研究對上述免疫治療方案的優(yōu)劣進行過比較，但臨床上通常采用一線治療中的1種方案或聯(lián)合2種方案；如果一線治療無效，則選擇二線治療。除免疫治療以外，手術(shù)也被應(yīng)用于自身免疫性腦炎的治療[18]。

本例患者因條件所限而未能進行針對自身免疫性腦炎的血清和腦脊液檢測。臨床上，考慮這是一位年輕的女性患者，除腦炎常見癥狀以外，其在病程中還伴隨長期的難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)、口面部和肢體運動障礙以及低通氣障礙、血壓升高、心率加快、呼吸頻率加快、出汗、大量的口腔分泌物等明顯的自主神經(jīng)損害癥狀；腦脊液檢查結(jié)果顯示為非特異的白細胞計數(shù)和蛋白水平的輕度增加，病毒檢測為陰性；頭顱MRI檢查顯示T2序列海馬區(qū)有高信號。病程初期給予糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白治療的效果不佳，但在堅持進行激素治療后，于病程3個月時病情逐漸趨于穩(wěn)定并漸趨好轉(zhuǎn)，病程15個月時病情未見反復，預后較好。因此，臨床上診斷為自身免疫性腦炎，抗NMDA受體型腦炎可能。

綜上所述，臨床上對于伴有認知障礙、精神障礙、肌張力運動障礙和癲癇的患者，應(yīng)考慮自身免疫性腦炎的可能；早期診斷后，應(yīng)盡早開始足量的免疫治療；對于重癥患者，即使暫時未能明確診斷，也可以啟動免疫治療；鑒于此類疾病常伴發(fā)腫瘤，應(yīng)同時進行腫瘤篩查。

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Autoimmune encephalitis accompanied with status epilepticus, dyskinesia and hypoventilation syndrome:A case report and literature review

WANG Qinying1,2, GU Qin1,2, YU Min1,2, JIANG Dudu1,2, ZHAN Qing1,2
1. Department of Neurology, Seventh People’s Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200137, China
2. Department of Neurorehabilitation, Seventh People’s Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China

Objective: To summarize the clinical features of autoimmune encephalitis so as to reduce the clinical misdiagnosis.

Methods: The diagnosis and treatment and the follow-up data of a young female patient with autoimmune encephalitis were reviewed retrospectively.

ZHAN Qing

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zhanqing@#edu.cn

Results: The patient had a fever as the initial symtom and the disease progressed rapidly with status epilepsy, motor disorders and hypoventilation syndrome. Immunotherapy was administered when the diagnosis of autoimmune encephalitis was confirmed. At the third month since the onset of the disease, the condition of the patient was gradually improved; at the fifteenth month, the patient achieved good prognosis.

Conclusion: In clinical practice, a young patient with mental disorders, dyskinesia and epilepsy suspected of autoimmune encephalitis should receive detection of serum antibodies associated with autoimmune encephalitis and the cerebrospinal fluid test to make a definite diagnosis.

Encephalitis; Autoimmune encephalitis; Status epilepticus; Motor disorders

May 25, 2017; accepted for publication June 10, 2017

Copyright ? 2017 by Journal of Neurology and Neurorehabilitation

10.12022/jnnr.2017-0021

上海市科學技術(shù)委員會青年基金項目（編號：20164Y0073）；上海中醫(yī)藥大學校級科研項目（編號：2016YG36）；上海中醫(yī)藥大學課程建設(shè)項目（編號：SHUTCMKCJSY2016090）；上海市第七人民醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃（編號：MZY2017-01）

FUNDING/SUPPORT: Youth Fund Project of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality (No. 20164Y0073); Academic Research Project of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine (No. 2016YG36); CourseConstruction Project of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine (No.SHUTCMKCJSY2016090); Talents Training Program of Seventh People’s Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine (No. MZY2017-01)

CONFLICT OF INTEREST: The authors have no con fl icts of interest to disclose.

王勤鷹, 顧 勤, 余 敏, 等. 伴癲癇持續(xù)狀態(tài)、運動障礙和低通氣綜合征的自身免疫性腦炎：1例報告及文獻復習[J]. 神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志, 2017, 13(2):98-103.